春温

刘景源教授温病学笔记

热在营分，是指春温病中出现的各种营分證候。这些證候的出现，一类是春温病初起，伏邪发于营分，可见热灼营阴證；一类是初起发于气分，进而深入营分，可见气营两燔、热入心包等證。这两类證候虽然临床表现各异，但都有营热阴伤的表现，所以称为热在营分。

*热郁营分，为热邪深伏，营阴亏耗，病情较郁发气分者为重。其病势发展，如兼见气分證，说明邪有向外透达之机，则转归较好。

1.热郁营分常见舌生芒刺：舌上出现粗糙如尖刺，抚之碍手者，称为芒刺舌。

凡舌生芒刺一般均示热證，如《温热论》说：「不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦热极也。」但根据临床观察，从苔之有无、苔色不同、芒刺出现的部位各异，所主的病证仍有一定的区别。舌生芒刺的证候鉴别，主要以苔之有无以及所兼色泽不同为看眼点。

【证型治则】

*阳明燥实：舌苔焦黄起刺，高热汗出，口舌乾燥，腹部硬满，大便不通，脉数而滑或沉迟有力。因邪热入里与胃腑有形之邪相结，化燥成实，转成阳明腑实之證，病仍在气分，燥热不去，伤及阴津，故舌生芒刺为阴竭阳亢之徵；其舌苔焦黄，甚则焦黑燥裂起刺，舌面粗糙，芒刺附著于舌苔。诚如《伤寒本旨》所说："凡舌生芒刺者，苔必焦黄或黑；无苔者，舌必深绛；其苔白或淡黄者，胃无大热，必无芒刺。" 辨證要点有痞、满、燥、实等见症；宜急下存阴，用承气汤法。清．吴坤安《察舌辨症法》中说："如厚黄燥刺，或边黄中心焦黑起刺，脐腹胀满硬痛，乃阳明里症，承气汤下之"，若"腹无痞满硬痛之症者，不可妄投承气，是胃中津液乾涸，少阴肾水不支，宜大小甘露饮下之。"

**营分郁热：舌质红绛起刺，身热夜甚，肌肤灼手，烦扰不宁，时有谵语，斑疹隐隐，脉细数。为邪热猖厥，由气分而达于营分，郁而不解，为无形之邪热羁恋，热毒燔盛，煎灼营阴，阴津亏耗，故舌生芒刺常为热盛动血或动风痉厥之先兆。舌无苔或少苔，舌质呈深红绛色，甚则焦紫起刺，状如杨梅，或伴有裂纹，但粗糙程度不如阳明燥实的。辨證要点有营热燔灼、阴亏液耗（身热烦躁、祌昏谵语、斑疹隐隐)、甚至热盛动风、动血(抽搐、出血、发斑)的症状。宜遵叶天士"入营犹可透热转气"之旨，用清营汤以清营泄热，使营分邪热转出气分而解。吴坤安也说："如纯红鲜红起刺，此胆火炽而营分热，急宜犀角翘皮丹等清解之"，"如不解…速宜重加鲜生地、麦冬、元参之类。"

【辨证分析】

举凡舌生芒刺高起必是邪热鸱张的现象，热邪越重，芒刺越大越多。一般可根据芒刺所生的部位，以区别五脏主病，如舌尖芒刺为心热，舌中芒刺为脾胃有热等等。

*《舌胎统志》：「淡红舌尖生芒刺，为上受风温，治宜清散；尖生红点灰刺，为相火乘君火之位，相火宜抑，君火宜清；尖生蓓蕾响刺，蓓蕾为湿火，大黄黄连解毒汤，响刺为结胸，大小陷胸汤。若白胎黑刺，燥则为风火之变，滑则为湿热之蒸，皆宜下利，然此象属危者多。」

*《四诊抉微》：「舌红而有刺者，此内有停积饮食也，承气汤下之；刮其刺，得净者生，不净者死。」

*《诊家直诀》：「苔黑虽内热而不遽起刺，有烟瘾人，苔易燥刺，而非必内有真热。」

*《辨舌指南》：「舌起红紫刺，心经热极，又受疫邪熏蒸而发也。」

2.营血虚热则多见须发早白：须发早白，是指青少年或中年时期须发过早地变白的症状。俗谓「少白头」。

营血虚热：头发多呈花白，头皮有较多白屑脱落，或见身体消瘦，心悸心烦，失眠多梦，记忆力减退，舌质红，脉细数。多由思虑过度，劳伤心血，血虚生热，虚热熏灼，须发失养，故变为白色。兼见营血虚热之徵，如身体消瘦，心悸心烦，失眠，多梦，健忘，手足心热，舌红，脉细数等。凡临床兼症不明显者，可视其年龄辨证论治。如青少年须发早白，多从营血虚弱入手；中年人须发早白，常作肝肾亏损论治。治当补血养营，滋阴乌发，方选四物汤合二至丸等治疗。须发早白一症有虚证，有实证，以虚证为多见。

《诸病源候论．白发候》：「足少阴肾之经也，肾主骨髓，其华在发。若血气盛，则肾气强，则骨髓充满，故发润而黑，若血气虚，则肾气弱，肾气弱则骨髓枯竭，故发变白也。」

3.营血郁热多见皮肤脓包：皮肤表面发生内含脓液、高起膨隆的小疱而言。脓疱呈黄色或乳白色，有的初发即为脓疱，有的则从水疱变化而来；单发散在，或遍布周身；脓疱深者壁厚，浅者壁薄，破溃后，脓液溢出乾涸，形成脓痂。

本症在《诸病源候论》中称为「疱疮」，形容其「发于皮肤，头作瘭浆，戴白脓」；迨至明代，《外科正宗》始有「脓疱」的明确记载。《外科启玄》则有「春脓疱」、「秋脓疱」的记述，提示本症有好发季节。此后的医籍只在病证中简要提及，而缺乏具体系统的描述。

