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昨天我们收到一位网友的留言：我是深圳一档医保参保人，前段时间住院一共花费23.3万元，但医保只报销15.9万，不是说可以报销90%的吗？ 医保报销究竟怎么算？我们特意整理了以下医保必备知识点，请收好！ 由于各地医保政策不同，本文仅以深圳为例  住院报销90%，并非是住院总花费的90%，而是起付线以上基本医疗费用和地方补充医疗费用报销90%。 基本医疗费用是指属于基本医疗保险、地方补充医疗药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录（简称“三个目录”），可登陆深圳社保基金管理局官网查询标准范围内的费用。 深圳社保基金管理局官网：http://www./zxbs/wscx/ypml/syp/ 一般来讲，住院花费包含三个部分：个人自费部分、医保基金支付部分和个人自付部分，其中个人自付和自费都是由个人承担的。  个人自费费用 个人自费是指不属于医保范围内的，需要病人全额自费承担的医疗费用。 医保不予支付项目 如果病人使用不在医保“三个目录”内的药品、医疗项目、材料费用，需要病人全额自费。例如（篇幅有限，仅列举部分）： ❶挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费等医疗服务费；急救车费、陪护费、营养费等生活服务类费用； ❷美容、整形、矫正、健康体检、心理、健康咨询等非疾病治疗类费用； ❸各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）； ❹肝病治疗仪、经络诊断仪、助听器、义肢、胃托、颈托等康复、治疗项目及器械、自用按摩、保健、治疗用品； ❺市物价、卫生、财政规定不可单独收费的一次性医用材料费等。 医保不予支付情形 还有一些属于医保范围内的医疗费用，由于不符合《医疗保险办法》等相关规定，医保基金不予支付的情形，例如（篇幅有限，仅列举部分）： ❶自行到国内其他城市，或港、澳、台地区，或国外诊治的； ❷自行到市内非定点医疗机构就医的（有危及生命体征须就近抢救的除外）; ❸因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的； ❹因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴、吸毒或其他违法乱纪行为造成伤害的； ❺因他人侵害行为造成伤害的。  个人自付费用 个人自付包含参保人住院所发生基本医疗费用和地方补充医疗费用中未超过起付线的部分以及起付线以上但按照相关政策需要个人承担一定比例费用的部分。 起付线以下部分 参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付。 起付线根据医院级别设定：  注：如果参保人住院期间，转诊到不同医院住院治疗的，需要分别计算起付线。 支付限额以上的部分 除了起付线，基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金还设定有支付限额。超过限额部分，也是要由个人承担的。 支付限额与连续参保时间密切相关，基本医保限额为：  可以看出若连续参保满6年以上，医保支付金额最高可达153.8万元，还是相当给力的！ 此外，《深圳市社会医疗保险办法（政府令256号）》第六十条第二款规定：参保人基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分，还可以由地方补充医疗保险基金继续支付50%。  举个例子 小王是深圳一档医保参保人，因突发心血管疾病住院花费86.7万元，扣除不在医保三个目录内医疗项目、起付线等自费、自付部分，属于基本医保基金支付的部分为53.8万元，属于地方补充医保基金支付的部分为12.3万元。 由于小王医保连续参保时间仅17个月，医保最高仅能支付26.928万元，地方补充医保支付10万元。正常来讲，超出限额部分仍需个人自付：(53.8万元-26.928万元) (12.3万元-10万元)=29.172万元 但按照第六十条规定，地方补充医保仍可继续支付50%，这样小王超出限额部分只需要承担14.586万元(即29.172万元x50%)就可以了，大大减轻了负担。 起付线以上，需个人承担的部分 参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，起付线以上，支付限额以下，也需要个人承担一定比例：  举个例子 老张40岁，是深圳三挡参保人，因中风在深圳市二级医院住院花费8.7万元，扣除不在医保三个目录内医疗项目、起付线等自费、自付部分，属于基本医保基金支付的部分为4.7万元，属于地方补充医保基金支付的部分为0.6万元。基本医保和地方补充医保可支付的金额为：(4.7万元 0.6万元)x80%=4.24万元，最终，个人需承担全部费用为8.7万元-4.24万元=4.46万元。 特殊医用材料、项目中需个人承担部分 医保对医保基金支付范围有明确限制，超出规定限制就需要个人承担一定比例。例如，用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付：  注：最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格。  医保报销完，还可“二次报销” 虽然医保报销比例很高，但现在医疗费高昂，上面这些自付、自费七七八八算下来，仍然是让很多家庭难以承受的数目。为了进一步解决看病贵问题，深圳推出重特大疾病补充医疗保险（即“政府重疾险”）。在医保报销后，个人自付部分，还能参与二次报销。 其中住院费用，在医保三个目录范围内，本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分可以再报销70%，且上不封顶。 使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用，也可以报销70%（最高不超过15万元）。  举个例子 老李是深圳市医疗保险一档参保人，因心脏病住院花费81.36万元，其中基本医疗保险支付53.17万元，个人自付12.22万元（其余地方医疗补充保险支付）。如果老李参加了重特为大疾病补充医疗保险，医保报销过后，个人自付部分还可以继续二次报销：（12.22万元-1万元）×70%=7.85万元，也就是说个人只需要自付4.37万元就可以啦！ 这么好的政策，是不是想拍手称赞？ 重疾险不仅保障好，关键还便宜啊！ 只需29元，深圳参保人都能买！ 在这里，小编“郑重”提醒一下： 2018年深圳市政府重疾险参保又要开始了 |
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