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同学们上节课讲到了春温病气分证的几类证候和治法，下面就开始讲营分和血分证的证候和治法： （一）热灼营阴 第一个类型，叫热灼营阴，也就是热邪灼伤营阴。这种类型啊往往是见于春温病初发，初发就是营分证。上次课咱们谈到，春温病可以发于气分，可以发于营分。发于气分可以发于少阳，可以发于阳明，还可以发于胸膈，然后传入阳明大肠腑，有各种变证。 发于营分初起，往往就表现为营分的热邪盛，营阴损伤。 它的临床表现。身热夜甚，心烦躁扰，甚至时有谵语，斑点隐隐，因为它发的是斑，不是疹，是斑。所以是斑点隐隐，因为那个点很小，又像疹，所以有时候就混称叫斑疹隐隐，实际上斑和疹的病机不一样，应该是斑点，叶天士讲是“斑点隐隐”。口反不甚渴或竟不渴，舌红绛，苔少甚至是无苔。红绛舌，苔少或者是无苔。脉象细数。 为什么会出现这些表现？首先说身热。因为它是内有热邪呀，正邪相争，所以身热，它是持续发热，而且是高热。但是夜间加重，夜间比白天更热。因为人体的卫气昼行于阳，夜行于阴。所谓行于阳，就是行于表，人体活动的时候需要消耗阳气，所以卫气大量调动到体表来，供给活动的需要。夜间静止状态下，尤其是睡眠，不需要那么多的阳气，阳气就潜藏于里。因为它本来就阴虚，阴阳就不平衡，阳气大量入里之后，阴不制阳，所以热势加重。这白天39度，夜间40度，为什么高了1度？因为阴不制阳，阴阳不平衡。由于体内有热又有营阴的损伤，所以它心烦，躁扰不寐。睡不着觉，烦躁，甚至于谵语，乱动，坐卧不安。 两个原因。一个是心阴不足，不能藏神。再一个，热邪的扰动。阴虚热扰，心不能藏神，心神外越。但是因为他还轻，所以呢他是时有谵语，不是完全昏迷。由于热邪损伤了小的血络，再加上迫血妄行，可以导致出血。但是因为营分证它毕竟还轻，所以呢仅仅是有少量的、散在的、隐隐约约的斑点，这个叶天士描述得很准确。少量、散在、隐隐约约，不很明显。那如果说大面积地发斑，斑点密集，那就不是营分证了，是血分证了。营分可不可以发斑呢？可以，因为它也是血脉中有热呀，灼伤血络，迫血妄行嘛，可以有，但是它轻，所以仅仅是斑点隐隐，不会大量地发斑，出血量不会多。口不渴，和气分证比较，是病情加重了的表现，因为热邪深入到营分，它就蒸腾营阴，把血中的津液蒸上来了，所以口反而不感到渴，实际上病情是加重了，它部位深了。 舌红绛，是因为热邪消耗了血中的津液，血液浓缩，血粘稠了，浓度大了，所以它颜色就深了。这可不是充血，这是阴伤。因为血中津液不足，胃阴肯定是不足。所以呢它舌苔很少或者就光绛无苔，没有苔了。 脉数，是因为有热。细，是因为阴伤。 所以通过它这一系列的表现呢，咱们可以看出来这是个实证还是个虚证？是由实致虚，由于热邪盛而再伤阴，是虚实夹杂，但是虚是由实导致的。 治疗。如果说，比较全面地描述它的治法，应该是说：清营、养阴，透热转气，最根本的在这儿（清营养阴），因为它是热灼营阴，热邪损伤了营阴，所以要清营、要养阴，清营是祛邪，养阴是扶正，这是根本大法。但是你光从里面清营，光养阴，热邪的出路不多呀，要给它找出路，所以要配合透热转气。所谓透热转气，就是使营分的热向气分透。因为气分它浅哪，营分深哪，把血脉的热邪透到外面来。透到外面来，它可以从表而解，给热邪找出路。是在清营养阴的基础上，配合着透热转气。为什么要透？这个道理很简单，咱们比方说啊（图形演示7.17），这是营，这里面有热，如果外面的温度高，它这个就要向营分来，从气分往营分。如果气分的温度低，它就反着来，营分的热就向外走。是这么个道理吧？外面比里面热势高，它就往里去。里边比外面热势高，它就向外面来。你现在想办法，就是说使它由深层向浅层透，向外透，最后一直透出去，是最好。