【证型治则】

**毒热浸淫：脓疱呈豆状，疱壁薄色黄，周围红晕，破溃后溢出粘稠脓液，易乾涸，形成黄厚脓痂，常有接触感染之特点，严重者可有周身壮热，头痛咽乾，口渴欲冷饮，大便秘结，小便短黄等症状，舌质红，苔黄燥，脉滑数。乃因毒热之邪浸淫肌肤所致，脓疱伴有一派毒热症状(如壮热，头痛，口渴饮冷，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数)，初发即为脓疱，湿热凝结脓疱初起常为水疱，以后转化为脓疱或水疱、脓疱同时出现，杂集成群。脓疱本身亦有区别：毒热浸淫脓疱，多为绿豆或黄豆大，疱壁薄色黄，周围红晕明显，疱液流溢它处常可引起新脓疱当拟清热解毒法，常用五神汤与黄连解毒汤化裁，外用祛湿散，麻油调敷患处，以收湿解毒：

**湿毒凝结：初起为水疱，迅速变化成脓疱，或水疱、脓疱同时出现，集簇成群，疱壁薄呈乳白色，破溃后糜烂，脂水脓液交结，形成薄脓痂，伴有微热，口乾不欲饮，舌质红、苔薄黄或根部稍腻，脉数或滑数。为湿毒凝结，浸淫肌肤所致，兼有湿象(如口乾下欲饮，苔腻，脉濡)。二者发病过程也不同，多为粟粒大小，疱壁薄，常发生大片潮红的皮肤上，疱破后常形成大面积糜烂，渗出不已，缠绵不易乾涸。治疗原则，均以解毒为主，但

湿热蕴结：脓疱表浅，小如粟粒，成批出现，反复发作，脓液浅黄，乾涸后结成浆痂。若疱壁较厚不易破溃自觉可有胀痛感。多见于素体肥胖，汗多之人，常有肌肤热，舌红，苔黄或腻，脉濡。多由肺经蕴热，脾经有湿，二气交感，蕴结肌所致。常见于素体肥胖之人，常有汗多，肌肤热；治宜健脾祛湿清热，常用清脾除湿饮。

**营血郁热：脓疱表浅，如米粒大小，发于红斑之上，脓液混有血液而略呈粉红色，乾涸后易结成脓血痂，一般无明显全身症状，舌红或黯红，苔少，脉弦涩。常见于阳热偏盛之体，由于恣食辛辣香燥腥发之品，致使血热外壅，脉络失和，营血郁热于肌腠而生脓疱。在辨證上，患者禀素体热，常见大便秘结，口乾喜冷饮。治宜活血清热解肌，常用仙力活命饮化裁。

【辨证】

脓疱一证，以外邪浸淫者居多，临床上以前两证候最为常见，治疗虽以祛邪解毒为主，但要时时注意保护胃气。《临证指南医案．疮疡》云「大凡疡症虽发于表，而病根则在于里…概用苦寒攻逐，名为清火解毒，实则败胃戕生，迨至胃气一败，则变症蜂起矣。」后两證候系体内脏腑气血功能失调引起，治疗应重在调理脏腑，疏畅气机。

*如深入血分，或耗伤下焦肝肾之阴，说明阴竭正虚，预后较差。

【春温的辨证论治 → 营血分证治·热灼营阴】

本证多见于营阴素虚而受邪较重者；亦有因病发于气分，热不外解，而内传入营所致。本证以身热夜甚、神昏躁扰、口反不甚渴、舌质红绛少苔或无苔为主症，兼见斑点隐隐、脉细数等症。治以清营透热，养阴生津。方用清营汤。

症状	病机
身热夜甚	①邪热入营，营阴耗伤，入夜阴甚，营阴得气助，正邪相争； ②卫阳夜入于阴，阴分有邪热，二阳相遇助长邪热。
心烦，时谵语	营热扰心，且营阴不足，心失所养
咽燥口干而反不甚渴	热入营分，蒸腾营阴上潮于口，且出汗也比气分少 （可见不能以口渴轻重说明病情轻重）
斑疹隐隐	热闭营分，窜于血络
舌绛苔薄或无苔	热耗血中之津，血液浓稠
有苔	邪在胃，见黄苔
无苔	热邪入营，胃中无形 （章虚谷：“脾胃为中土，邪入胃则生苔，如地上生草地。”）
脉细数	血中津液亏，营热鼓动，动血之象
恶寒头痛，无汗	兼有表邪

[治法]　清营泄热。兼表者，佐以透表。
[方药]　清营汤（《温病条辨》）。
犀角——咸寒入心，清心营之热，可用水牛角代用（价贵）。
黄连——苦寒入心、肝、胃、大肠，清心热。但宜量少，量多恐燥化伤津。
生地，甘寒；玄参，咸寒；麦冬，甘寒；丹参，苦微寒，四药具凉营养阴，扶正不留邪之效。
竹叶——质轻性凉，轻清透泄。
连翘——使入营之热，透出气分而解。（即“透热转气”）


[加减]　①透表，加豆豉、薄荷、牛蒡子。《肘后备急方》黑膏方（生地、豆豉，清营养阴透邪）。
②兼热闭心包，配清心开窍之药。
③舌深绛无苔，加大地黄、玄参量；参与丹皮、赤芍。
[注意事项]　若舌绛苔白滑、灰滑，兼痰湿之象，不用。防助恋湿邪。

【制法用量】

犀角9克(3钱) （ 水牛角30g）生地黄15克(5钱)  玄参9克(3钱)  竹叶心3克(1钱)  麦冬9克(3钱)  丹参6克(2钱)  黄连5克(2.5钱)  金银花9克(3钱)  连翘连心6克(2钱)  

水八杯，煮取三杯，日三服。

【功效】清营透热，养阴活血。

【主治】温病邪热传营，身热夜甚，口渴或不渴，时有谵语，心烦不眠，或斑疹隐隐，舌绛而乾，脉细数。

【注意禁忌】舌苔白滑者，不可与之。

【现代应用】抗菌，消炎，解毒，调整水液代谢。用于败血症、肠伤寒、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎。

