厚朴大黄汤--疏导肠胃·荡涤实邪

厚朴大黄汤 (方组、临证参考用量]厚朴24g 大黄18g 枳实12g 上3味，以水500ml，煮取200ml，分2次温服。 (功效工疏导肠胃，荡涤实邪． (主治) 主证：腹满，大便秘结，舌红苔黄，脉弦滑。 副证：腹中满，呼吸不利。

(临证加减) 1．夫酒客咳者，必致吐血，以坐久饮过度所致也。其脉虚 者必冒，其人本有支饮在胸中也，支饮胸满厚朴大黄汤主之。 金方]

2。治胃内停水，及心下部膨满。[皇汉医学]

3．本方治疗痰饮、支饮兼见胸腹满者，常与化痰止咳方药 合用；治疗实热胃脘痛时又可与消导药物同用；治疗渗出性胸膜 炎时，又可与柴胡陷胸汤同用。 现代临证，可用于慢性支气管炎、急性支气管炎、胸膜炎、 肺痈、心包炎等病证而见本方证者。

4．本方去大黄，加白术、半夏曲、陈皮、甘草。治食少便 秘症，名厚朴汤。[素问病机气宜保命集]

5．本方加诃子、木香、黄连、炙甘草。治腹痛泄泻，名厚 朴枳实汤。[素问病机气宜保命集] 6．本方加槟榔、芍药、生姜。治下痢频数，里急后重，苔 黄者，名槟芍顺气汤。[温疫论]