怎么才能够达到这个目的？从营分出来，这就叫透热转气。怎么才能往气分转？得有两个条件：一个条件是气分的热度要比营分低，它才能够出来；再一个，气机得通畅。气机不通畅，闭塞，你热也透不出来，堵住了。所以透热转气要用清气和宣气的药，就是说呀，在清营分热的同时，我用清气分热的药，为什么呢？把气分的热度降下来，营分热才能往外走，这个道理很简单，比如说咱们屋里是二十五度，外面是三十度，你要开开窗户，外面热肯定往里跑。如果咱们屋里三十度，外面二十五度，开开窗户，里面热气往外跑，这个道理是一样。如果气分是四十度，营分也是四十度，这热还能出来吗？它不可能出来。所以必须在清营的同时，也要降低气分的热，清气。外面温度低了，里面才能向外，这是一个原因。 再一个。如果说气机不通畅。外面的温度到是低，你堵住了。外面挺凉快，咱们屋里挺热，为什么？我关着窗户呢，外面凉气它进不来呀，里面的热气也是出不去呀。所以必须把气机的通路给它打开，让它气能够流通，热才能向外透。所以说透热转气用什么药啊？什么药是透热转气的？根据不同的情况，什么原因导致气分的热势高，气机不通，你就针对着这个原因去治疗，这就叫透热转气。比如说咱们前面讲的，痰热蒙蔽心包，那也是营分证，既有营阴伤，又有痰热蒙蔽，这痰它没有进入营分哪，它不入血脉呀，痰是在气分把心包包裹了。豁痰，把痰给它豁开，把痰给化开，它就不是清气分热嘛？它不就是降低气分的温度吗？为什么清宫汤要配安宫牛黄丸呢？是用它豁痰行气，把气分热邪去掉了，营热自然就出来了。牛黄承气汤用大黄干什么？是因为大肠里面有燥结，大肠在气分哪，所以他昏迷解除不了。你把大肠的燥结给它通下去了，用大黄给它通下去了，腑气就通了。气机通畅了，腑里面的热也出去了，温度降低了，气机通畅了，营热不就透出来了吗？所以大黄也能透热转气呀。这个透热转气的方法很多，就是说，针对着病情，凡是阻碍气机，导致气分热势不降的，你只要是去掉气分的热邪，宣畅气机，就可以达到透热转气的目的，范围很广，药也不固定。就具体到这个证候来讲，它既没有痰，又没有大便燥结，它是无形的热，所以看他怎么治疗。 首先说凉营养阴的药。犀角、生地、元参、丹参、麦冬。犀角咸寒，清心凉营，当然是君药，它入血分哪。凉血就凉营，能够清心营的热，这是君药，现在用水牛角代替。生地、元参、麦冬，这不是增液汤吗？生地甘寒，元参甘咸寒，麦冬甘寒。甘咸寒的药既能够清营热，又能够滋养营阴，它是两用，既清热又滋阴。丹参微苦寒，它是凉血活血的药，因为啊营分有热邪，当然要凉血了。正因为有热邪而导致血液凝聚了，所以舌绛啊，用点丹参呢活动活动血脉，使血液流畅，用的是活血药，它既能凉血又能活血。用竹叶、银花、连翘透热转气。银花、连翘、竹叶它既能透表又能清气，这三个药都是气分的药，它们能够清气分的热邪，使气分的热势降低，营分的热就自然向外来了，使营热外透。透到哪儿呢？透到气分，再透到卫分，从体表而散，散热。因为气分没有有形的实邪，它就是无形的热盛，所以就用边三个药透就可以。你如果有痰，用它们就不行了，有痰就要加化痰的药，通过化痰来透热转气。 这里边啊用了一个黄连，为什么？也是用它来清气，清心经气分的热。黄连不入营啊，它清心经气分的热。如果说气分热不明显，把黄连去掉。吴鞠通在《温病条辨》里说，口渴者用黄连，口不渴去黄连。就是说清营汤啊可以有黄连，也可以没有黄连，有它，没它都叫清营汤。你比如说气分热势还比较盛，加它可以清气，怎么知道呢？口渴，口渴而又营热阴伤，那么就增加清气的药，加黄连。如果说口不渴了，那说明营热很重了，消耗阴液很严重，气分热不明显，就用银花、连翘、竹叶就行了，把黄连去掉，因为它燥、苦，苦燥伤阴，这个药在这儿可用也可不用。