五苓散--治脉浮·小便不利

五苓散 (方组、临证参考用量]猪苓0．9g 泽泻1．2g 白术0．9g 茯苓0．9g 桂枝0．6g 原书为散，现多采用汤剂．按原方比例，适当增加量，水煎 二次，分服；散剂每服6—9g，日服2次，空腹以温水或米汤 送服。 (功效}健脾渗湿，化气利水。 (主治卫停饮下焦，脐下动悸，吐涎沫，头目眩痛，短气， 小便不利者；水蓄膀胱，小便不利，烦渴引饮，甚则水人即吐， 或兼表证身有微热者；水肿身重，下肢肿甚，小便不利者；湿盛 泄泻，下利稀水，口中渴，小便短少者。舌苔白腻，脉弦紧。

(临证加减}

1． 自张仲景创制五苓散以来，后世医家以本方为基础，随 证加减而成新方，形成了五苓散类方．其具有代表者，有十七首 之多，它的源流大致如下：五苓散(汉《伤寒论》)，茵陈五苓散 (汉《金匮要略》)，加味五苓散、加减五苓散(宋《济生方》)， 茯苓汤(金《兰室秘藏》)，茯苓琥珀汤、茯苓渗湿汤(元《卫生 宝鉴》)，四苓汤(元《丹溪心法》)，春泽汤(明《证治准绳》)， 加味四苓散(明《寿世保元》)，大橘皮汤(明《景岳全书》)，茴 楝五苓散(清《成方切用》)，柴苓汤(清《杂病源流犀烛》)，加 减五苓散(《经验医库》1932年)，四苓散加木瓜草果厚朴汤、 五苓佛散(《中医治法与方剂》1975年)。[处方纲要．西安：陕西科学 技术出版社，19871

2。本方加味治疗中心性浆液性视网膜脉络病变：以猪苓、 地龙各lOg，茯苓15g，桂枝3g，白术、葛根各12g，泽泻30g 为基本方。初期黄斑区水肿甚者加苍术、生薏苡仁、车前子；水 肿吸收而渗出多者加柴胡、枳壳、陈皮、昆布、海藻；黄斑区具 硬性渗出者加川芎、赤芍、茺蔚子。让海中医药杂志，1992，c12，：20]

(原文) 假令瘦人Q)脐下有悸，吐涎沫而癫眩。，此水也，五苓散主之。(31) 五苓散方： 泽泻一两一分 猪苓三分(去皮) 茯苓三分 白术三分 桂二分(去皮) 上五味，为末，白饮服方寸匕，曰三服，多饮暖水，汗出愈。 (词语注解} ①瘦人：指形体较瘦之人。但对其原由有两种解释：一指素禀形瘦；一 指因病形瘦．均可参。 ②癫眩：癫，《韵会>>：癫同颠。颠，《玉篇．页部》：“颠，顶也；山顶为之颠”。颠眩， 即头目眩晕。 (经义阐释) 此论水饮停聚中、下二焦的证治。瘦人，无论是素体禀形还是因病而 致者。凡出现脐下部位跳动不适，总由水饮在下焦扰动所致，与阴阳气血虚所致的“心 中悸”不同，因为吐清涎白沫一症更是水饮在中，随气逆上涌的明证。水饮停聚中下二 焦，致清阳不能上达清空，浊阴不能从下窍外出，故见头目晕眩。本证总由水饮停聚中 下二焦，扰动泛逆所致。故用五苓散化气利水，以导饮外出。 对本证饮停部位，注家有的强调在中焦，扰及上、下焦，如徐彬：有的偏责下焦，逆 于中、上焦，如喻昌、赵良仁、吴谦等；有的泛指上、中、下焦，如尤怡，唐容川等。三 说各有其理。若根据原文对证候的描述以及从方药测之，则以一、二说合参较为妥当。 本证与苓桂甘枣汤证均可见“脐下悸”，皆与水饮有关，方中都用了桂枝茯苓，但一 属痰饮病，一属奔豚气，兹列表比较如下： 病证　　　　　成困　　　　　　主治　　　　　　　治法　　　　　方药 ┏━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃痰饮病(饮停 ┃水饮停聚中、 ┃脐下悸、吐涎 ┃化气利水导 ┃五苓散(茯苓、猪苓、泽泻、白术 ┃ ┃ ┃下二焦，扰动 ┃ ┃ ┃桂枝)上五味为末，白饮服方寸匕 ┃ ┃中下二焦证) ┃ ┃沫、颠眩 ┃饮外出 ┃ ┃ ┃ ┃泛逆 ┃ ┃ ┃日三服多饮暖水汗出愈 ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃奔豚气病(欲 ┃汗后伤阳，水 ┃脐下悸，伴有 ┃ ┃苓桂甘枣汤(茯苓、桂枝、甘草、大 ┃ ┃ ┃饮因动，冲气 ┃气欲从少腹 ┃通阳降逆培 ┃枣)上四味，以甘澜水一斗，先煮 ┃ ┃作奔豚证) ┃ ┃ ┃土制水 ┃茯苓，减二升，内渚药，煮取三升， ┃ ┃ ┃欲上逆 ┃上冲之势 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃去滓，温服一升，日三服 ┃ ┗━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ (方药评析) 方中茯苓、猪苓、泽泻甘淡渗湿，利水消饮；白术苦温能培土制水；桂 枝辛温通阳化气，以助利水。上药合用，使饮消气化，脾气健运，则诸症自愈。 本方以白饮(即米汤)送服，是为了辅助方药培土制水的作用．本方服后又强调要 “多饮暖水”，实属资助汗源，扶助胃阳的作用，以使阳气振奋，水饮从外从下分消而去， 故曰“汗出愈”。 本方药量与《伤寒论．太阳篇上》所载五苓散不同。对此，丹波元坚谓“按小岛尚 质曰：泽泻一两一分，当作五分，始合古义。此方，<<伤寒论》一以铢两称，却是后人所 致。此说确。又按《外台。黄疸》引<<伤寒论》作泽泻五分，益足以征矣。”而张家礼通 过按汉制(一两为24铢)、晋制(一两为4分)对两方药量分别加以折算，发现其总量 皆为四两。故认为《伤寒论>>五苓散与《金匮要略》五苓散实际相同。此说可供参考。 (文献选录) 赵良仁：人瘦有禀形，有因病瘦者。金、土、水形之人肥，火、木形 之人瘦。今云瘦人者，必非病瘦，乃禀形也。朱丹溪云：肥人多虚，瘦人多热。盖肥人 由气不充于形，故虚多；瘦人由气实，故热多。肥人不耐热者，为热复伤气；瘦人不耐 寒者，为寒复形．各损其不足故也。《巢氏病源>>谓：邪入于阴则癫。瘦人火、木之盛， 为水邪抑郁在阴，不得升发，鼓于脐下作悸；及至郁发，转入于阳，与正气相击，在头 为眩；在经脉为癫，为神昏；肾液上逆为涎沫吐出．故用五苓散主之。茯苓味甘，淡渗， 泄水饮内蓄，故为君；猪苓，味甘平，用为臣；白术，味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则 脾气不治，益脾胜湿，故为佐，泽泻，味咸寒，为阴，泄泻导溺，必以咸为助，故为使； 桂，味辛热，肾恶燥，水蓄不利，则肾气燥，以辛润之，故亦为使。多饮暖水，令汗出 愈者，以辛散水气，外泄得汗而解也。(《金匮玉函经二注》) 尤怡：瘦人不应有水，而脐下悸，则水动于下矣，吐涎沫则水逆于中矣，甚而颠眩， 则水且犯于上矣。形体虽瘦，而病实为水，乃病机之变也。颠眩，即头眩。苓、术、猪、 泽甘淡渗泄，使肠间之水从便出；用桂者，下焦水气非阳不化也。曰多服暖水汗出者，盖 欲使表里分消其水，非挟有表邪而欲两解之谓。(《金匮要略心典》) 高学山：脐下悸，与上文之惊悸，及他处之虚悸，俱不同。殆指脐下之左右，如弹 指跳动之状盖因胸膈之气上虚，而少腹之气将奔迫赴之，故其动机如此，与奔豚同候。癫， 当作巅，巅眩，言巅顶上眩也。盖谓瘦人阳常有余，阴常不足，理也。阳有余，则脐下 不应动悸，巅顶不应上眩矣。阴不足，则津液不应上泛而吐涎沫矣。今其人脐下有悸，则 知其气虚于胸膈，而有以招之上逆者。吐涎沫而巅眩。则知其邪实于肠间，而有以抬之 上浮者。夫上虚而致脐下动悸，其不能运印可知，下实而致涎上泛，且致巅眩，其已经 积饮又可知，故曰此水也。(《高注金匮要略》) 按：赵注分析方义较恰当，尤注论述病机较精炼；高注解释症状较详细。 (临床应用) (1)治泄泻：王氏(1。”用本方加苍术、陈皮、车前治疗工例寒湿因脾，清 浊不分的幼儿泄泻，1剂即见效，3剂痊愈。林氏C1'，，用五苓散治疗婴幼儿腹泻90例，治 疗方法：五苓散：泽泻6g，茯苓lOg，猪苓8g，桂枝5g，白术9g，发热者加葛根lOg， 呕吐者加藿香6g，生姜3g，水煎分多次少量频服。