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01 问题的起源 我曾是一名骨科佬，转做康复以后，慢慢学习一些康复技术。2016年的某个周末，我去了魔都某院学习关节僵硬康复技术。这是我第一次参加正经的康复学习班（所以其实我还算是个菜鸟对吧），一切都是那么新鲜，好奇而期待，后来的工作也说明，此次魔都之旅确实影响了我不少。在那里，我第一次清晰感受到了某些康复技术的内涵，尤其是关节松动技术。那次不断被灌输的一个重要理念就是关节的“无痛康复”，“no pain，more gain”。老师们上课时，首先举了很多关节僵硬后“硬掰腿”康复的案例作为反例，用以强调正确的“无痛康复”的重要性。 “病人被按在治疗床，医生、家属一起上” “治疗区里传来病人痛苦的叫喊声” “上下几层楼都听到了” “膝关节一下被硬掰到全角度，痛得死去活来” ...... [看吧！“硬掰腿”康复的方式多痛苦！不可取！] 然后，我欣然接受了这个观点，甚至回到骨科“娘家”讲课宣传这个观点。 当时其实有些骨科老师不完全赞同这观点（@初哥），我也没在意。 间断给学生讲课，也会比较自然地提到这观点。 康复门诊，骨科病房，反复做关节障碍手法。 ...... ...... ...... 直到最近...... 发现哪不对了？ “硬掰腿”的康复真的全盘否定？ 02 最初的“问题分析” 魔都的老师们为什么不赞成“硬掰腿”的康复，当时除了感性上说做得这么痛苦还效果不好以外，好像没有细讲其中的道理。后来我回去自己找书看，找到了些端倪，自己做了一个“问题分析”。下面这张图截取的是我自己做的PPT的一页。 这个最初的问题分析是基于一本书的理论（《關節徒手鬆動術 · 四肢的評估和治療》，原著Freddy. M. Kaltenborn，譯者：何兆邦，台灣合記圖書出版社，2011，P27-29），书中并没有提到“硬掰”二字，只是在讲一些基本原则，是我自己看到这部分时，惊觉这就是“不能硬掰”的道理。 留意这页PPT的第一句，“硬掰一般是杠杆、滚动（转动）操作机制”，这是我自己的理解。上面提到的这本书里有这样的描述：“当关节活动度受限时，正常的关节转动滑行会受到影响。当滑行动作受制时，受限的动作会只有转动而没有应有的滑行动作”。理解这段挺重要，因为正常的关节活动时既有“转动（滚动）”动作，也有“滑动”动作，而关节僵硬活动障碍时，受限的动作会只有转动而没有应有的滑行动作，所以，当针对关节活动障碍病人做“硬掰腿”时，它确实是一种“转动（滚动）”动作，暴力硬掰会对关节面产生不良压缩力。  “硬掰”时，是长杠杆（黄线）滚动，机制见右下角小图 根据这个原理，“正确”的手法该怎么操作？请看我那张PPT的最后几个字，提倡线形移动技术，见下图。 具体操作如下图用力方法。 这，就是我自己针对“硬掰腿”的最初的问题分析。 看上去好像很有道理啊！有理有据嘛！ 然而，但是，but， 工作这么久，好像也遇到不少病人说其他专业康复机构都有在“用力掰腿”？而我自己，好像也在实际操作时用了不少那种“不提倡”的“掰”法？（当然，我做时不至于让病人痛得放声大叫） 我的工作和理论是不是有点自相矛盾了？？ 03 问题的新发展 “硬掰腿”的康复真的全错吗？对这个问题的新思考，一方面是我回顾自己实操手法时确实做了不少类似“硬掰”的手法，另一方面则是由于，最近关注了软组织牵伸、放松手法（一般被动牵伸，肌肉能量技术等）。 