清‧吴鞠通《温病条辨》

阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之。若滑者，不可与也，当于湿温求之。温病传里，理当渴甚，今反产渴者，以邪气深入血分，格膈于外，上潮于口，故反不渴也。曾过气分，故苔黄而燥，邪居血分，故舌之肉色绛也。若舌苔白滑、灰滑、淡黄而滑，不渴者，乃湿气蒸腾之象，不得用清营柔以济柔矣。

清‧张秉成《成方便读》

方中犀角、黄连，皆入心而清火，犀角有轻灵之性，能解夫疫毒，黄连具苦降之质，可燥乎湿邪，二味为治温之正药；热犯心包，营阴受灼，故以生地、元参滋肾水，麦冬养肺金，而以丹参领之人心，皆得遂其增液救焚之助；连翘、银花、竹叶三味，皆能内彻于心，外通于表，心凉轻解，自可神安热退，邪不自留耳。

刘景源教授温病学笔记

热灼营阴證一般见于春温病初起阶段，属伏邪发于营分的證 候类型。身热，是因为内有热邪，正邪相争，功能亢奋，所以呈现高热。它是持续高热，但是夜间比白天体温更高，这是营阴不足的表现。人体的卫气昼行于阳，夜行于阴。所谓行于阳，就是行于表，人体活动的时候需要消耗阳气，所以卫气大量调动到体表来，供给活动的需要。夜间静止状态下，尤其是睡眠，不需要那么多阳气，阳气就潜藏于里。因为病人本来就营阴不足，阴阳就不平衡，阳气入里之后，阴不制阳，所以热势加重，比如白天是 39oC，夜间就升到40oC。为什么高了loC？就是因为阴不制阳，阴阳不平衡，可以说，这种夜间体温更高的现象，不是邪气的作用，而是阴阳失调的反映。由于既有热邪内扰又有营阴损伤而心神失养，所以心烦，躁扰不寐，甚至谵语、躁动。这种心神失常的表现，属于阴虚热扰，心不藏神，心神外越，但是由于与血分證相比病情还属轻浅，所以时有谵语，昏迷的程度比较轻浅。由于营分的热邪灼伤了小的血络，而且又迫血妄行，就可以导致皮下出血而发斑。但是营分證比血分證轻浅，所以是仅仅有少量的、散在的、隐隐约约的斑点出现，还不至于出现大面积、密集的斑点。这个症状是或有症，可以出现，也可以不出现。热灼营阴證的口渴比气分證程度轻，或口不渴。这是因为热邪深入到营分而蒸腾营阴，把血中津液蒸到口腔来了，所以口反不渴。与气分證的大渴相比，虽然口渴程度轻了，实际上病情加重了，因为邪气的部位深了，它不仅损伤肺胃的津液，而且损伤了血中的津液。舌红绛是因为热邪消耗了血中的津液，使血液浓缩黏稠，所以舌旱深红色。这种舌色标志的不是充血，而是因阴伤导致的凝血。血中津液已亏，肾阴肯定不足而不能生成舌苔，所以舌苔很少或无苔。脉数是因为有热，细是由于阴伤。通过这一系列的临床表现可以看出，这个證候是因热邪盛而导致营阴伤的虚实夹杂證，是因实而致虚。

热灼营阴證是营分热邪盛而营阴损伤的證候，所以治疗既要清 营，又要养阴。清营，是法邪；养阴，是扶正。清营养阴是根本大法，但是只从血脉中清营养阴，热邪只能从里面清而没有外达的出路，所以要配合透热转气法来给热邪找出路。所谓透热转气，就是使营分的热向气分透，从而透表而解。因为气分病位浅而营分病位深，把血脉中的热邪选列气分来，热邪就有从表而解的出路。之所以要透热转气，是因为热邪有通过传导、辐射、对流等形式由高向低流动的趋势，如果气分的温度高，它就向营分深入；如果气分的温度低，它就反过来由营分向气分流动。透热转气的目的就是在清营养阴的同时，辅以透热转气的药物，使营分的热邪由深层向浅层透。要使营分的热邪透出气分，需要具备两个条件：一个条件是气分的热势要比营分低，热邪才能透到气分来；另一个条件是气机必须通畅，如果气机不通畅，热邪内郁，也不可能透出到气分来。所以，透热转气法要使用清气分热和宣通气机的药物，把气分的热势降下来，营分热邪才能外出气分。这个道理很简单，比如说房间里是20oC，外面是30oC，打开门窗，外面的热肯定向房间里流动。如果房间里是30oC，外面是20oC，打开门窗，房间里的热就向外流动。与这个道理一样，如果气分是40oC，营分也是40oC，营分的热就不可能透出气分，所以必须在清营的同时，用清泄气热的药物降低气分的热势，气分的热势降低了，营分的热才能向气分外达。另外，如果气机不通畅，营热也不能外达气分，这就如同外面的温度比房间里低，但是关闭门窗，外面的凉气进不来，房间里的热气也不能出去。所以必须疏通气机，把通路打开，使体内的气机流通，营热才能向气分外透。用什么药才能达到透热转气的目的？这就要根据不同的情况，针对导致气分热势高、气机不通的原因，选用相应的药物进行治疗，就能达到透热转气的目的。比如前面讲过的热陷心包證，它既有营热伤阴，又有气分热痰，在用清宫汤清营养阴的同时，配安宫牛黄丸清热豁痰，把气分的热痰清除了，营热自然就外透了，豁痰就起到了透热转气的作用。再比如牛黄承气汤證，既有痰热蒙蔽心包，又有大肠热结，在用安宫牛黄丸豁痰开窍的同时，用大黄攻下热结，使气机通畅，营热自然就透出气分而解。总而言之，透热转气的方法很多，凡是因气机阻滞而导致气分热势不降的，只要宣畅气机，消除气分的热邪，就可以达到透热转气的目的。可见，透热转气法的使用范围很广，选药也很灵活，具体到热灼营阴这个證候来讲，它既没有痰，又没有大便燥结，而是无形热感所以就用轻凉宣透的药物来透热转气。

