刘渡舟医论医话100则——火证论（三）

(八)火中

凡人七情过极，五志之火内发；或日嗜脂甘，纵情酒色，阴气先伤，阳气独盛。阳气盛则化火动风，或化湿生痰，上冲头目，使人昏倒，肢体不用，或半身不遂。

症状：面色潮红，头目眩晕，血压升高，神烦体躁，难以入寐，或半身不遂，筋骨不用，或汗流夹背，肌肉萎缩，或颜面歪僻，目开难闭，小便赤短，大便秘结。脉来洪大，或弦数滑，舌质红绛，苔黄而干。

治法：泻火清热坚阴，逐瘀活血熄风。   

方药：此证若大便秘结不通，可用三黄泻心汤；若大便不燥而小便赤涩不利的，则用黄连解毒汤：黄连七钱（酒洗干炒），黄柏（酒洗，炒）、栀子（炒）各五钱，黄芩一两（酒洗，炒）。如果其人烦躁难眠而舌绛少苔的，则用黄连阿胶鸡子黄汤：黄连、阿胶、黄芩、白芍、鸡子黄；如果其人汗出不止，尤以夜晚为甚的，则用当归六黄汤；如果其人烦躁而舌麻、足软，或脚板疼痛的，可用古今接轨之方，六味地黄汤与黄连阿胶鸡子黄汤合方，神效。

案一：南韩李某，女，54岁。患左半身不遂，两腿痿废不能行路。面肌痉挛，心烦少寐，大便秘结，小便色黄。切其脉洪滑，视其舌红绛少苔。余辨为“火中”之证。

为疏：黄连10g，黄芩10g，栀子10g，黄柏10g，大黄6g。

服药后大便畅通，火热有减，面歪见松。惟夜间烦躁不寐，因而头目眩晕。

为疏：黄连10g，黄芩6g，白芍15g，阿胶10克(烊化)，鸡子黄两枚，生地30g，当归15g。

服至三帖，烦躁不发，能熟睡五小时之久。惟夜间盗汗甚多，一身如洗。乃用当归六黄汤：生地30g，熟地30g，当归20g，黄芪40g，黄芩6g，黄连6g，黄柏10g。服至七剂，汗出减少；又出现心悸头眩，筋惕肉瞤症状。切其脉大，按之则有弦态，舌红如花。此乃心、肾两脏水不敌火，厥阴心包动风之证。

为疏：生地30g，麦冬30g，炙甘草12g，龟板15g，鳖甲20g，牡蛎30g，白芍20g，阿胶12g，鸡子黄两枚。此方连服十四剂，头眩、心悸大有好转，两腿有力，拄拐杖能行三十余步。此病大约服药至百余帖，逐渐恢复健康。

案二：赵某，男，62岁。症状：右半身偏废，不能活动，血压180／120mmHg。头目眩晕，心烦少寐，脉来洪大，舌黄而干，问其大便已五日未下。

此证属于《内经》所谓“阳强不能密，阴气乃绝”之病机。舌红脉大为阳气盛，心烦少寐为阴气虚。阴虚则不能制阳，则使阳气上亢，故血压高而头目眩晕；阴虚则生内热，是以苔黄而大便秘结不通。阴虚阳盛，火灼血脉，血液不濡，焦骨伤筋，所以右半身不遂。此证形似中风，医多囿于旧说，或用驱风燥湿药，或用“补阳还五汤”温药，不但无效，而反助阳热伤阴而使病情恶化。

治宜：泻火清热，釜底抽薪，保存阴血，抑其阳亢之势，则火敛风灭，血脉调和，阴平阳秘，其病立效。

方用栀子金花汤，药物组成：黄连10g，黄芩10g，黄柏10g，栀子10g，大黄6g。

此方服至第二剂，则大便畅通，心中清凉，入夜得寐，头晕大减，血压降至150／100mmHg，右半身出现似能活动之反映。转方减去大黄，改用黄连解毒汤加减出入，治约一月之久，右半身不遂已愈，血压正常，眠食俱佳，从此病瘳。

