|
撰稿：12级八年制中山班 小静静 编辑：桉叶糖 不用量七点血糖！不用量七点血糖！不用量七点血糖！ （主要根据老师查房、病例讨论、小讲课等整理，如有错误，欢迎指正！） 【糖尿病】 在内分泌科接触的第一位糖尿病患者是个帅小伙儿，1型糖尿病3年。不久前听闻他被交大医学院录取~祝福。当时看他的精氨酸试验检查结果（就是下面这张表），0,2,4,6min的C肽都是<0.01，提示胰岛功能衰竭。1型糖尿病患者血糖波动大，适合装胰岛素泵，一般5年以后评估并发症。不过小哥哥打死也不装胰岛素泵。起病时hba1c可以鉴别是否暴发型1型糖尿病。暴发性1型dm（归类于特发性1型dm）的诊断：①1w内出现症状→发生酮症；②血糖>16，HbA1c<> 精氨酸试验
糖尿病的并发症评估（也是问诊和实验室检查的重点） 急性：糖尿病酮症，乳酸中毒，高血糖高渗状态 慢性： ①大血管：脑→头颅CT/MRI，心→ECG/Holter/心超，周围大血管→间歇性跛行+静息痛/足背动脉搏动/下肢动脉和颈动脉彩超 ②微血管：肾→小便泡沫/尿Alb/Cr+24h尿微量白蛋白/肾同位素扫描+GFR，眼→眼底照相（视网膜病变：出血，渗出，微血管瘤） ③周围神经：肌电图/神经传导速度 ④皮肤 血糖控制范围 监测标准
药物（重点！） ①磺脲类：促泌剂，餐前半小时服用。（亚莫利）格列美脲2mg qd ②非磺脲类促泌剂格列奈类：餐前1-15min服用。（诺和龙）瑞格列奈1mg tid ③双胍类：抑制糖异生，增加外周利用葡萄糖，餐中或与最后一口饭同服。（美哒灵）盐酸二甲双胍0.5g tid；（格华止）盐酸二甲双胍0.5g bid；（泰白）盐酸二甲双胍0.5g bid ④糖苷酶抑制剂：延缓消化道吸收，与第一口饭同时嚼服。（拜糖平）阿卡波糖50mg tid ⑤噻唑烷二酮类：增敏剂，每天同一时间服药，与是否进餐无关（早餐前服用最好）。（艾汀）盐酸吡格列酮15mg qd ⑥DDP4抑制剂。（欧唐宁）利格列汀；西格列汀100mg qd 胰岛素 拮抗胰岛素的四大激素（卞主任查房问）：肾上腺素、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素 内源性胰岛素分泌模式 晨 午 傍晚 睡前 胰岛素方案： ①睡前一针 ②6:00R/N；16:00R/N ③6:00R/N；16:00R；21:00N ④6:00R；10:00R；16:00R；21:00N 晨↑ 午↑ 傍晚↑ 睡前↑ 胰岛素 2 4 6 8 24 红-常规胰岛素 提前0.5h 高峰2-3h 持续6-8h 蓝-速效胰岛素（诺和锐，优泌乐） 提前10-15min 高峰1-2h 持续4-6h 绿-超长效胰岛素（来得时，诺和平） 来得时平稳无峰值 持续30h 血糖>15-16.7：胰岛素，控制后改口服 血糖<> 【DKA/HHS】 病生：①失代偿，酸中毒；②严重失水（细胞脱水，渗透性利尿，呕吐）；③电解质紊乱（血Na变化，血K↓：但早期代偿：酸中毒+容量减少=补液时补K） 诱因：①DM；②药物；③感染；④治疗中断 检查：①血糖，肾，电解质；②血尿；③血清酮；④血气；⑤心电图 治疗：①补液扩容；②小剂量维持静脉胰岛素；③纠正电解质，严防低K，见尿补钾；④pH<> 治疗注意点：①低K难以纠正时，补Mg；②鼓励饮水，插胃管；③使用短效胰岛素；④脱水/酸中毒纠正时，可皮下注射胰岛素；⑤停用静脉胰岛素前30min开始皮下注射（确保overlap） 