在清营汤中，犀角咸寒，清心凉营，是方中君药，现在用水牛角代替。生地、元参、麦冬就是增液汤，其中生地甘寒，元参甘咸寒，麦冬甘寒，三药共用，既能清营分之热，又能滋养营阴。丹参微苦寒，是凉血活血药，因为营热阴伤而导致血液黏稠凝聚，所以用丹参凉血活血，使血行流畅。竹叶、银花、连翘这三味药都是气分药，有透热转气作用，能清透气分热邪，降低气分的热势使营热外透，从体表而散。方中黄连的作用是清心经气分之热而透热转气。黄连入心经，但是不入营分，它只是清心经气分的热，如果气分热势不高应当在方中去掉黄连，防其苦燥伤阴。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第30条说：“脉虚，夜寐不安，烦渴，舌赤，时有谁语，日常开不闭，或喜闭不开暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之。舌白滑者，不可与也。”上焦篇第15条说：“太阴温病，寸脉大，舌绛而乾，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之。”他在木条分注中又说：“盖邪热入营蒸腾营气上升，故不渴，不可疑不渴非温病也，故以清营汤清营分之热。去黄连者，不欲其深入也。”从这两条中可以看出，清营汤中用不用黄连的依据是口渴与不渴。口渴者，用黄连；口不渴者，去黄连。这是因为，口渴，意味著气分热邪仍盛，所以用黄连清气；口不渴，意味著营分热邪蒸腾营阴，上潮于口，营热既盛，阴伤又重，所以去掉黄连，防其苦燥伤阴而引邪深入。

热灼营阴證如果是因新感引动伏邪而发，初起还兼有表證，应该在清营汤中加入解表药。风寒诱发者，可以加葱白、豆豉。风热诱发者，可以加薄荷、牛蒡子、豆豉。如果在热灼营阴的基础上又见手足抽搐，是营分热盛引动肝风的标志。这是因为，营分热盛就是血脉中热盛，肝藏血，血热就自然导致肝热。肝主筋，热灼筋挛，就可以出现动风。因为是营分热盛而引动了肝风，所以治疗仍然用清营汤，但是因为已经出现了肝热动风，治疗还应当加凉肝熄风药，可以在清营汤中加入羚羊角、钩藤、菊花，或用情营汤送服紫雪丹，在清营的前提下凉肝熄风。

何谓营

《靈枢‧营卫生会篇》:

1.“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外…＂

2.“营出于中焦＂

3.“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气＂

《靈枢‧本脏篇》：＂营气行于脉中，流溢于中，营养五脏六腑，布散于外，润泽筋骨皮毛。＂

《靈枢‧营气篇》：＂营气之道，内谷为宝，谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者行于经隧，常营无已，终而復始 ，是谓天地之纪 。＂

《素问‧痹論》：“水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六府，乃能入于脉也，循脉上下，贯五脏络六腑也。＂

《靈枢·本神》："脾藏营，营舍意…“

《靈枢‧邪客篇》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。＂

→营來源于水谷精微，是饮食物经过中焦气化，吸收其精华化生而成。而营气又把其津液渗透到脉中而化为血，因此，营气为血液的组成部分，可看作是血中之津液，是人体重要的营养物质之一。

◎热伤营阴◎

《素问‧至真要大論》:“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘＂

葉天士《外感温热篇》：“入营犹可透热转气…＂

唐笠山《吴医汇讲》：“乍入营分，犹可透热，仍转气分而解，如犀角、玄參、羚羊角等物是也。＂

吴又可：“故以清营汤急清营中之热，而保离中之虚也。

清营透热，养阴生津。清营汤《温病条辨》。

君：水牛角咸寒，清心凉营，代犀角。

臣：生地、元參、麦冬，甘寒与咸寒并用，清营热而养阴生津。

佐：银花、連翘、竹葉，性凉质轻，轻扬宣透，宣畅气机，使营分热邪有外达之路，透出气分而解，即葉天士所谓“透热转气” 。

使：竹葉、黄連有清心泻热之功。丹參清心凉营，具活血之功，可预防因营热阴伤血液浓稠而致血凝成瘀。竹葉、黄連、丹參既佐君药以清热，又皆入心经而引经报使，是为佐、使药。

本方诸药配伍，清营泻热，养阴生津，透热转气，为治療热伤营阴证候的代表方剂。

清营汤为气营兩清方，银花、連翘、竹葉亦可清泻气营热毒。凉营养阴清热，化瘀。

【春温的辨证论治 → 营血分证治·血热出血】

症状	病机
灼热无汗，躁扰不安，谵语	血热炽盛，心主血，热扰心神
各种出血症：斑、吐血衄血、便血、非时经血（热入血室）	血热灼伤血络，迫血妄行，血不循行，溢于脉外（毒素——凝血机制异常）
舌深绛、脉数	热在血，动血之象

本证同热灼营阴证相比，重在出血证和较重的神志之症，如“药疹”、“蛇毒”等也可见上症。
[治法]　凉血散血，清热解毒。
[方药]　犀角地黄汤。
犀角——咸寒入心，清心凉血，水牛角30克；
生地——凉血养阴，去血中瘀滞；
赤芍——凉营泄热（白芍偏和营敛阴）；
丹皮——凉血散血；
以上四药清血热，养阴血。
正如叶天士说：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地，丹皮，阿胶，赤芍等物”。 