近代医学确诊之胆固醇高、高血脂、脑血栓、脑溢血等症，均能使人神志昏冒，半身不遂，手足不仁。古人对这些突然发作，扑地则人事不知，而称之为“厥”。据余观察，其中大多属于“火中”范围，适当使用三黄泻心汤、黄连解毒汤以消火热，以保血阴，以制阳气，无不为上策。然而，阳气亢盛可以化火，亦可动风，风为阳气所变生，可见 “风阳上冒”、“旁走四肢”等证。

案一：陈某，男，75岁。1995年10月18日初诊。1994年10月发病，全身震颤，不能自主，其医院诊断为“帕金森氏综合症”。服用左旋多巴、美多巴、安坦等药，症状未见改善。其证为全身颤抖，尤以上肢为重，手指节律性震颤，状如“搓丸状”，肌肉强直，面部表情呆板，双目直视，口角流涎，步履困难。兼见头痛，口中干渴，大便秘结，一周一行，小便色如浓茶，口噤齘齿，言语蹇涩。切其脉滑大充盈，舌红，苔黄腻。

余辨为三焦火盛，阳气动风，又煎灼津液成痰。痰火阻塞经络，风阳掉动四肢。此乃“火中”，继发动风、动痰之重证。

为疏：黄连10g，黄芩10g，黄柏10g，栀子10g，羚羊角粉1.8克(分冲)，钩藤15g，菊花10g，桑叶10g，龙胆草10g，竹茹20g，天竺黄12g，半夏12g，菖蒲10g。

此方连服十四剂，两手震颤减轻，脚腿行路不飘，口渴止，小便颜色变淡。但是，大便仍然秘结，头痛眩晕，多痰少寐，舌蹇不利。脉来滑数，而舌苔白黄挟杂。

针对患者以上的脉证反映，胃中燥热犹深而又有动湿化浊之机，我采用了古今接轨论的治法：

用调胃承气汤；大黄4g、芒硝4g、炙甘草6g。羚羊钩藤汤：羚角粉1.8克(分冲)，钩藤20g。又加用白芍20g，木瓜10g，麦门冬 30g。并服“局方至宝丹”每次一粒，共服3粒。

上方连服七剂，大便通畅，粪便成球，如串珠，腹满顿除，齘齿大减，小便畅利，四肢仅有轻微颤抖。病已见效，乃用黄连解毒汤与羚羊角汤加减，治疗三个月，肢体震颤消除，能自己行走，不须搀扶，手指屈伸自如，握拳有劲，言语流畅，二便正常，从此病愈。

按：本病以心肝为核心，多因阳亢，火热动风，内生痰浊为患。《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝”、“诸暴强直，皆属于风”。肝阳动风，炼液成痰，窜走于经络，灼伤津液，心火独胜于上，肾水不能上济，因而发为肢体震颤。至于口干、便秘、齘齿、小便赤涩，皆为心肝热盛，阳亢动风之变。

案二：姜某，男，66岁。左身偏废，而手拘急难伸。血压200／120mmHg，头目眩晕，心烦不寐，性情急躁易怒，大便秘结，小便色黄。脉来滑数，舌体歪斜，舌质红绛少苔。余辨证属阳亢火动，火动伤阴，火者生风，旁走肢体，而有半身不遂等证。治当泻阳强之热，以达到凉血熄风之目的。

药用：大黄5g，黄连10g，黄芩10g。

服药五剂，大便畅通，头目清，心中烦乱顿释，血压降至170／100mmHg。惟左手之挛急未愈。转方用：白芍40g，炙甘草15g，羚羊角粉1.8g，冲服而瘥。

案三：孟某，女，68岁。患头晕手麻与肩背灼痛之证，大便干，小便黄赤，脉来洪大，舌绛少苔。辨证：脉大舌绛，阳气盛也；头晕、手麻、背痛，风阳入络而上行也；阳化则伤阴，则大便干而小便黄赤也。治当清热凉血，平息风阳。