治疗结果：90例除有8例因脱水配补 液外，其余均服药治愈，(服药后体温正常，腹泻停止，呕吐停止，大便镜检无异常)。其 中服药后24小时以内泻止者u例，2天泻止者33例，3天泻止者35例，4天泻止11例， 平均服药2。5天。 (2)治水肿：王氏等报道，曾用五苓散加冬瓜皮治疗l例湿邪内搏，膀胱气人不 利的水肿患者。并介绍岳美中忆及昔年唐山某地水灾。民病浮肿者甚众，岳老用五苓散 治之，多获良效。王氏还用五苓散合平胃散化裁治愈l例湿困脾阳，水溢肌肤的水肿患 者。张氏亦用五苓散治水肿身重，下肢肿甚，小便不利者。 (3)治眩晕(包括美尼尔氏综合征)：王氏用五苓散加味治疗美尼尔氏综合征16 例，并与用西药烟酸、654—2等药物比较，发现用五苓散治疗有症状消失快、无复发、无 副作用等优点。王氏用五苓散治愈l例眩晕患者。王××，女，39岁，社员，1975年 5月就诊。该患者素有气管炎史，近日来，突然头晕眼花，视物旋转，有天旋地转之感， 遂赴市某医院求治，诊为“内耳眩晕”证，服药无效，乃邀余诊治。查患者体质较瘦，闭 目卧床仍觉旋转不已，头重如裹，耳鸣如蝉，呕吐涎沫，时而大吐，脉弦，苔白腻，此 中阳虚衰，气化失常，不能运化精微，致使痰浊中阻之故也。根据《金匮要略．痰饮咳 嗽篇》：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而巅眩，此水也，五苓散主之”之义，投与五苓散 加味：猪苓6g，泽泻9g，白术6g，云苓6g，桂枝5g，半夏15g，陈皮lOg，甘草lOg， 赭石25g，四剂。上方服完后，病势大减，视物已不旋转，能下床料理家务，效不更方， 又进四剂，竟获痊愈．嘱用补中益气汤调理半月，一年后追访，再未复发。 (4)治水疝(即睾丸鞘膜积液)：杨氏治疗1例睾丸鞘膜积液，辨证为水疝，由寒 气凝滞。阳气不伸，水湿不化所致，故用五苓散加海藻、昆布、荔枝核、橘核、黄芪、潞 党参治疗，服二剂而愈。郭氏亦曾介绍，用五苓散治水疝，疗效可靠。骆氏亦有用 五苓散加防己、黄芪、小茴、橘核、甘草治愈l例脾肾阳虚，膀胱气化不利，水液停积 肾囊致水疝的报道。王氏对l例证属脾土受湿，运化失常，肝失疏泄，气不化水，致 使水湿停聚的水疝病，用五苓散加木香、桔梗、川栋子、茴香，服8剂获愈。 (5)治小儿多饮、小儿遗尿、尿崩证，咳则遗尿证：杨氏治疗l例小儿多饮症，症 见渴饮无度，伴食纳不甘，精神疲惫，小便清长，舌淡红、苔白滑，脉沉滑．故予五苓 散原方，5剂显效，lO剂获愈。蒋氏用五苓散加人参(白术15g，茯苓20g，猪苓、泽 泻、桂枝各12g，人参6g)，有表证再加防风6g，生姜3g，治疗咳则遗溺症15例，均获 痊愈。于氏曾治1例小儿遗尿。证属脾虚湿困，气化失司，用五苓散加味(白术12g， 白茯苓12g，猪苓6g，泽泻6g，肉桂3g，益智仁lOg)治疗，2剂即愈。钱氏介绍， 用五苓散治疗1例精神性尿频而获效。侯氏受西医用利尿剂治疗尿崩证的启示，用五 苓散加附子、益智仁，治疗1例尿崩证，服2剂便获显效。又服4剂，小便正常。 (6)治肾炎、肾性高血压、肾功能不全、肾积水：孙氏报道，用五苓散治疗急性 肾炎40例，均收满意效果。本组病例用五苓散后，3—7天内都有明显改善，完全治愈者 占总数的113，临床治愈者为100％，而肾功能改善不明显者占总数的1／2。易氏用五 苓散加茅根临证加味，治疗急性肾炎38例，其中痊愈36例，显效2例。水肿消失时间： l一5天25例，6—10天13例。小便转阴时间：15天以内27例，16—30天者9例，1月 以上2例。方剂组成：白术15g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，桂枝9g，鲜茅根60g。 