越婢汤 --发越水气·兼清里热

越婢汤 (方组、临证参考用量)麻黄18g 石膏25g 生姜9g 甘 草6g 大枣15枚 上五味，以水600ml，先煮麻黄，去上沫，再下余味，煮取 300ml，分三次温服。 注；方后加减者，“恶风者加炮附子一枚”，恶风乃表阳虚， 卫阳不固，加附子意在壮阳以行水而止汗；“风水加术四两”，此 乃里湿太甚，故加白术，使脾气散精，上归于肺，以通调水道， 下输膀胱。与麻黄同伍以祛表湿，使之表里并行，以增强利水消 肿之功． (功效)发越水气，兼清里热。 (主治) 主证：风水初起，一身悉肿，身热恶风，微微汗出，口渴或 不渴，舌苔白腻，脉浮数者。 副证：骨节疼痛。

(临证加减)

1．肿甚身重，为湿邪重，加炒薏苡仁、苍术燥湿。

2。头面先肿，或兼咳喘为肺气郁满，加浮萍、川贝母、杏 仁以加重宣肺行水下气之力。

3．一身悉肿，小便不利，加茯苓、车前子、泽泻利水。

4。烦渴而小便少者，为热闭水道，加白茅根、甘草梢、琥 珀粉、滑石清热利尿。

5．恶寒身楚，为寒邪偏重，酌加苏叶、防风、荆芥、桂枝 等以辛温散寒。

6．咽喉肿痛，为风热上搏，加板蓝根、北豆根、桔梗、连 翘，清热利咽。 ．

7．恶风汗多，为表虚失固，加生黄芪、防风、白术，散精 输肺，固表止汗，使麻黄、石膏得宣通水道之效。甚者加附子， 扶阳固表，且助白术逐水祛湿。

8．治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，历风气，下 焦脚弱，名《千金》越婢汤．

9．取原方剂量工／8，合人桂枝汤原方剂量1／4。治表邪久郁 不解，兼有里热之轻证，症见发热恶寒，热多寒少，l=i渴微烦， 脉浮大有力者，名桂枝二越婢一汤。L信寒论]

10。本方去石膏、生姜、大枣、加杏仁。表散风寒，宣肺平 喘。治疗外感风寒之咳喘，痰白质稀，恶寒，无汗，舌淡红，苔 薄白，脉浮紧，名三拗汤。[和剂局方]

11。渴与不渴之辨：主治云：“风水，恶风，一身悉肿，脉浮 不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”按本条证，若大可疑 者，然张仲景论病，往往有如此者。伤寒脉浮缓，身不疼，用青 龙汤；表有热，里有寒，用白虎汤；无表里证，用大承气汤，若 执守株之见，以为误字，为搀人，为结简，。为衍文，则全书中， 竟无措手处。夫恶风者，郁阳气于表也，不渴者，肌肉中有热， 而里无热也。自汗出者，肉中蒸郁之极乃汗出，犹阳明病多汗之 义．无大热者，亦肉中有大热，而表反不甚热也。此等疑似证， 若以后人之见，而观古人之心，则竟不能窥精微之所在，说者又 谓不渴当作而渴。愚谓此说尤非是，凡论中不渴者，不一而足， 是本当渴而反不渴．是以故渴不渴字面，以警人之匆匆不可看过， 更取上章皮水，其脉亦浮，外证浮肿，按之没指，不恶风，其腹 如鼓，不渴，当发其汗。又太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛， 反不疼，身体反重而酸，．其人不渴，汗出即愈，此为风水等文， 以玩索之，则疑义涣然冰释矣。[椿庭经方辨．日本名著出版社，~977] 12．越婢汤方名探讨：方名释义，古今有四种观点：①“婢” 当是“脾”，传写之误，如章虚谷；②“婢”指“脾”，并非传写 之误，而是因为“脾”与“婢”有类似属性而借用，如成无己； ③越婢之名得于越国之婢，如钱天来；④“婢”为“痹”传写之 误，如南京中医学院张谷才。文中认为，四说皆不通， “婢”乃 “卑”，“越婢”乃“越卑”之意，水湿重浊沉降，卑处多湿而有 “卑湿”之称， “越”乃“散”之意，使水湿散发于上即“越卑” 之意，于此作注，于理可通。[安徽中医学院学报，1987，《4，：49] 工3．越婢汤合五苓散治疗急性荨麻疹合并血管性神经性水 肿：临床见症风团广泛，色红，并同时于其后数天内出现血管性 水肿，眼睑肿如卧蚕，口唇肿大突出，且兼全身水肿，甚或出现 腹水，腹水如鼓，尿量明显减少．或伴发热，微恶风寒。基本方 为麻黄、大枣、茯苓、生白术、桂枝、连翘、猪苓各log，乌 梅、泽泻各15g，生石膏30g，炙甘草6g。每日工剂，分3次水 煎服。[新中医，1994，(7，：51]