药用：黄连6g，黄芩6g，白芍20g，阿胶 10g，生地12g，石决明30g。

患者服药后，头晕手麻见轻；转方又加羚羊角，而背痛已去。

按：凡风阳入络，旁走四肢，手足麻痹，或半身不遂，或手足拘挛，或下肢痿废不能步履。脉来多见弦细，舌质多呈红绛。以上脉证，反映了阳热内盛，阴气内虚，水火不济之象。阴不胜阳，阳亢化风，故见血压升高，头目眩晕；火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，而见手挛舌歪，半身不遂。

《至真要大论》的“诸热瞀瘛，皆属于火”。证似中风，其实为“火中”之证。若误用燥药驱风，则失之千里，若开手即用苦寒则医人甚难，此所以写文广而告之也。

案四：高某，男，59岁。1992年2月19日初诊。三月前因高血压中风，左半身不遂，左面颊麻木，肩臂不能上举，强举则疼痛难忍。头目眩晕，血压200／100mmHg，曾服“牛黄降压丸”、“复方降压片”等药物，血压旋降旋升。其人身热有汗，痰涎咳吐不尽，小便色黄不畅，大便正常。舌苔黄腻，脉来沉滑。

根据上述脉证，余辨为“火中”生痰，痰热阻滞经络，气血运行不利所致。

药用：黄连6g，黄芩6g，茯苓30g，枳壳10g，半夏20g，风化硝 10g，天竺黄15g，鲜竹沥水5匙。

服药五剂，泻出暗红色粘液颇多。顿觉周身轻爽，血压降至 140／88mmHg，小便随之畅利。药已中病，原方加钩藤15g，羚羊角粉0.9g，生姜汁两匙。服二十余剂，血压一直未再升高，左臂已能高举过头，咳吐痰涎之证蠲除。

按：阳亢化火动风，火热煎灼津液成痰，痰热阻滞经络，痹阻气血；或上犯高颠，清阳不煦，故见瘫痪不举，麻木不仁，头目眩晕等症。《景岳全书》云：“痰在周身，在病莫测，凡瘫痪、瘛瘲，半身不遂等证，皆伏痰遏滞而然。”本证因火生湿，因湿生痰，治当清火化瘀法。用黄连、黄芩专清火热；茯苓、枳壳、风化硝、半夏为“指迷茯苓丸”，善治痰阻经络之肩背酸痛等证，其逐痰之力逊于“礞石滚痰丸”，而在“二陈汤”之上。加天竺黄、竹沥以助搜痰通络之功，所以效果为捷。

    

对于火证续发之动风、动痰之证，在治疗中，风淫于内，治以甘凉，不可治风，惟宜清热。清热则阳气潜敛，阳潜则风熄。然风从火出，其阴必伤，所以古人又有“治风先治血，血行风自灭”的警句。何况，在临床中又每见“热与血结”之证情。为此，在苦寒清热保阴的同时，宜用当归、生地、白芍、玉竹、丹皮、茜草、红花、丹参、石斛、桑寄生、桃仁等药。

至于“火中”生痰，就其病机而论，则有木能生风，火能动湿，湿则生痰之说。火邪又能灼炼津液而内生痰浊，则上迷心窃，外阻经络肢体，为害多端，不可穷尽。“痰火内发病心宫”，第一险证则为“痰迷心窍”。其人精神昏冒，人事不知，舌蹇难言，或终日嗜睡，或口角流涎，脉来滑数，重则脉沉而涩滞，舌苔厚腻。治当清心开窍，以防“先闭后脱”，急服安宫牛黄丸一丸，用鲜竹沥水与莱菔汁混合送服丸药。一小时后，神志未见清醒，昏迷仍然，可再进安宫牛黄丸与苏合香丸各一丸，仍以鲜竹沥水送服。