补液：①1-2h: NS 1-2L，起始0.1U/kg；②2-4h: 500/h，血糖降低2.8-3.9mmol/l/h；③之后250/h；④降至13.9mmol/l，2-3U/h，盐水→5%葡萄糖/糖盐水 ①腹痛与酸中毒有关；②CNS并发症与较高血糖/渗透压有关；③淀粉酶/脂肪酶↑，合并胰腺炎查影像；④肾前性AKI 【甲亢】 临床表现：交感兴奋，高代谢，代谢（DM/高钙/骨质疏松/周期麻痹），甲状腺局部，自免（浸润突眼，浸润水肿，肌炎） 诊断 甲状腺功能亢进，Graves病 功能诊断：心悸/多汗/消瘦/FT3↑FT4↑→甲亢√ 定位诊断：T3↑T4↑TSH↓→定位于甲状腺 病因诊断：Graves病：双侧弥漫性肿大，眼征，抗体阳性，摄碘率增强/高峰提前 特殊 甲亢性肌病→肌电图，肌酶 甲亢性眼病→突眼测试，眼球CT 甲亢性心脏病→心电图，Holter，心超 低钾性麻痹→四肢软瘫时查血K↓ 鉴诊： ①甲状腺毒症，亚甲炎（易与肿瘤混）：前驱感染，病程短，抗体阴性，质地硬/触痛，血沉↑/CRP↑/WBC↑，摄碘率低，扫描示图像缺损或显影不均匀，低回声片状影，边界不清，先甲亢后甲减。自限，对症，解热镇痛药，激素10mg tid 3m，一般不用抗生素 ②高功能结节：抗体阴性，热结节 ③桥本甲状腺炎：起病缓，甲状腺弥漫性肿大，代谢增加，抗体阳性，扫描示不规则浓聚和稀疏区，边界不清或冷结节，伴发其他自免，穿刺活检可鉴别 [碘剂和造影剂摄入，摄碘率可能会低，一般甲巯咪唑停7-10d，PTU停2w] 治疗 休息，低碘饮食 降心率：倍他乐克 同位素 药物 ①赛治（甲巯咪唑）：起始20-30mg/d，减量↓5-10mg/月，维持5-10mg/d，1.5-2年停药。会有肝细胞性肝损。皮疹：+抗过敏。不良反应即停。不换PTU，有交叉过敏。 随访：每周血常规；每2周肝功；每月甲功。 ②甲亢危象首选PTU，剂量为赛治10倍。妊娠选用PTU（丙赛优），通过胎盘少。不良反应为白细胞降低，胆汁淤积性肝损，ANCA血管炎。 【肥胖】 内分泌科有不少慕名而来拟行代谢手术的“重量级”患者，一定要鉴别是否为单纯性肥胖。写病史的时候也一定要量三围、记录BMI。 鉴诊 ①皮质醇增多症：小剂量地塞米松（1mg）不抑制 ②甲减 ③PCOS ④单纯性肥胖：小剂量地塞米松被抑制 ⑤下丘脑摄食中枢紊乱、胰岛素瘤、性功能减退 相关并发症 ①血糖 ②血脂 ③血压 ④OSAS：紊乱指数>5 ⑤肝酶异常 ⑥代谢综合征：胰岛素抵抗为主，腹型肥胖（男>90，女>80）+4选2：①HP>130/85；②空腹血糖>5.6；③甘油三酯>1.75；④HDL男<><> 代谢手术 不合并DM，BMI>32；合并DM，BMI>27.5 ①袖状胃切除：限制热量，胃切70% ②bypass：限制热量/限制吸收 【乏力】 ①皮质醇减退症：原发，继发 ②甲减 ③贫血，低血糖，更年期症状 ④电解质异常 ⑤失眠、焦虑 ⑥恶病质：感染、肿瘤、严重疾病 【多尿】 ①糖尿病 ②尿崩症 ③精神性烦渴 【低钾】 鉴诊 摄入少：吸收不良，禁食，厌食 排出多： ①肾性失钾： A)盐皮质类固醇过多（合并血压↑）：继发性（高肾素，肾动脉狭窄）；原醛（低肾素）；假性（Liddle）；库欣；先天性肾上腺增生症（羟化酶缺陷） B)远端肾单位Na转运过多（血K↓的时候尿K仍>20）：噻嗪类，袢利尿剂，渗透性利尿剂；肾小管性酸中毒；Bartter；Gitelman；补钠过多 ②消化道，皮肤：呕吐，腹泻，引流，腹膜透析，烧伤 细胞内外转运：周期性麻痹，贫血治疗-红细胞增多，输入洗涤红细胞，葡萄糖-胰岛素增加，碱中毒，急性应激 稀释性低钾血症 【高血压】 ①原醛 ②库欣 ③嗜铬细胞瘤/副神经节瘤 ④甲亢 ⑤垂体生长激素瘤 【高血压伴低血钾】 二元论：高血压+低血钾 一元论： ①低肾素： 高醛固酮：原醛 低醛固酮：Liddle，类盐皮质激素（糖皮激素cushing，CAH），皮质激素灭活障碍（甘草制剂，遗传性脱氢酶缺陷） ②高肾素： 继发性醛固酮增多：肾性，血管性 【低钠】 鉴诊： 假性：高脂血症，异常高蛋白血症，高血糖 排除摄入不足：测尿钠 ①低血容量性：经肾/肾外途径丢失液体，如利尿、呕吐、腹泻、出汗 ②正常血容量：SIADH，甲减，肾上腺皮质功能减低 ③高容量：心衰，肝硬化，肾病综合征，肾功能不全 计算渗透压：两倍钠钾+一倍血糖+尿素氮 ①高渗性：血钠向细胞内转移。一般为高血糖或高尿素氮：控制血糖，补普通生理盐水。 ②等渗：一般为高脂血症或高异常蛋白，化验血脂+脂蛋白 ③低渗性：①低容量性低Na：尿钠>20：利尿剂，失盐性肾病，盐皮质激素缺乏，脑耗盐综合征；尿钠<20：胃肠引流，腹泻，出汗，胰腺炎。使用等渗盐水；②正常血容量：尿钠升高：siadh，甲减，糖皮质激素缺乏。限制水摄入，利尿，高渗盐水；③高容量：尿钠>20：肾衰；尿钠<> 【肾上腺占位】 鉴诊： ①肾上腺皮质腺瘤 ②肾上腺皮质癌 ③先天性肾上腺皮质增生：如21羟化酶缺陷，继发性CRH/ACTH分泌。 我们实习的时候就遇到了一个病例，双侧肾上腺占位，其中一侧肿物19cm。考虑是第③种情况，21羟化酶缺陷，先天性肾上腺增生。[有兴趣的小伙伴可以查住院号1051565李**]。患者青春期发育较同龄人提前，而成年后的身高明显矮，孕酮高，FSH、LH低。 功能评估 ①原醛：HP↑，K↓，阵发性肌无力→血电解质，24h尿同步电解质，卧位RAAS ②皮质醇增多：不受ACTH控制，向心性肥胖，皮质醇↑+节律消失，大剂量地米不被抑。 ③嗜铬细胞瘤：→血间变肾上腺素，血变肾上腺素 【库欣】 内源性和外源性 ACTH依赖性：垂体腺瘤，异位ACTH/CRH 非ACTH依赖性：肾上腺皮质增生/腺瘤/癌 筛查：皮质醇昼夜节律 确证：地塞米松小剂量不被抑制 病因：ACTH，大剂量地塞米松，双侧岩下窦静脉取血，垂体增强MRI 【皮质醇功能减退】 临床表现：乏力，纳差，精神差，低糖，低钠，消瘦 分类：原发性，继发性 席汉综合征：产后大出血、休克病史，多种垂体前叶素（ACTH/TSH/GH/FSH/LH/PRL）共同缺乏，易出现昏迷，先补充糖皮质激素，再补充甲状腺激素 【低血糖】 标准：正常人小于2.8 mmol/l，糖尿病患者小于3.9mmol/l 临床表现：交感神经兴奋+CNS受抑 检查：低血糖时胰岛素水平；72小时饥饿试验；胰岛素瘤：胰腺分段采血，剖腹探查，超声内镜 空腹血糖低：器质性，如肝肾疾病、胰岛细胞瘤； 餐后血糖低：反应性 高胰岛素： 外源性：药物或胰岛素 内源性：器质性（胰岛素瘤，胰岛素自身免疫综合征），功能性（糖尿病前期，倾倒综合征） 低胰岛素： 升糖激素减少：甲减，Addison 消耗：肝病，肿瘤消耗 |
|
|
来自： goodluckchao > 《待分类》