临证加味：表热者加银花、连翘；表寒者加荆芥、防风；见疮毒加千里光、野菊花；见 肝阳头痛加钩藤、夏枯草；见胃气上逆呕吐者加半夏、黄连；见脾肾两虚，肿甚加车前 仁、益母草；尿蛋白不消加黄芪、党参。余氏曾治疗2例急性肾小球肾炎，l例辨属 风水，表寒夹内热，用五苓散加麻黄、杏仁、苏叶、生石膏、生姜、陈皮等治之，服4剂 后见显效，上方减去生石膏：杏仁、麻黄等，调理半月获愈。另1例辨属阳水实证，用 五苓散合五皮饮加减治疗，服药4剂，小便即通畅，肿消其半；续服6剂获愈。朱氏 曾治1例肾性高血压，辨属风邪袭于太阳，兼挟湿邪内客，膀胱气化失司，用五苓散加 梗通草、生甘草、粉葛根、蓄草、车前草治之，服药3剂后诸症渐平，血压下降；前方 加煨木香、小蓟炭、元红枣，连服5剂，自觉症状消失，血压正常。孙氏以五苓散加 味治疗早期肾功能不全20例，获满意疗效。治疗方法：以中药五苓散为基本方：桂枝15g， 白术、泽泻、猪苓、茯苓各12g。按辨证分型基本方加味治疗，每日l剂，分二次服完。 四个月后复查有关化验指标。并分型辨治加味，脾阳不振(7例)，基本方加附子、厚朴 各10g，干姜6g；水湿浸渍(2例)，基本方加大腹皮、生苡仁、川I椒目各10g，车前子 30g；肾阳衰微(5例)，基本方加仙灵脾、巴戟天各12g，鹿角片10g。脾肾两虚(6 例)，基本方加厚朴、附子、肉桂各10g，法半夏12g。治疗结果：显效6例，有效8例， 无效3例，恶化3例。程氏等用五苓散加味治疗化疗引起的急性肾功能衰竭24例，均 为确诊的恶性肿瘤患者，其中16例以顺铂(PDD)为主的方案治疗，8例用含阿霉素 (ADM)方案治疗。治疗方法：本组病例均治以五苓散加味：白术10g，桂枝10g，茯苓 15g，泽泻10g，猪苓10g。每日1剂，水煎服。气虚者加黄芪15g，党参15g；浮肿加桑 白皮20g，茯苓皮15g；便秘加大黄10g；腰痛加杜仲15g。一般病例服药5—7剂，病情 严重者连续服药数十剂，平均服药11．9剂。治疗结果：获临床缓解21例，显效1例，无 效2例。临床缓解率为87．5％。总有效率继9l．7％。服药7天内肾功能恢复正常14例 (58．3％)。最多服药40余剂肾功能恢复正常。苏芪等用五苓散加牛膝、黄芪、威灵仙 等治疗肾积水多例，皆获佳效。 (7)治泌尿系结石、癃闭、产后尿潴留：李氏用五苓散加味治疗泌尿系结石30例， 治疗方法：药物组成：白术15g，桂枝10g，肉桂3g，泽泻10g，猪苓6g，茯苓15g，白 术lOg，芒硝10g，金钱草30g，地龙15g。随症加减：偏湿热者加黄柏10g，虎杖30g； 阳虚者加人参20g，制附片10g；阴虚者加生地黄15g，山萸肉10g；气滞血瘀者加川牛 膝、川1芎、莪术各lOg；尿血者加地榆炭10g，琥珀粉3g(冲服)。每日1剂，水煎取汁 600ml，分3次温服。结果：痊愈24例，占80％；有效4例占13。3％；无效2例，占6．7％。 总有效率93．3％。刘氏等治疗1例因暑热季节，大量饮冷，损伤阳气，致脾转输不及。 冷饮直趋于下，影响膀胱气化功能的癃闭证，用五苓散加车前子、滑石，1剂获愈。陈氏 介绍。用五苓散加生知母、黄柏、冬葵子、六一散，治愈多例产后尿潴留、皆获痊愈。但 若津液损伤，阴血亏损之人，口干而尿少者，五苓散又当禁用。 (8)治胃脘痛、呕吐：刘氏等治疗l例胃脘痛(慢性胃炎)，辨属脾虚湿盛，阻滞 气机者，故用五苓散加陈皮、半夏、黄连、吴茱萸、干姜，服1剂后，胃脘痛减轻；3剂 药尽，遂愈。伍氏用本方加味治疗诸呕吐，如妊娠呕吐、女性结扎后呕吐、新生儿呕 吐，溺水后呕吐、急性胃肠炎呕吐，皆获佳效。钱氏介绍，用五苓散治疗l例呕吐宿 痰，冯××，女34岁，农民，1984年儿月29日初诊。患者自14岁开始，常于吃饭喝 水后片刻即吐，时缓时急，20年来多方求治未效。1983年在本院放射科作胃肠钡餐透视， 诊断为“慢性胃炎”，余曾用西药多方调治均罔效。