(原文) 支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。(26) 厚朴大黄汤方： 厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚 上三味，以水五升，煮取二升，分温再服 (经义阐释] 此论支饮胸满邪实的证治。支饮是饮聚胸膈，可见胸满，如前十一条 “膈上病痰，满喘咳吐”，前二十四条“膈间支饮，其人喘满”皆然。但前两证是虚实错 杂，本条则属邪实为主。乃由饮壅在胸，气遏化热，饮热交结，不仅肺失肃降，还进而 、 波及胃肠，致胃肠气机不通，成为饮热互结病在上焦，累及中焦的支饮实证。故用厚朴 大黄汤行气除满，荡热涤饮。 对于本条证治，历代注家认识不一。一种认为原文有脱简或错简，如赵以德、尤怡、 吴谦等；一种则随文释义，其中李衫认为是脾胃壅实；朱光被认为是有形实邪结于阳明， 曹颖甫认为是胃中燥热，逼水上逆；高学山认为是膈气虚致胃实，黄树曾认为是饮塞胸 中，阳气凝滞。诸说皆各有所据，但旁参《千金要方。卷十八．大肠腑。痰饮第六》“夫 酒客咳者必致吐血，此坐久饮过度所致也。其脉虚者必冒，其人本有支饮在胸中也。支 饮胸满，厚朴大黄汤主之方。”似以后一种观点更为在理，故可参之。 本方与厚朴三物汤、小承气汤方药组成皆相同，唯药量、主治有别，兹列表比较如 下． 　　　方名（组成）　　　　　　　　适应证（含病因病机）　　　　　　　　　　　　功效 ┏━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┓ ┃厚朴大黄汤(厚朴一尺、大黄 ┃支饮咳喘，短气不得卧，胸满，腹胀满，大 ┃行气除满，荡热涤饮 ┃ ┃六两、枳实四枚) ┃便秘结，苔黄、脉弦滑有力。为饮热交结在 ┃ ┃ ┃ ┃胸，波及于胃，肺失肃降，胃肠气滞 ┃ ┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃厚朴三物汤(厚朴八两、大黄 ┃腹胀满疼痛，大便闭结，苔黄脉滑有力或沉 ┃行气除满，泄热通腑 ┃ ┃四两、枳实五枚) ┃实。为实热内结。气机不畅，气滞重于积滞 ┃ ┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃小承气汤(大黄四两、酒洗厚 ┃下利谵语，腹部胀痛，潮热，舌苔黄厚干燥、 ┃荡热导滞 ┃ ┃朴二两(炙)、枳实大者三枚， ┃脉沉实或滑疾。为燥实内阻。热结旁流 ┃ ┃ ┃炙) ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┛ (方药评析) 本证为饮热交结在胸膈，肺胃气机壅滞，故用厚朴大黄汤主治。方中 厚朴下气除满涤饮为主药，大黄荡热行滞，以开邪去之路为辅药，枳实破结导滞消饮为 佐药。三药合用，使饮热下走，结开气行，则胸满可愈。 (文献选录] 赵良仁：凡仲景方，多一味，减一药，与分两之更重轻，则异其名，异 其治，有如转丸者。若此三味，加芒硝则谓之大承气，治内热腹实满之甚；无芒硝，则 谓之小承气，治内热之微甚。厚朴多，则谓之厚朴三物汤，治热痛而闭。今三味以大黄 多，名厚朴大黄汤，而治是证。上三药皆治实热而用之。此支饮胸满，何亦以是治之?倘 胸满之外，复有热蓄之病，变迁不一，在上在下，通宜利之耶。胸满者下之，然此水饮 也，不有热证，况胸满未为心下实坚，且胸中痞硬，脉浮，气上冲咽喉者，则半表半里 和解之；至有医误下，为心下硬痛，名结胸者，以大陷胸汤下之；不甚痛，犹不可下，以 小陷胸汤利之。今支饮之胸满，遽用治中焦实热之重剂乎?是必有说，始阙之。(《金匮 玉函经二汪》) 张璐(石顽)：此即小承气，以大黄多，遂名厚朴大黄汤。若厚朴多，则必厚朴三物 汤。此支饮胸满者，必缘其人素多湿热，浊饮上逆所治，故用荡涤中焦药治之。(《张氏 医通．诸气门．痰饮饮) 吴谦：支饮胸满之胸字当是腹字，若是胸字，无用承气汤之理，是传写之讹。支饮 胸满，邪在肺也，宜用木防己汤、葶苈大枣汤；支饮腹满，邪在胃也，故用厚朴大黄汤， 即小承气汤也。(《医宗金鉴．订正仲景全书。金匮要略注》) 黄树曾：饮为阴邪，胸为阳位，支饮胸满，是饮塞胸中，为阴邪距阳位。阳气因而 凝滞不行，故用厚朴行气消饮为君，又此证与大结胸证均系饮邪聚而致满，地道不通，故 亦如大陷胸汤用大黄六两，直决地道，俾饮邪得顺流而下出。惟此证非心下至腹硬满而 痛，故不用甘遂芒硝。(《金匮要略释义》) 按：赵注论方证比较颇全面，张注对病因的认识较符合临床实际，吴注之见虽切合 病机，但依据似嫌不足，黄注分析病机、方证均较透彻。 (临床应用] 原文谓本方主治“支饮胸满者”，根据其病机，本方的适应证除支饮咳 喘倚息，短气不得卧，胸满外，还应见腹胀满、大便秘结、苔黄、脉弦滑有力等脉症。有 报道，，临床常用本方治疗实热脘痛、慢性支气管炎、急性支气管炎、胸膜炎、肺痈、心 包炎等病证，符合本方证病机者。 (1)治咳喘：王氏治韩××，女，60岁，患咳喘已20年，每年冬季加重。于lO 天前开始因家务劳累汗出着冷，咳喘加重，终日咯吐稀痰多量。近2—3天来，痰量增强， 胸满憋加重，并兼见腹胀，大便三日未排，不能进食，难以平卧。检查患者面部似有浮 肿，但按之并无压痕，呈咳喘面容，舌苔薄黄，脉象弦滑有力。两肺布干罗音，两肺底 有少许湿罗音。肝脾未触及，下肢无可陷性浮肿。诊为“慢性支气管炎并感染”，证属痰 饮腹实，遂处以厚朴大黄汤合苓甘五味姜辛夏仁汤：厚朴18g，大黄10g，枳实10g，茯 苓14g，甘草6g，五味子10g，干姜6g，细辛5g，半夏12g，杏仁]0g。服l剂后，大便 得通，腹胀胸闷、及咳喘症状明显减轻。服4剂后，胸憋腹胀消失。咳喘已减大半，且 可平卧，舌苔转为薄白，脉象仍滑，遂改用二陈汤加减治其痰。李氏介绍用本方治疗 痰饮、支饮兼见胸腹满者，常与化痰止咳方药合用；治疗实热脘痛可与消导药物同用；治 疗渗出性胸膜炎，又可与柴胡陷胸汤同用。张氏还介绍，本方对宿食久滞，化热生痰， 痰热迫肺的小儿咳喘病有效。 (2)治实积腹痛：陈氏治黄某，男，25岁。1988年3月25 El初诊。自诉：日前 曾与朋友暴食后，发生腹胀痛，拒按，烦躁，发热，H渴喜饮，纳差，大便3天未行。刻 诊：体温38。3℃，腹部按之硬满，痛甚，脉弦紧，苔黄腻，证属阳明腑实积滞证。治 宜通腑泄热，消食导滞。方拟厚朴大黄汤：厚朴17g，枳实8g，大黄10g(后下)。服 l剂而肠鸣，2剂而泻下秽物甚多，便即通。诸症减轻，后予四君子汤调理脾胃而 痊愈。 (现代研究] 李氏通过对厚朴三物汤、厚朴大黄汤、小承气汤三方和组方的单味 药物的钙、镁、铜、锌、铁、锰的含量测定，探讨了金属元素的变化与三方药理作用的 关系。李氏提出，三方的通便、消胀、止痛的功能与元素钙、镁有关。因为钙、镁在三 方的散剂、汤剂中均是富极的，富极的量也很接近。三方的“行气除满”还与锌元素有 关。实验发现，三方所含锌量也是富集的，并且三方“行气”作用的大小与它所含锌量 的多少正比，以厚朴三物汤含量最高，其次是小承气汤。最低是厚朴大黄汤。故李氏推 测，三方是通过锌一锌酶一二氧化碳来降低肠内二氧化碳的浓度，减轻或排除肠膨胀和肠刺 激，而达到“行气除满”的作用。李氏还认为，厚朴大黄的“开胸泄饮”与镁、钙浓度 的比值有关。从厚朴大黄汤的测试结果可看到，镁浓度高于钙浓度，其它两方则相反。故 李氏提出。是否可以认为厚朴大黄汤是通过高镁低钙而达到开胸泄饮的。