如果痰火流注，发生痰阻经络病证，其人痰涎较多，咳吐不尽，肩背疼痛，难于抬举，脉来滑利，舌苔厚腻，治疗则用“指迷茯苓丸”加生姜汁、竹沥水，效果颇佳。

治火证必须提到“三黄泻心汤”，它是《汤液经》火剂门一张名方。相传《汤液经》是殷商时代的伊尹所著，后世医家又将泻心汤称为“伊尹三黄泻心汤。”《史记》载西汉太仓公淳于意，曾用此方治愈了“涌疝”之病，当时称此方为“火剂汤”。据我推想，《汤液经》设有各种治疗门类，如“火齐”、“水齐”(齐同剂)等等。“三黄泻心汤”很可能是“火齐”门的代表方。

太仓公从其治疗门类出发，而直呼其名为“火齐汤”，这也未尝不可。太仓公用“火齐汤”的治案，在《史记》上刊载颇详，很值得一观：齐郎中令“循”病，众医皆以为“蹶”，人中而刺之，臣诊之曰：“涌疝也，令人不得前后溲”，循曰：“不得前后溲三日矣”。臣意饮以“火齐汤”，一饮得前溲，再饮得大溲，三饮而疾愈矣，病得之内。所以知“循”病者，切其脉时，左口气急，脉无脏气，右口脉大而数，数者中下热涌……故曰“涌疝”。中下热，故溺赤也。由此可见，涌疝热证也，热结而大小便不通，下无出路而上涌。太仓公采用“火齐汤”以泻火热凝结，故尔取效。

三黄泻心汤传到东汉末年，又为张仲景编写的《伤寒杂病论》所收，让它治疗心下气分的“火热痞”证。但是仲景进行了改革，用的是“大黄黄连泻心汤”，而缺少一味黄芩。宋·林亿等人校正《伤寒论》时，认为本方当有黄芩，系属脱落之误。然从大黄黄连泻心汤的方名分析，林亿之说亦不足信。应该看到“心下热痞”，远非“涌疝”之比。所以仲景别出心裁，不但去掉了黄芩，而且避开了煎煮的常例，改用“麻沸汤”，就是用翻滚的开水，渍泡大黄、黄连两味药。他的用意在于取两药苦寒之气，以清心下火痞，而薄两药苦寒之味，使其作用在中焦而又不泻下肠胃，其用思很是巧妙。张仲景在伊尹的基础上发展了三黄泻心汤的临床治疗，也补充了“火齐汤”治疗之不逮。

此方用水煎服，或用滚汤渍服方法，一直保持到唐代。在孙思邈著的《千金要方》中，记录了巴郡太守的“三黄圆”，由汤剂而变为丸剂，也可以说这是三黄泻心汤的第三次变革。巴郡太守三黄圆的大黄、黄连、黄芩剂量并不固定，而是根据春、夏、秋、冬四时阴阳、灵活机动地增减药味剂量。此丸治男子五劳七伤，消渴不生肌肉，妇人带下，手足寒热等证。这种以四时五脏用药之法，在中医理论上又迈进了一大步。

到了宋朝，由王怀隐主编的大型医书《和剂局方》中，提到了“三黄圆”，治丈夫妇人，三焦积热之上焦有热，攻冲眼目赤肿，头项肿痛，口舌生疮；中焦有热，心膈烦躁，不美饮食；下焦有热，小便赤涩，大便秘结。五脏俱热，即生疮痍；及治五般痔疾、粪门肿痛，或下鲜血，小儿积热。由此可见，王怀隐在巴郡太守基础上，又发展了“三黄圆”三焦分证的治疗范围。

总之，我们说“经方”之义，实际上就是《汤液经》方的缩写。现在总结一下三黄泻心汤的功用：一治二便不通火热内结的“涌疝”；二治心下痞，按之濡，其脉关上浮的“心下热痞”；三治心之阴气不足，阳气有余的各种吐衄；四治三焦积热，按上、中、下分部所出现的各种火热之证；五治余临床总结出来的“火中”动风动痰之证。“火中”之证，内伏“动风”、“动痰”之机，所以它与脑血管意外，晕冒昏厥，半身不遂，肢体痿废等证极相近似。本方不厌其详地罗列医案以资说明，意在使人从大证入手能用三黄泻心汤治疗疑难大证，此余亲试之验，为了济世活人而不得不大声疾呼!