[加减]　①热毒重加大青叶、知母；②斑色紫赤加大青叶、玄参、丹参、紫草；③神昏重加牛黄丸；　④出血重，根据病位用药：吐、衄、斑用茅根、白头翁、侧柏叶、牛膝、茜草。便血加槐花、地 榆、白头翁；尿血加白茅根、小蓟；不时经血加蒲黄。

[注意事项]　本证出血系血热所致，重用凉血之品（热清阴复，瘀消络和，出血自止），忌用炭类止血药，防涩滞留瘀，热闭血热更重。（所谓“闭门留寇”） 

犀角3克(1两)  生地黄25克(8两)  芍药9克(3两)  牡丹皮6克(2两)  

右四味咀，以水九升，煮取三升，分三服。喜妄如狂者，加大黄二两、黄芩三两；其人脉大来迟，腹不满自言满者，为无热，但依方不须加也。

【功效】清热解毒，凉血散瘀。

【主治】热入血分，热伤血络之證。原书治伤寒及温病应发汗而不汗之内畜血者，及鼻衄吐血不尽，内馀瘀血，面黄，大便黑，消瘀血方。

【方义】犀角清火凉血为君药；生地甘苦性寒，清热凉血，养阴生津为臣药；芍药苦酸微寒，收阴气而泄邪气，养血敛阴且助生地凉血和营泄热，丹皮清热凉血止血，兼能活血散瘀，两味俱为佐药，四药合用共奏清热解毒、凉血散瘀之功。

【现代应用】抗菌，消炎，退热，中和毒素，促进凝血。主要用于白血病、急性黄疸肝萎缩、急性肝炎、中毒性肝炎、流行性脑脊膜炎、斑疹伤寒、肝昏迷、肠伤寒、胃溃疡、十二指肠溃疡尿毒症、败血症、烧伤、瀰散性血管内凝血、溃疡病合并出血、青光眼、虹膜睫状体炎、巩膜炎、眼前房积血、眼前房积脓、沥青皮炎等，见身热夜甚，或神昏谵语，或斑疹紫黑，口乾渴喜漱水不欲咽，或见血热表现，舌绛，脉细数者。

【附方说明】现代用水牛角代犀牛角，方名清热凉血汤。

医方集解：犀角地黄汤(芍药地黄汤)

凉血济生

【主治】

治伤寒胃火热盛，吐血，衄血，嗽血，便血，畜血如狂，漱水不欲咽，及阳毒发斑(1)。

【注】

1.口血曰吐，鼻血曰衄，吐行浊道，衄行清道，喉与咽二管不同也。经者循经之血，走而不守，随气而行，火气急迫，故随经直犯清道上脑而出于鼻为衄，其从肺窍而出于咽者，则为欬血咯血，其存胃中者，为守营之血，守而不走，胃虚不能摄血，或为火逼，故呕吐从喉而出也。吐血之热在腑，衄血之热在经，杂病衄血为里热，伤寒衄血为表热，在腑胃也。在经肺也。里热脏腑也。表热太阳也。经曰：心移热于肺，则欬嗽出血，便血有寒热二證，伤寒便血为传经热邪，瘀血在上焦则善忘，在下焦则如狂，漱水不欲咽，热在经未入里也。畜血发躁而内不渴，故虽漱水而不欲咽，海藏曰：大凡血證皆不饮水，惟气證则饮水，经曰：肠明病口燥漱水，不欲咽者，必衄，伤寒当发汗而不发汗，邪热入里，逼血妄行，故见诸證，斑疹者热甚伤血，里实表虚，发于皮肤而为斑疹，伤寒下早，热毒乘虚入胃，则发斑，下迟，热留胃中，亦发斑，或多服热药，亦发斑，见红点者为疹，如锦纹者为斑，疹轻而斑重，色紫黑者热极而胃烂也。多死，凡斑疹慎不可汗，汗之重令开泄，更增斑烂，亦不可遽下，恐斑毒内挡也。

【组成】

生地黄 两半  白芍 一两  丹皮、犀角 二钱半角尖尤良，鹿取茸，犀取尖，其精气，尽在是也。作器物者，多被蒸煮，不堪入药。

每服五钱。

【加减】

热甚如狂者，加黄芩一两。

因怒致血者，加栀子柴胡(1)。

1.黄芩泻上中二焦之火，栀子泻三焦之火，柴胡平少阳厥阴之火。

【方义】

此足阳明太阴药也。血属阴，本静，因诸经火逼，遂不安其位而妄行，犀角大寒，解胃热而清心火，芍药酸寒，和阴血而泻肝火(1)，丹皮苦寒，泻血中之伏火，生地大寒，凉血而滋水，以共平诸经之僭逆也。

1.肝者心之母。

【方论】

1.海藏曰：血分三部，药有重轻，犀角地黄汤治上血，如吐衄之类，桃仁承气汤治中血，如血畜中焦，下痢脓血之类，抵当汤丸治下血，如畜血如狂之类。又曰此證足太阴所主，脾不裹血，越而上行，实者犀角地黄汤，虚者黄芩芍药汤，凡病呕吐血者，咸用芍药主之，故知太阴药也。

2.医贯曰：犀角地黄汤，乃衄血之的方，盖犀水兽也。可以分水，可以通天，鼻衄之血，从任督而至巅顶，入鼻中，惟犀角能下入肾水，引地黄滋阴之品，由肾脉而上，故为对證，若阴虚火动，吐血与欬咯，可借用成功，若阳虚劳嗽，及脾胃虚者，皆所不宜，伤寒汗出不彻，能逼动经血，误发其汗，亦动经血，二者不同，陶尚文治一人，伤寒四五日，吐血不止，医以犀角地黄汤茅花汤治之，反剧，陶切其脉，浮数而紧，遂用麻黄汤汗出而愈，此取脉不取證也。可谓得仲景心法矣。使脉不浮紧而数，其可用乎？经曰：伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之，又曰：太阳病脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈，风寒在经，郁而为热，不得汗解，衄则热随血散，俗名红汗，故愈，若全未发汗致衄者，仍须用麻黄发之。