思之再三，再察其面色微黄，骨瘦如 柴，舌淡红，苔白厚滑润，脉和缓，忽悟出莫非是“水逆证”，姑投五苓散加味：泽泻20g， 猪苓、焦白术、茯苓、半夏、生姜各10g，桂枝6g，2剂，水煎服。同年12月7日患者 因感冒来诊时说，时疑数味平淡价廉之药，何能治其20年宿疾，仅取一剂试之，拒料药 下未吐，呕吐竟意外而愈。8个月后遇告病未发。 (9)心包积液、脑积水、皮下囊肿、关节腔积液：杨氏报道，用重剂五苓散加味 治疗脑积水3剂、脑脊膜膨出症合并脑积水1例，收到一定效果．骆氏治疗1例心包 积液，辨属饮证，故用五苓散合麻黄附子细辛汤加干姜、椒目、石菖蒲、牛膝、甘草治 疗，服8剂病情缓解明显。后以温阳健脾，益气补肾，通利水道，兼佐补血活血，分化 痰瘀为治，获愈。另治l例脑积水患儿，辨为肾亏脾虚，水液停聚于脑，故以五苓散加 味治之，前后共治疗近3个月，基本恢复正常。尚治1例外伤后继发的皮下囊肿，用五 苓散加黄芪、当归、川芎、赤芍、红花、地龙、厚朴、苍术、藿香、陈皮、甘草治疗，4 剂告愈。王氏以五苓散加味治疗34例关节腔积液，取得满意疗效。其基本方为五苓散 加通经活络的马钱子、穿山甲。并在辨证的前提下根据初、中、后期酌情加味，如初期 适当宣肺利水，加入麻黄、桔梗等；中期加强健脾渗湿，加入薏苡仁、赤小豆等；后期 酌添温肾补脾药，如葫芦巴、锁阳等。二则注重治疗过程中的病情变化，进行辨证用药， 如气血亏虚，选用当归身、阿胶、鹿角胶、黄芪(重至60克)、党参等；肝肾亏损，选 用木瓜(重至30克)、桑寄生、山茱萸等；脾肾阳虚，选用附子、．肉桂。治疗结果：34 例中，治愈26例(76．5％)，好转6例(17。6％)，无效2例(5．9％)；无效2例中，1 例在治疗lo天后发现为化脓性关节炎而转手术治疗；好转6例中，2例在治疗25天后中 断治疗；治愈26例中，1—3年随访者工2例，5年以上追访者7例，均未见复发等其它 情况。 (10)治眼疾：程氏以五苓散合六味地黄汤为基本方，辨证加减治疗中心性视网膜 脉络膜炎25例(29只眼)，收到较好疗效．治疗方法：基本方：五苓散合六味地黄汤加 减：焦白术10~20g，云茯苓15~20g，泽泻lO一15g，猪苓12g，桂心6g，熟地15~30g， 山药15g，丹皮6g，车前子12~20g，细辛5一lOg，丹参12g，羌活6g，木贼6g，谷精 草9g，仁10---~20g。每日一剂，水煎分早晚2次温服。加减法：偏于脾虚者：当重用白 术、茯苓加苍术12g，陈皮6g，清半夏9—12g，草蔻10g，偏于肾虚者，当重用熟地，加 肉桂lOg，仙灵脾15—30g，鹿衔草15—30g，寸芸lOg。兼有肝火上炎者，加用盐黄柏 9g，盐知母9g，夏枯草lOg，柏子仁9g，夜交藤lOg。兼有肺气不利者，木贼加至9g，再 加芥穗9g，防风log，杏仁9g。若黄斑区水肿消退较慢，可重用车前子至30g，木贼12g， 加赤小豆30g。眼前暗影减退，视物尚昏，查眼底水肿已减退，中心凹反光点不清，当酌 减利水之药，加党参15g，黄芪15g，枸杞15g，菟丝子15g，楮实子9g，女贞子9g。治 疗结果：痊愈25只眼，显效2只眼，好转1只眼，无效1只眼，总有效率为96．5％一般 多在服药后一周左右视力开始改善，服药三周左右眼底改善。痊愈的25只眼，平均服药 274剂。 (11)其他：此外，临床尚有用五苓散治疗顽固性头痛、低热、肌衄、咳喘、汗证、 不寐、早期肝硬化并少量腹水、慢性充血性心力衰竭、结核性渗出性胸膜炎、百日咳、肥 胖症等病证的报道，其表现虽不同，但是病机都不离脾虚失运，水饮或湿邪内盛。 (现代研究) 张氏对五苓散与呋喃苯酸胺(又名速尿)的利尿作用进行了动物实 验，经观察发现，呋喃苯胺酸利尿作用快而强，但维持时间短，集中排尿时间仅为20分 钟左右。而五苓散作用缓和，维持时间长，排尿时间为70分钟，平均排尿量大于呋喃苯 胺酸组．