(原文) 裹水者，一身面目黄肿。，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利， 此亡津液，故令渴也。。越婢加术汤主之。(方见下)(5) (词语注解] ①里水：据《脉经。卷八》注“一云皮水”．此宜从． ②黄肿：据《脉经。卷八>)注此指洪肿，即肿势很盛。 ⑧“假如小便自利，此亡津液，故令渴也”：应移至“越婢加术汤主之”后理解为宜。 (经义阐释] 本条论述皮水的证治。皮水乃脾虚不运，肺气不宣，通调失职，水气 停留于肌肤之中所致，因水气太盛则“一身面目洪肿，其脉沉”，三焦气化不利，气滞水 阻则小便不利，小便不利又使水无去路，肿势增剧，则曰“故令病水”．首条目皮水其脉 亦浮，此言皮水“其脉沉”，似不一．实乃与水肿的程度有关，首条为“外证胕肿，按之 没指”为病之初，证情不重，故脉浮，此条为一身面目洪肿，且小便不利，为病势重并 有发展，故其脉沉。此条与第三条“寸口脉沉滑者”的机理相同，可以结合起来理解。 本证病机为水气内停，郁而化热，治当发汗利水，清泄里热。根据越婢加术汤的药 物组成有石膏推知本证当有里热，此热是因水湿之气郁久而得，故本证除肿外，当有里 热之象如口渴、便于，舌边尖红等。 “假如小便自利，此亡津液，故令渴也”为插笔、倒装句，主要是突出运用越婢加术 汤的辨证思想。其意为假如小便自利，口渴者，是因津、气两伤而致，此时为虚实夹杂 证，不可单发汗行水，亦就是说越婢加术汤的适应证只能是水气内停、夹有郁热，若出 现津气两伤者不可用之。 (方药评析] 本方药物组成有麻黄、石膏、生姜、甘草、白术、大枣．方中重用麻 黄、石膏，二者相伍宣散发泄水气，兼清郁热；麻黄配生姜发散解表，祛除水气；麻黄 配甘草能宣畅肌表之气，表气通而小便通利，水气得去；白术补脾燥湿，麻黄配之，能 除表里之水气，亦能防麻黄发汗太过之弊。诸药相配，共奏发汗利水，宣泄郁热之功。本 方由越婢汤加术而成，前方主治风水，后者主治风水重证或皮水，即表里水气兼顾。 (文献选录) 程林；里有水则脉沉，小便不利，溢于表则一身面目黄肿，故与越婢 加术汤，散其水。若小便自利，此亡津液而渴，非里水之证，不用越婢汤也。越婢加术 汤当在'故令病水’之下。(《金匮要略直解》) 尤怡：里水，水从里积，与风水不同，故其脉不浮而沉。而盛于内者，必溢于外，故 一身面目黄肿也。水病小便不利，今反自利，则津液消亡，水病已而渴病起矣。越婢加 术是治其水，非治其渴也。以其身面悉肿，故取麻黄之发表，以其肿而且黄，知其湿中 有热，故取石膏之清热，与白术之除湿，不然，则渴而小便利，而故犯不可发汗之戒耶? 或云此治小便利，黄肿未去者之法，越婢散肌表之水，白术止渴生津，亦通。(《金匮要 略心典》) 陈无犀。越婢汤发肌表之邪，以清内蓄之热，加白术运中土，除湿气，利小便，此 分消表里法也。(《金匮方歌括》) 丹波元简：案此条诸家，并以自 '一身面目黄肿’至'故令渴也’，悉属越婢汤证， 殊不知此与肠痈大黄牡丹汤条同为倒装法，程注义独长矣。第据《脉经》黄肿乃洪肿之 讹。又据《外台》引《古今录验》：皮水越婢加术汤主之，及哎脉经》注文：里水亦皮水 之讹，义尤明显。或疑脉沉用麻黄之义，考哎本经》：麻黄为肺家之专药，李氏详辨之。 皮水水气壅遏于皮肤之间，用麻黄而发之，则气行水利，而脉道开，沉乃为浮，此等之 义，身试亲验，然后知经文之不我欺也。(《金匮玉函要略辑义》) (临床应用) (见中风历节病篇) (现代研究) (见中风历节病篇)