3.成无己曰：伤寒衄者，为邪气不得发散，壅盛于经，逼迫于血也。桂枝麻黄汤，治衄者非治衄也。即是发散经中邪气耳，血郁于上而吐血者，谓之薄厥，留于下而瘀者，谓之畜血，此由太阳随经瘀热在里，血为热所搏，结于下焦，少腹当鞕，小便自利，朱胘活人书言瘀血入里，吐衄血者，犀角地黄汤，乃阳明圣药，如无犀角，代以升麻，二药性味相远，何以为代，盖以升麻能引诸药同入阳明也。

4.朱二允曰：升麻性升，犀角性降，用犀角止血，乃借其下降之气，清心肝之火，使血下行归经耳，倘误用升麻，血随气升，不愈涌出不止乎？故古方亦未可尽泥也。犀能通顶而又下降畜血。

【附方】

节庵加当归、红花、桔梗、陈皮、甘草、藕汁、名加味犀角地黄汤，所治同。〔当归引血归经，藕汁凉血散瘀，桔梗以利上焦，陈皮以导中焦，红花以行下焦。〕

刘景源教授温病学笔记

【证候分析】

因为血分热邪盛，正邪相争激烈，所以体温很高，高热灼手。 由于血热扰心，导致心不藏神，心神外越，所以轻则躁扰不安，重则神昏谵语，狂躁妄动。血热扰心而导致的神志改变，以神昏狂躁为其特徵，这就如同把鱼放在水里，再给水加热，随著水温的升高，水量因蒸发而减少，鱼在水中就躁动不安，甚至昏迷死亡。这种證候出血的原因来自于热邪对血络和血液两方面的作用，热邪一方面灼伤血络，使血络受热而变得焦脆，很容易破裂；一方面又迫血妄行，使血液流速加快，单位时间内血脉中的血流量加大，从而对血脉的冲击力加大。血络己经受损，再加上压力增大，就容易导致血不循经，溢出脉外而出现出血见症。不同部位的血络损伤，就会出现不同部位的出血，肺络损伤可见衄血；胃络损伤可见吐血；肠络损伤可见便血；膀胱络脉损伤可见尿血；在女性病人，如果胞宫的络脉损伤，就可以出现非月经期的阴道出血，称为非时经血；肌肉部位的血络损伤，血从肌肉而出，瘀于皮下，就形成了斑，又称为肌衄，开始是斑点，血越出越多，就逐渐扩大，形如大豆，甚至连接成片，斑斑如锦纹。如果血分热邪深重，可以导致各部位同时出血，称为大衄。斑色紫黑，说明热邪在动血的同时，也在消耗血液，导致血中津液亏损，血液黏稠而成瘀。不仅斑色紫黑，其它部位所出的血也是紫黑的。舌绛紫，也意味著热盛津伤，血液黏稠。脉数，是血分热盛的标志。从以上分析可以看出，血热动血之證是既有热盛动血导致的出血，又有热盛耗血使血液黏稠浓缩而导致的凝血、瘀血。由于出血与凝血都是血分热盛所致，因而把它称为血分实證。

犀角地黄汤（引《温病条辨》）

乾地黄一两(30g) 生白芍三钱(9g) 丹皮三钱(9g) 犀角三钱(9g) 

水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。

凉血的“凉”字，是使动词，就是指通过药物的作用，使血液由热变凉，也就是清血热。散血的“散”字，也是使动词，是指使瘫血消散。活血的“活”字，也是使动词，是指使不能流动的血液恢复流动。从字面上看，散血与活血都是指活血散瘀，但是散血的含义比活血更广。因为血热导致的瘀血是热邪消耗血中津液，使血液黏稠凝聚的结果，不用补充血中津液的药物稀释血液，瘀血就不可能消散。所以必须在养阴生津，使血液稀释的基础上，再用活血药推动血行，才能使瘀血消散。因此可以说，散血包括养阴与活血两方面的含义。

这个證候的动血与耗血，都是血分热盛所导致的，所以治疗的前提是凉血，必须先使血液的温度下降，才能终止出血与耗血。在凉血的基础上，用大剂量的滋阴药，补充血中的津液，使血液稀释，同时用活血药推动血行，这种治法实际上也是增水行舟法。血液因黏滞而成瘫，就如同胶黏在桌子上一样，不用水把胶泡软，能把它刮掉吗？拿刀用力刮可以刮掉，但是桌面也刮破了。血液黏滞成瘫，如果不用养阴药而是用大剂量活血药去活血，很可能导致加重出血的后果，所以在滋阴的基础上再加推动血液的药物，才能使血液恢复流动。犀角地黄汤这方剂原出自孙思递的《备急千金要方》，《温病条辨》用它来凉血散血。方中犀角咸寒，清热凉血，现在用水牛角代替。方剂里的乾地黄就是现在用的生地黄，它的用量是一两(30g)，在方中用量最大，吴鞠通说它的作用是“去积聚而补阴”。“去积聚”是指去血的积聚，也就是活血。

乾地黄不是活血药，它为什么能“去积聚”呢？是因为它能“补阴”。通过补阴而稀释血液，使血脉中积聚的瘀血消散。可见，大剂量的乾地黄是作为散血药使用的。吴鞠通所说的“地黄去积聚而补阴”这句话有语病，应该说地黄是通过补阴而去积聚，而不是通过去积聚而补阴，他说颠倒了。生白芍在方中有什么作用呢？吴鞠通说：“白芍去恶血，生新血。”恶血是指瘀血，“去恶血，生新血”就是指法瘀生新。具有怯瘀生新作用的药物应该是活血药，而白芍不是活血药，应该用赤芍才有凉血活血，祛瘀生新的作用。