以膝关节屈曲障碍为例，部分患者关节外因素导致关节僵硬存在股四头肌挛缩的情况，这要针对股四头肌做牵伸放松，以拉长挛缩的肌肉肌腱。股四头肌牵伸怎么做？还真的像“硬掰”啊！ 这是股四头肌的牵伸还是关节松动的“硬掰”？ 上面这幅图，图中治疗者是在针对关节面做滚动手法（“硬掰”）？还是在做单纯的股四头肌牵伸？ 有人会说，看起来不都一样吗？其实两者都有吧？ 确实，图中的动作有可能在做牵伸，也有可能是在做关节的不良滚动。具体是什么，做的人才知道。 上一节我提出了这样的疑惑，明明“硬掰腿”是不对的，为什么我还做？其他康复人也还做？ 这下想明白了，我，或者其他专业康复人，做的“掰腿”是软组织牵伸，而不是本文开头提到的暴力掰腿（暴力关节滚动手法）。 可这看起来不是一样吗？都是“掰”啊？不一样，手下感觉不一样，病人的感觉也不一样。 04 “硬掰”的思辨 在这里，我们回顾一个关节松动手法的概念——End Feel（终末感觉，或终点感觉）。
第一停留点：被动活动关节时第一次感觉到阻力的点 最后停留点：再继续施加压力使关节进一步活动的最后阻力点 终点感觉是治疗者被动活动患者关节时在终末位置的感觉。End feel 的分类，不同的手法大师有不同的分法，James Cyriax分3种，Paris分5种正常10种不正常。既然本文提到了Kaltenborn的书，我们用他的分法：（分3种，见下） 1.柔软：特征是软组织的压缩（如膝弯曲）或伸张（如踝背屈）。 2.结实：特征是关节囊或韧带的伸张（如肱骨和股骨的内外旋）。关节囊的终点感觉是比较不结实（结实—），而韧带的终点感觉是比较结实（结实+）。 3.坚硬：是两块骨或软骨相碰的感觉（如肘关节的伸展和屈曲）。 病态的关节终点感觉会有所变化，如短缩的结缔组织（筋膜、关节囊、韧带等）会产生较结实且少弹性的终点感觉。 看到这里，我想大家都明白了，正确的“硬掰”和不正确的“硬掰”，区别之一就是治疗者手下的终点感觉。正确的“硬掰”，是针对肌肉、关节囊或韧带等相对软的结构，它们的挛缩、粘连导致关节活动受限，可以进行“掰”，但终点感觉应掌握在“结实”；而不正确的暴力“硬掰”，已经超越了软组织极限，使关节面滚动产生不良的压缩力，其终点感觉是“坚硬”。除了治疗者手下感觉不同，患者的感觉也不同。前者，患者感觉到的是软组织的牵伸、压迫感，后者，则会有关节内“硬碰硬”的感觉。 当然，可能存在的情况是，还没达到“结实”的终末感觉，患者已经觉得疼痛难忍了，这时即使感觉还不是“硬碰硬”，再用力掰下去也算是“暴力硬掰”了。此时，有可能关节周围还存在炎症，导致患者的明显疼痛。这种情况做用力的手法，当然就是不适合了。或者还有一种情况，手法已经做到了“结实”的感觉，在“结实”范围内还继续用力但患者已经疼痛难忍，这种“硬掰”也应尽量避免，以免软组织过度牵拉造成撕裂伤，出血、水肿反而加重关节粘连。 05 结案陈词 同一个“硬掰”的动作，看起来好像一样，但把握不同，治疗效果也不同。好与坏，就看有没有对关节面造成不良压缩，有没有对附属结构产生过度损伤，而不是看一个表面动作就把它完全否定。以思辨的眼光看“硬掰腿”康复，甚至其他有争议的治疗，才能拨云见日，眼明心亮。 最后，抛一个上文应讲而没有展开讲的问题，那就是，如何区分关节僵硬的原因是关节内（关节囊等）还是关节外（肌肉肌腱韧带等）因素？这个问题是“掰”法应用的另一个考量因素。 言已至此，有空再聊。 并祝大家开工大吉！ |
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