桂枝加桂汤--温中散寒·降逆逐邪·驱寒外达

桂枝加桂汤 (方组、'临证参考用量)桂枝15g 芍药9g 炙甘草6g 生姜9g 大枣12枚 上5味，以水1400ml，煮取600ml，去渣，温服200ral。 (功效)温中散寒，降逆逐邪，驱寒外达。 (主治) 主证：奔豚气病，气从少腹上冲胸咽，发作欲死，四末欠 温，每遇寒邪与动气而诱发者，或因发汗过多，或因误用温灸而 发者，舌质淡，苔白润，脉浮缓，病久则沉迟。 副证：往来寒热，或有腹痛，呕逆，或癔声。 (临证加减) 1．硬皮病、雷诺氏症、冻疮等病，用本方加肉桂，即桂枝 lOg，肉桂5g(后下)，白芍lOg，甘草5g，生姜3片，大枣5 枚．伴有气虚血瘀者，加黄芪、当归、川芎、红花、桃仁，以益 气养血，活血化瘀通络；里寒甚者，加制附子，以温阳散寒；表 寒者，加麻黄，以加强温散表寒；脾胃气滞者，加木香、枳壳， 以理气畅中；少腹气滞者，加乌药、小茴香，以加强调气消胀。 2．奔豚证：肝胃不和，冲气上逆，胸脘胁肋攻冲作痛，或 呕吐，或呕逆，或噫气，喜温欲按，舌苔白、脉沉弦而迟等，寒 邪较重者，加良姜，气逆较重者，加沉香。险匮要略方义] 3．对奔豚病的研究；奔豚病分为奔豚气病、肾积奔豚和奔豚 寒疝三类。其发病机制，在于人体气机的升降，出入发生异常。 对本病的辨证施治：寒水相结，致使太阳经气化壅滞而欲作奔豚 者，用苓桂甘枣汤；阳虚汗后烧针受寒者，用桂枝加桂汤；情志 不和，惊恐忧思所伤者，用奔豚汤；脾肾虚寒者，用千金奔豚汤； 寒痰凝滞，气血郁结而有痞块者，用温白丸加丁香、茯苓、远志； 冲任不调，肝阳上亢者，用张锡钝奔豚汤；因七情相干，气郁痰 结，扰乱神明者，。用瓜蒂散；因肝气郁结，寒滞肝脉，冲任上逆 者，用暖肝煎或橘核丸。[浙江中医学院学报，1980，c4，：14] 4．本方加味治疗脑外伤综合征：脑外伤后综合征的临床表 现多样而复杂，一般来说以自主神经功能失调和癔症样症状为 主。中医认为气滞血瘀、痰湿中阻是发生本病的主要机制，常见 肝脾不和或脾胃不和诸证。药用桂枝加桂汤加赤芍、桃仁、礞 石、石菖蒲、远志、马尾连、瓜蒌。[新医药学杂志，1977，《9

(原文] 发汗後，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至 心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。(3) 桂枝加桂汤方： 桂枝五两 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两 大枣十二枚 上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。 (经义阐释] 此论过汗感寒发生奔豚的证治。先用发汗方法，病未得解，续用烧针 法，又令汗出，如此一再汗，既伤阴又伤阳。而对于素体阳虚之人，则伤阳尤重。阳虚 卫表不固，加之烧针后局部护理不周，寒邪遂从针孔处乘虚侵袭人体。寒邪入内，一则 导致局部气滞血瘀，出现针孔处结核肿赤，一则容易引动在下的阴寒之气上逆，故谓 “必发奔豚”。外寒内入，引动下焦阴寒之气乘虚上逆，所以有气从少腹上冲心胸。此际 宜温阳散寒，平冲降逆，表里同治。故外用灸法温经散寒行滞，内服桂枝加桂汤解肌散 寒，振奋阳气，平冲降逆。 