丹皮辛寒，吴鞠通说它“泄血中伏火”，这句话也不够规范，因为血中的邪气是伏热而不是伏火，丹皮的作用是凉血活血，泄血分的热邪，而不是火邪。应该说，吴鞠通对犀角地黄汤中药物作用的分析是很透彻的，但是在表达中存在语病。总而言之，方剂的四味药犀角咸寒，地黄甘寒，赤芍微苦寒，丹皮辛寒，都是凉血药，凉血既能止血，又能终止耗血，这是方中用药的主旨，在治法中只提凉血散血而不提止血与养阴，就是这个道理。

在凉血的同时，用大剂量的乾地黄养阴而稀释血液，用赤芍、丹皮活血以推动血行，使瘀血消散而血液恢复流动。还需要说明的是，赤芍、丹皮这两味活血药在方剂中的作用，一方面是与下地黄配伍，在滋阴的基础上，推动血行以对抗血液的“热凝”。另一方面还应该考虑到，犀角地黄汤中所用的都是寒凉药，大剂量的寒凉药进入血分，也可能导致“寒凝”。因为血液的特点是得温则行，遇寒则凝。血热固然可以导致凝血，但是使用大量凉血药，使血液温度突然下降，又难免出现“寒凝”的副作用，所以用活血药推动血液，也可以使血液不会因为用寒凉药而造成寒凝。

总而言之，活血药在这里既能抗热凝而消散瘀血，又能抗寒凝以避免副作用。犀角地黄汤是凉血散血的代表方剂，在临床使用的时候，可以根据出血部位的不同选加相应的凉血药。例如：发斑，可以加丹参、紫草；衄血，可以加白茅根；便血，可以加地榆；尿血，可以加大蓟、小蓟等。

还应当特别强调的是，血热导致的出血，不能用炭类止血药，如十灰散等；血热导致的耗血伤阴，不能用补血药，如熟地黄、山萸肉等。这是因为，炭类止血药是通过收涩而止血，在止血的同时，也收涩热邪，使邪无出路而内闭，反而更容易造成大出血。使用炭类药物堵塞止血，就如同河道涨水，不去疏通河道使洪水入海，而用筑堤挡水的办法去堵塞水路一样，迟早造成堤毁水崩，古人称这种错误治法是“鲧湮洪水”。叶天士说：“救阴不在血，而在津与汗。”就是说，温病的热邪耗血，是耗伤血中津液，因此治疗要从养阴生津入手，而不能用重浊滋腻的补血药，防止滋腻敛邪，这样反而使热邪没有出路。

證候	身体灼热、躁扰不安，甚或昏狂谵妄，斑疹密布，色深红甚或紫黑，或吐衄便血，舌质深绛，脉数。
分析	本證为血分热毒炽盛，迫血妄行之候。热灼血分故身体灼热，伏热内扰心神则躁扰不安，甚或昏狂谵妄；热伤血络，迫血外溢肌肤故斑疹密布。热伤阳络血上溢则吐血衄血，热伤阴络血下溢则便血溺血。舌质深绛，脉数为热毒已入血分之象。
治療	凉血散血，清热解毒。方用犀角地黄汤。 犀角地黄汤：水牛角 大生地 生白芍 丹皮 方内水牛角清心肝之热而凉血解毒，生地清血热且可生津益阴，芍药养阴和营泄热，丹皮凉血散血。 临床运用时水牛角要量大久煎。 方内的芍药多取赤芍以和营清热、活血散血，如阴伤较甚则可用白芍。 如热毒重而热势高者，可加知母、大青叶以增强清热解毒之效； 若斑色紫黑者，可加大青叶、玄参、丹参、紫草以增强解毒活血之功。 衄血者加茅根、侧柏叶、牛膝；尿血者加小蓟、茅根便血者加地榆、槐花、白头翁； 吐血者加茜草、茅根 如神昏谵妄明显则加服安宫牛黄丸以清心开窍。

清营汤与犀角地黄汤

主治证候，热邪，温热病邪初入营分，清营汤。它可以有一种由气到营的动态特点，比如说口渴或不渴，或者发热了白天低一点，身热夜甚，随着白天晚上热的高低不同，判断热邪在气、在营的多少，所以它主

治证候方面，集中反应的是在初入营分的热型特点。在涉及到心神病变方面，主要反应在时有谵语，神烦少寐，这些实际上在营血分都会有。

功用方面，清营汤以清营解毒为主，配合透热转气；犀角地黄汤则以清热凉血解毒为主，配合散瘀。配伍特点上，一个强调透热转气结合，一个强调凉而不瘀。凉血配合散瘀。

1，焦树德讲犀角地黄汤（《千金要方》）

犀角地黄汤：生犀角9克、生地50～70克、赤芍（原方为芍药）27克、丹皮18克，用水9盏，煮取3盏，分为3次服（此用剂及煎服法，乃按原方修复）。上述所述的煎服法是前人的行为。如今实际用此方时，主导是用饮片煎汤口服。平时的普遍药量如下：生地30克，赤芍12～15克（伤阴者用白芍，血瘀发斑者用赤芍），丹皮12克，犀角粉3克（分2次冲服）。如今犀角已禁用、禁售，可用水牛角20～30克（先煎）。