但速尿可导致低钾血症和代谢性碱血症，更值得注意的是常可发生的胃肠道出 血和耳毒症。上述的这些不良反应五苓散一概没有，实验后曾剖视家兔胃肠道均无任何 异常变化，显微镜下亦无病理性改变。五苓散的利尿作用确实优于呋喃苯胺酸。尚未发 现五苓散对动物机体的损害。程氏等报道，经实验观察发现，该方对改善动物摄食量、 降低血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、卢，微球蛋白(p，一M)的含量有明显作用，并能减 轻顺铂(PDD)对肾脏Na—L、K+-ATP酶活性的抑制。显微镜下观察到肾脏病理改变较 对照组轻微。 附方 《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸间虚，气满，不能食，消 痰气，令能食。 茯苓 人参 白术各三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四两 上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。 (经义阐释) 此论饮在心胸，吐后的证治。本方虽冠以“《外台》”，但据《外台秘 要．卷八．痰饮食不消及呕逆不食门》载“延年茯苓饮”方后注云：“仲景《伤寒论》 同”。可见，该方实为仲景方。“心胸有停痰宿水”概括了本证的病机是痰饮停聚心胸，此 处“心”字实指胃的部门。停痰宿饮在胸胃，必然妨碍胃气的和降，饮随气逆，故呕吐。然而呕 吐虽可以去饮，却不能使饮邪去尽，呕吐之后又必然会损伤胃气。脾主运，胃主纳，脾胃气虚， 纳运失常，所以脘腹满闷不能食。总之，本证属于痰饮阻滞，脾胃气虚之证。故治宜消痰理气， '益气健脾，用《外台》茯苓饮。俾痰化饮消，脾胃健运，自然病愈能食。 (方药评析) 方中用人参、茯苓、白术益气健脾，橘皮、枳实理气化痰，茯苓配生 姜还能消饮，橘皮协生姜又可和胃降逆。诸药合用消补兼施，不失为一首治疗痰饮病虚 多邪少，脾胃气虚，饮邪未尽的调理方。方后注云“分温三服，如人行八九里进之”，寓 示每次服药间隔时间不宜太长，约摸一小时左右为宜。 (文献选录) 徐彬；此为治痰饮善后最稳当之方。心胸之间，因吐而虚，故加参，设 非大吐，无参，减枳实亦可。俗医谓用陈皮即减参之力，此不唯用陈皮，且加枳实二两， 补泻并行，何其妙也。(《金匮要略论注》) 赵良仁：此由上中二焦气弱，水饮入胃，脾不能转归于肺，肺不能通调水道，以致 停积为痰，为水。吐之则下气因而上逆，积于心胸，是谓虚、气满不能食。当先补益中 气，以人参、白术下逆气，行停水；以茯苓逐积，消气满；以枳实调诸气，开脾胃而宣 扬推布上焦。发散凝滞，赖陈皮、生姜为使也。(《金匮玉函经二注》) 沈明宗：脾虚不与胃行津液，水蓄为饮，贮于胸膈之间，满而上溢，故自吐出水后， 邪去正虚，虚气上逆，满而不能食也。所以参、术大健脾气，使新饮不聚；姜、橘、枳 实以驱胃家未尽之饮，曰消痰气，令能食耳．(《金匮要略编注》) 按：对于本证的病机，徐注着眼于吐后正虚，赵注强调吐前已有上中二焦气弱，沈 注则只言及脾气已虚，三说各有侧重，合参更为全面。 (临床应用) 治脾胃病(胃痛、痰饮、厌食等)：高氏曾治一胃痛患者，豆某，女， 47岁，1988年10月8日初诊。自述胃脘疼痛数载，X线多次检查均报告：慢性胃炎。经 多方求治，疼痛仍时轻时重，反复发作，已对沉疴绝振起之望。屡经其夫苦劝方前来就 诊。刻下：形体消瘦，上腹饱满疼痛，疼痛无一定的规律性，肠鸣漉漉，如振水声，入 夜尤甚，常喜以手按摩腹部。伴食欲减退，倦怠无力，嗳气频频。舌淡苔薄白，脉缓滑。 综观脉证，辨为脾胃阳虚，健运失司，停痰宿水阻于中焦所致。治宜健脾胃，消痰饮，除 胀满。仿茯苓饮加减：枳壳lOg，党参15g，白术、茯苓、半夏各12g，陈皮、旋覆花各 9g，代赭石20g，生姜9g。