对于本证奔豚发作的病，注家各有侧重，有论及烧针惊心的，如徐彬、李衫、吴谦； 有提及阳虚的，如魏荔彤、李、高学山；有兼及心阳或心液虚的，如李、高学山；有 涉及外寒的，如周扬俊；有着眼下焦阴寒上逆的，如魏荔彤、黄树曾等；有确指肾水阴 邪上凌的，如吴谦。诸说见仁见智，各有道理。然而根据从方测证，并与苓桂甘枣汤比 较来看，本证的发生，实与素体阳虚，复感外寒，引动下焦阴寒之气上逆有关。 (方药评析) 方中取桂枝汤解肌散外寒，加桂以振奋阳气，平冲降逆。对于方中所 加之“桂”，后世有三种认识：一是主张加桂枝，如黄元御认为加桂枝，意在“疏风木而 降奔冲”；二是主张加肉桂，如方有执、张璐，意在“伐肾邪；泄奔豚之气”。三是主张 酌情选加桂枝或肉桂，欲解太阳之邪，即加桂枝；欲干肾邪，便加肉桂。如章虚谷即持 此见。三说各有所据。但是详析本证的病机与方治，结合仲景用桂的习惯，无论是治里 的肾气丸、苓桂草枣汤，还是涉表的五苓散，皆用桂枝，故有理由认为，仲景原意可能 是加桂枝。至于章虚谷的观点，可以看作是后世医家对该方的灵活变通。 (文献选录] 徐彬：此言太阳余邪未尽，而加奔豚，兼又核起者，立内外两治之法 也。谓太阳病发汗已，又复烧针令汗，以太阳之邪未解故也。奈烧针则惊发其奔豚之气， 所以气从少腹上至心，于是治其余邪，攻其冲气，治之甚易。乃又针处被寒，核其而赤， 兼治为难。故以桂枝汤主太阳之邪，加桂以伐奔豚之气，而赤核则加灸，以从外治之法， 庶为两得耳。所以若此者，以无腹痛及往来寒热，则病专在太阳故也。(《金匮要略论 注》) 魏荔彤(念庭)：灸后与桂枝加桂汤主之，意取升阳散邪，固卫补中。所以为汗后感 寒，阳衰阴乘之奔豚立法也。与前条心动气驰，气结热骤之奔豚，源流大别也．(《金匮 要略论本义》) 尤怡：此肾气乘外寒而动，发为奔豚者。发汗后，烧针复汗，阳气重伤，于是外寒 从针孔而入通于肾，肾气乘外寒而上冲于心，故须灸其核上，以杜再入之邪，而以桂枝 汤外解寒邪，加桂内泄肾气也。(<<金匮要略心典》) 黄树曾：烧针令其汗，谓用灯火或艾火烧，或用雷火神针等逼其汗出也。发汗后烧 针令其汗者。谓已用药发出汗，复用烧针但令再汗也。针处被寒二句，谓加烧针后，针 处为寒邪所袭，致身起色赤形圆而硬如果实之核。由于一再发汗，阳气重伤，寒邪易入． 而汗为心液，汗出多则心液虚，心液虚于内，寒邪薄于外，故心火之色见也。心火衰，则 肾气乘外寒而上冲于心，故曰必发奔豚。灸其核上各一壮者，谓于每核上各灸一壮，旨 在助其心火，散其外寒也。主以桂枝加桂汤，亦不外解寒邪，内壮心旭而泄肾气也。 奔豚冲气，即《名医别录》所谓肾邪者也。肾邪之动，有挟水者，有不挟水者。挟 水者用茯苓，不挟水者不用茯苓，如下节所示发汗后，……茯苓桂枝甘草大枣汤主之，此 用茯苓者也。本节发汗后……与桂枝加桂汤，此不用茯苓者也。 (临床应用} (l)治奔豚病：本方用治奔豚气病的个案报道不少。如岳氏C1。，治老友 娄××的爱人，年七十，患呕吐腹痛一年余。初诊；1973年4月6日．询其病状，云腹 痛有发作性，先呕吐，即于少腹虬结成瘕块而作痛，块渐大，痛亦渐剧，同时气从小腹 上至心下，若闷欲死。既而冲气渐降，痛渐减，块亦渐小，终至痛止块消如常人。按主 诉之病状，是所谓中医之奔豚气者，言其气如豚之奔突上冲的形状。《金匮要略》谓得之 惊发。惊发者，惊恐刺激之谓。患者因其女暴亡，悲哀过甚，情志经久不舒而得此症。予 仲景桂枝加桂汤。