本方是普遍并且很有方法的方剂。主用于血热妄行而致的吐血、衄血、咳血、便血、发斑、发疹和外感热病发高烧神昏，热入营血，及女性血崩。舌质红或带芒刺，脉数或细数等症。

历代医家又有加减病变，故此出没了好几个区别的犀角地黄汤。据所载解说几个犀角地黄汤以供阅读：

①方：犀角（锉）、生地、赤芍、丹皮各然后：5克，升麻、黄芩各3克，水煎，入犀角末服。治胃火血热，妄行吐衄，或大便下血。

②方：犀角3克，生地12克，大黄3克，黄芩9克，黄连6克。清水二盅，前至一盅，食后服。治上焦热甚，吐血咯血。

③方：犀角、生地黄、赤芍、栀子、丹皮、甘草、黄芩，加灯芯水煎服。口渴者加麦冬。主治喉痈。

④方：生犀角、生地黄、白芍、牡丹皮。上四味，先用三物水煎，去滓，入生犀角汁（磨汁），热服。治热證吐衄、便血，妇人血崩，赤淋。

⑤药方：犀角3克，生地6克、白芍、丹皮、枳实各3克，黄芩、橘红、百草霜、桔梗各其次：4克，甘草0.9克。清水煎，空肚时服。可治女性倒行经。

⑥六味地黄汤加犀角、石膏。治阴虚血热妄行。

陶节庵先生又在本方中加当归、红花、桔梗、陈皮、甘草、藕汁，名加味犀角地黄汤，亦治血热妄行，药力有所增强。

本方以犀角清心火，解胃热为主药；生地滋阴凉血，壮肾水而制火，为辅药；白芍酸寒，和阴血，泻肝火，敛血止血（或赤芍凉血、解毒、活瘀），为佐药；丹皮泻血中伏火，活血而祛瘀。四药配合，清火而又滋阴，止血而又祛瘀。阴滋则火熄，瘀血去则新血生。故能达清火、凉血、止血、疗崩、退疹、消斑、清热解毒之效，实为探本穷源之法也。

心火独盛，吐血热甚，可加黄芩、黄连。胸部瘀血闷痛，加桃仁、大黄。

暴怒伤肝致火热妄行而吐衄，可加黄芩、柴胡、黑山栀。

唾血可加玄参、知母、黄柏。

嗽血可加知母、贝母、生藕节。

我在医治热證吐衄时，常加白茅根30克、生赭石30克（先煎）、生石膏30克（先煎）、生藕节30克。

对热證血尿常加小蓟30克、茅根炭20克、炒黄柏12克、木通6克。

治热證便血常加地榆15～20克、槐花炭9～12克。

血热发斑则加青黛10克（市包）、玄参15克、紫草6～9克、生石膏30～40克（先煎）。

我曾用此方加玄参15～20克、生石膏30～40克（先煎）、知母10克、生藕节30克、瓜蒌30克、白芨10克、杏仁10克、苏子10克、金沸草10克，用于医治支气管扩展、大叶性肺炎等病显示为热證咳血的病人，每收佳效。

本方与化斑汤皆可医治血热妄行、发斑发疹之證。但本方以凉血清火滋阴化瘀为主；化斑汤以清气凉血解毒化斑为主。本方主用于火热太盛，迫血妄行而滴血之證；化斑汤主用于温热入血，气血皆热而发斑之疾。

本方与化斑汤相合，加黄连、黄芩、栀子、连翘、桔梗、竹叶，剧烈石膏用剂，为清瘟败毒饮。性能清热解毒，凉血救阴，能医治一切火热的毒疫瘟病，因热毒炽盛致气血两燔、高烧、昏狂、疼苦如劈，焦灼谵语，大渴引饮，或吐血、衄血，或疫疹发斑，舌质红绛甚或起芒刺，苔黄唇焦，脉象沉数或浮大数之證。

本方近代普遍于急性白血病、急性黄疸肝萎靡、肝昏睡、尿毒症、各式败血症、疔疮肿毒等病出没发高烧、滴血属于血热妄行者。化斑汤则普遍于猩红热、斑疹伤寒、紫癜等急性发高烧而见皮下滴血，属于中医气血两燔證者。

清瘟败毒饮则普遍于「乙脑」、「流脑」的医治和避免。后方自50年代就曾取得优良的方法。近些年，有的单位还做成为注射剂来采取。本方专为医治血热妄行而设，若气虚可能摄血、脾虚可能统血而滴血者，则可能采取之。因而实际应用时要注重分辨论治，不要死板套用。

2，4道食疗方治疗血热

丝瓜豆腐鱼头汤

汤料：丝瓜一斤，鲜鱼头一个，豆腐适量，生姜、盐适量。

制法：丝瓜洗净、打理角边、切段；鱼头洗净、切开；豆腐用清水略洗；鱼头和生姜放入煲里，加入适量滚水，旺火煲20分钟，放入豆腐和丝瓜，再用文火煲15-20分钟，加入调味品。

功效：清热去火，养阴生津，洁肤除斑，通经络，去痰喘咳嗽。

芥菜牛肉汤

汤料：芥菜一斤，牛肉半斤，生姜一两，油盐适量。

制法：生姜去皮、拍碎；牛肉洗净、切片；芥菜洗净、切段。把用料放入滚水锅内，武火煮沸片刻即可，油盐调味，趁热食用。

功效：芥菜性味辛、温，散寒解表、利气祛痰；牛肉性味甘、平，补脾胃、益气血、强筋骨；生姜性味辛、温，发表、散寒。此汤补脾益气，化痰止咳，解表散寒，用于感冒风寒、头痛、周身骨痛、咳白色痰。

三花茶

操作：金银花10克，菊花10克，茉莉花3克，加入沸水泡茶饮用。

适用：清热解毒，治疗头痛口渴、咽喉肿痛。

金银花露

操作：金银花的花、叶加水，先用猛火后用小火蒸30分钟，滤出汤汁加冰糖后饮用。

适用：清热、解暑。

1、凉血止血：血热吐衄（犀角地黄汤）。

2、解毒化斑：热毒炽盛；斑疹紫暗（化斑汤，犀角大青汤）。

3、安神定惊：邪入营血，神昏谵语，惊厥抽搐（清营汤，清宫汤，紫雪，至宝丹）。

虚寒證忌用。

来源：家庭医生在线

血热证的特征

心烦躁扰发狂，因为热扰神明。

口渴不喜饮。

身热夜甚，早上就热但晚上特别觉得热。

发斑吐衄，尿血便血。这是热迫血妄行。

舌质红降脉细数。邪热在内，血管流速增加，但脉管反而变细，道理简单，因为水份减少了，这是亡阴。

女子月经过多或是崩漏。同样是血迫热妄行。