水煎服，曰一剂。4剂之后，腹胀、嗳气明显减轻。患者乘兴 来诊，面带笑容。守上方又服4剂，诸证悉除。乃遵茯苓饮原方继服数剂病愈。追访半 年，未再复发。又治一痰饮患者，魏某，女，33岁，1991年11月16 Et来诊。患者呕吐 痰沫两月余。前医皆予豁痰止吐类方药，服药期间症状稍有好转，停药后，病复如故，遂 求治于中医。症见：胃脘痞满，时时呕吐清稀痰涎，畏寒肢冷，纳谷欠佳，头晕。舌淡 苔白，脉缓滑。细察病机，方知病属痰饮，证由脾虚痰滞，气机受阻所致。治当补脾祛 痰，理气散饮。方用茯苓饮合小半夏加茯苓汤：枳实6g，党参、白术、茯苓各12g，陈 皮lOg，半夏15g，生姜9g。水煎服，日一剂。4剂。二诊(11月20日)：服药4剂后， 胃痛减，痰沫少，呕吐止。守方继服4剂，药后诸证全部消失而愈。为巩固疗效，续服 4剂。追踪至今未复发。此外，还治一厌食患者，徐某，男，3岁，诊于1990年孟冬。其 母代述：患儿饮食减退lo余日，以巧克力糖、娃哈哈为主食。身体日渐消瘦而来求医。 症见：面黄肌瘦，头发枯黄无泽，厌食恶心、吐出未消化食物及唾沫，脘腹胀满，精神 倦怠无力，唇舌淡红，脉细弱无力。证属脾虚不运，饮阻中焦。治当消痰饮，令能食。方 选茯苓饮加减：枳壳3g，党参、白术、茯苓、鸡内金各6g，炒三仙各9g，山药lOg，陈 皮3g，生姜3g。水煎服，日1剂。连服3剂后，知饥能食。乃宗原方继服3剂，诸证悉 除。后改服启脾丸调理，以资巩固疗效。并嘱患儿节饮食，慎起居，渐趋康复。高氏指 出，以上三者，证虽各异，但病机却相同，均切合茯苓饮“中虚不运聚成痰”之理，故 皆获效。日本学者将本方用于治疗妊娠恶阻之初，体力衰弱，心下部不适，恶心、呕 吐，有胃内停水者较佳。并用治慢性胃炎、胃下垂与胃弛缓见心窝部常常觉停滞胀满感， 吐酸水，或烧心，叩击心窝部可闻及水音，腹部有动悸，尿量减少者，效果甚佳。

(原文) 脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。方见上。(4) (原文] 渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。方见上。(5) (词语注解] ①水逆：此指饮水即吐． (经义阐释) 以上两条指出气不化津的小便不利证治。两条均见于《伤寒论》。第四 条与《伤寒论．太阳病》篇71条的下段原文大体相同；第五条与《伤寒论．太阳病》篇 74条下半段文同。 两条虽均由停水引起，但在证候表现上略有不同。第四条脉浮微热为表邪未尽，膀 胱气化功能失常，故小便不利。膀胱气化失常，津液不能正常输布，故口渴。治宜利小 便发汗，用五苓散表里分消。第五条因膀胱气化失职，津液代谢障碍以致水气内停，津 液失其输布，不能上承，则渴欲饮水，饮后胃气上逆，出现水入则吐的“水逆”证。魏 荔彤说：“名曰水逆，其人必小便不利，而且是本条的主证，条文中不言乃省文法”(《本 义》)。小便不利亦是其必有之证。 两条均由停水所引起，在症状上略有不同。前者是因表邪未解，热不得泄，引起膀 胱气化失职，以致口渴饮水，小便不利。后者是先因膀胱气化失职，水停于胃，津不上 输而渴，饮则拒而不纳，故水入则吐。尽管如此，但病机则一，故皆用五苓散利小便以 泄水，水去渴与呕吐自愈。五苓散方见于《痰饮》篇。方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水， 白术健脾行水，桂枝通阳解表，此亦属表里同治之法。 此两条，《伤寒论》与本章并见。《伤寒论>)是论外感热性病，消渴饮水只是其中的 症状。本章是论杂病中的消渴病，故二者不能等同。 (文献选录] 徐彬：脉浮微热，是表未清也，消渴小便不利，是里有热也，故以桂 枝主表，白术苓泽主里，而多以热水助其外出下达之势，此洽消渴之浅而近也，按此与 上条，同是消渴，上条小便多，知阴虚热结，此条小便不利而微热，即为客邪入内。故 治法迥异，然客邪内入，非真消渴也，合论以示辨耳。(《金匮要略论注>>) 魏荔彤：水气上逆，饮入即吐者，此非消渴之证，与消渴正相反；一水入即渴，一 水入即吐也。此名之曰水逆，其人小便也必不利，亦宜五苓散主之。(《金匮要略方论本 义》) 尤怡：热渴饮水，水入不能已其热，而热亦不能消其水，于是水与热结而热浮水外， 故小便不利，而微热消渴也。五苓散利其与热俱结之水，兼多饮暖水取汗，以去其水外 浮溢之热，热除水去，渴当自止。(《金匮要略心典》) 吴谦等：脉浮，病生于外也。脉浮微热，热在表也。小便不利，水停中也，水停则 不化津液，故消渴也。发表利水，止渴生津之剂，惟五苓散能之。渴欲饮水，水入即吐， 名曰水逆者，是里热微、水邪盛也，故以五苓散利水而止吐也。(《医宗金鉴．订正金匮 要略注》)

(原文) 脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。方见上。(4) (原文] 渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。方见上。(5) (词语注解] ①水逆：此指饮水即吐． (经义阐释) 以上两条指出气不化津的小便不利证治。两条均见于《伤寒论》。第四 条与《伤寒论．太阳病》篇71条的下段原文大体相同；第五条与《伤寒论．太阳病》篇 74条下半段文同。 两条虽均由停水引起，但在证候表现上略有不同。第四条脉浮微热为表邪未尽，膀 胱气化功能失常，故小便不利。膀胱气化失常，津液不能正常输布，故口渴。治宜利小 便发汗，用五苓散表里分消。第五条因膀胱气化失职，津液代谢障碍以致水气内停，津 液失其输布，不能上承，则渴欲饮水，饮后胃气上逆，出现水入则吐的“水逆”证。魏 荔彤说：“名曰水逆，其人必小便不利，而且是本条的主证，条文中不言乃省文法”(《本 义》)。小便不利亦是其必有之证。 两条均由停水所引起，在症状上略有不同。前者是因表邪未解，热不得泄，引起膀 胱气化失职，以致口渴饮水，小便不利。后者是先因膀胱气化失职，水停于胃，津不上 输而渴，饮则拒而不纳，故水入则吐。尽管如此，但病机则一，故皆用五苓散利小便以 泄水，水去渴与呕吐自愈。五苓散方见于《痰饮》篇。方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水， 白术健脾行水，桂枝通阳解表，此亦属表里同治之法。 此两条，《伤寒论》与本章并见。《伤寒论>)是论外感热性病，消渴饮水只是其中的 症状。本章是论杂病中的消渴病，故二者不能等同。 (文献选录] 徐彬：脉浮微热，是表未清也，消渴小便不利，是里有热也，故以桂 枝主表，白术苓泽主里，而多以热水助其外出下达之势，此洽消渴之浅而近也，按此与 上条，同是消渴，上条小便多，知阴虚热结，此条小便不利而微热，即为客邪入内。故 治法迥异，然客邪内入，非真消渴也，合论以示辨耳。(《金匮要略论注>>) 魏荔彤：水气上逆，饮入即吐者，此非消渴之证，与消渴正相反；一水入即渴，一 水入即吐也。此名之曰水逆，其人小便也必不利，亦宜五苓散主之。(《金匮要略方论本 义》) 尤怡：热渴饮水，水入不能已其热，而热亦不能消其水，于是水与热结而热浮水外， 故小便不利，而微热消渴也。五苓散利其与热俱结之水，兼多饮暖水取汗，以去其水外 浮溢之热，热除水去，渴当自止。(《金匮要略心典》) 吴谦等：脉浮，病生于外也。脉浮微热，热在表也。小便不利，水停中也，水停则 不化津液，故消渴也。发表利水，止渴生津之剂，惟五苓散能之。渴欲饮水，水入即吐， 名曰水逆者，是里热微、水邪盛也，故以五苓散利水而止吐也。(《医宗金鉴．订正金匮 要略注》)