处方：桂枝15g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚(劈)，水 煎温服，每日一剂．二诊(4月30日)：共服上方工4剂。奔豚气大为减轻，腹中作响，仍 有一次呕吐．依原方加半夏9g，茯苓9g，以和胃蠲饮。嘱服10剂。三诊(5月13日)： 有时心下微作冲痛，头亦痛，大便涩；左关脉弦，是肝胃气上冲，改予理中汤加肉桂、吴 茱萸，以暖胃温肝。服后痊愈回乡，两月后函询未复发。又如刘氏治崔××，女，50 岁。患奔豚病，自觉有一股气行至小腹则胀，上抵心胸则气短心悸，头冒冷汗。少顷气 往下行，则诸证随之而消。每次发作时精神特别紧张恐怖，如临死亡，每日发作二三次。 平时少腹及腰部有酸疼感：带下多，面色青黄不泽。舌体胖舌质淡嫩，苔白润，脉弦数 但按之大力。辨为，心阳虚弱坐镇无权，以致下焦浊阴乘虚上犯。治疗当温补心阳，消 阴降冲。处方：桂枝15g，白芍9g，生姜9g，大枣12枚，炙甘草6g，黑锡丹6g(用药 汤送服)。一剂药服尽，冲气已止，共进五剂而愈。 (2)治脑外伤后综合征：左氏根据脑外伤后综合征一般以植物神经功能失调和癔 病样症状为主，并以气滞血瘀、痰湿中阻为其主要的发病机理，常见肝脾不和或脾胃不 和诸证，遂以桂枝加桂汤加茯苓、丹皮、赤芍、桃仁、礞石、石菖蒲、远志、马尾连、栝 蒌治疗30例脑外伤。以1个月为疗程，其中23例经2—3个疗程治疗后，症状基本消失， 6例明显好转，1例较有好转． (3)治膈肌痉挛：杜氏治工例呃逆症(膈肌痉挛)，辨属奔豚，用桂枝加桂汤加陈 皮、川朴，2剂治愈。 (4)治肢端硬皮病：吴氏治1列肢端硬皮病，证见双手、前臂疼痛1个半月，指 端发凉呈青紫色10余天，查：双手皮肤紧张发硬如鸡爪，活动困难，脉觉细，舌质淡白， 苔薄白。治以温经通络，补气养血，活血化瘀，用桂枝加肉桂汤加丹参、川芎、黄芪、当 归。服20剂后，病情好转。 (5)预防和治疗冻疮：吴氏，还治1例15岁女中学生，至冬即患冻疮，已连续3—4 年。证见两手发凉，皮肤苍白，局部红肿斑块，严重时有水泡溃破，迁延不愈，舌、脉正常。治 以温阳散寒，活血化瘀。用桂枝加桂汤加红花、当归、麻黄，并嘱局部保暖防寒，服工0剂后 愈。次年入冬前预先服上方工0剂，至冬冻疮未发，其后随访两年，均未复发。 (6)治疑难病证：刘氏等)治一患者突发上腹刀割样疼痛，渐及右中、下腹，并有束带 感觉，伴气上冲感，皆呈阵发性。脉沉而少力，尺部尤甚，舌质淡胖嫩，苔薄白。予桂枝加桂 汤工剂，症即减，又连服18剂，症递减。后因右腰出现固定痛点，遂用外敷疗法。终获愈。 (7)治疗偏头痛：据介绍一日本医家对工例持续30年的前侧头痛患者，证见剧烈 头痛，痛时脸上发热，伴多汗，盗汗，夜眠不宁，易感冒，鼻塞，口渴，腹部觉冷。小 腹不仁，便秘，尿频，夜尿多。苔薄，舌暗紫色而干，脉沉而弱。用桂枝加桂汤配合六 味地黄丸，治疗两月，诸症消失。 (8)治结肠机能障碍(结肠过敏)，吴氏治1例下腹顽固性疼痛工年余，严重时需 注射杜冷丁止痛的结肠过敏患者，伴局部喜热恶冷，或肠鸣、腹泻，头痛和精神紧张，脉 弦紧，舌淡红，苔薄白。治以温肝散寒，予桂枝加肉桂汤加乌药、小茴香、柴胡、广木 香．服工剂痛大减，2剂后痛愈。吴氏体会，本方善治寒凝气滞型疾患，临证时宜随证加 减．伴血虚见证者，加黄芪、当归、川芎、红花、桃仁；里寒甚者，加附片；表寒者，加 麻黄；脾胃气滞者，加木香、枳壳；少腹气滞者，加乌药、小茴香。