如果初起还兼有表证，是由新感所诱发的，兼以解表，风寒加葱、豉，葱豉汤风热，本身就有银花、连翘，可以再加点薄荷、牛蒡、豆豉，透一透。这个方剂呀，它的组成很好，既清心凉营又养阴又透热，这是治营热阴伤的一个代表方剂。 这个证候类型和前边风温病讲过的痰热蒙蔽心包有什么区别？它们都是营分证，痰热蒙蔽心包不仅有营阴损伤，而且还有痰热、热痰蒙蔽。这个没有痰，这是无形热邪。所以那个呢要豁痰开窍，实际上热陷心包是气营两燔，这个是单纯的营热阴伤，类型不一样。 再一个，如果在热灼营阴的基础上，病人有动风，手足有抽搐，那说明由营分热而引动了肝风。为什么呢？营热就是血脉中有热呀，血脉中有热，肝主藏血呀，它自然就进入肝，肝热筋挛就可以动风。 治疗。仍用清营汤，因为它以营热为主，是营分热引动了肝风，波及到肝，重点不在肝，清营就能凉肝。但是因为肝已经热了，动风了，治疗呢就要加上凉肝熄风的药，在清营汤里加入羚羊角、钩藤、菊花。羚羊角咸寒，钩藤辛寒，钩藤是寒药，菊花甘寒。凉肝熄风。或者是用清营汤送服紫雪丹，紫雪凉肝熄风作用很好啊，临床常用，配上紫雪丹。 （2）气营两燔 刚才咱们讲的是单纯的营分热，营阴伤。有没有这种情况：气分有高热，营分也有高热。既有气分高热损伤肺、胃的津液，又有营分的热损伤了营阴?有这种情况，这叫气营两燔。 什么临床表现？那当然了，气分有气分的表现，营分有营分的表现哪。壮热，口渴。口大渴，高热，是不是气分热盛？又有烦躁不安。主要看舌，舌绛，苔黄燥。脉数，或者是细数。气分热不会出现绛舌，病人有高热口渴，但是舌是绛的，又有黄燥苔，这说明气分热已经伤了营阴了。那么是气分为主还是营分为主？气营两燔是气为主还是营为主？气营两燔是气为主，气血两燔也是气为主。因为气分热不解它就要向营分深入。气分热降了，营分热就能出来。而且营分热往往是由气分传进来的。所以治疗重点在气。而且它临床表现也以气为主，壮热、口渴，气热津伤了，伤了肺、胃津液。烦躁说明热扰心营，营热扰心。舌绛是营阴损伤的突出表现。但是又有黄燥苔，是气分热盛。所以舌红绛，苔黄燥。脉数，或者细数，看营阴伤的程度轻重，程度重就是细数；程度不重，是以数为主。 所以治疗呢。气营两燔就气营两清，或者叫清气凉营，或者叫气营两清，都可以。代表方剂：加减玉女煎。那就是说，这个方剂是玉女煎加减。玉女煎原方是什么药？玉女煎是张景岳的方，它是治肾阴虚胃热盛，什么方？石膏、知母这清胃热呀。还有什么？熟地、牛膝，还有什么？嗯？还有麦冬。是这几个药吧？石膏、知母清胃热；麦冬清热养阴；熟地、牛膝补肾。它是（治）肾虚胃热，是治内伤杂病的。在温病里面这个原方能用吗？能用熟地吗？熟地是甘温的，生地是甘寒哪。熟地是生地用黄酒蒸，黄酒泡完，蒸，九蒸九晒，它就变成温性的了，内伤杂病的肾阴虚用它，真正温病的热伤营阴不能用熟地，因为它是用黄酒蒸的。去熟地改生地。牛膝也不能用啊，它是温性的呀。改什么呀？（改元参），这个叫加减玉女煎，吴鞠通叫玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方。咱们习惯上把它叫加减玉女煎。叶天士中《外感温热篇》里边讲，“如玉女煎”，他前面有个“如”字。这个唐本，唐大烈那个本，就把“如”字给去掉了。王孟英很不同意。“如玉女的煎”呢是举例，比如说，像玉女煎这一类的方剂，前面有个“如”字，那就是告诉你，不是玉女煎的原方，可以加减，加减使用。把这个“如”字一去掉，不就是成了玉女煎的原方了吗？玉女煎的原方（中）熟地、牛膝都不适合呀。所以王孟英说去“如”字不对。王孟英怎么讲呢？他说这个方剂，他给它起个名叫“白虎加地黄汤”，《伤寒论》里没有这个方啊，《伤寒论》里面白虎汤加减，有白虎加桂枝汤、白虎加苍术汤、白虎加人参汤，加人参、加苍术、加桂枝都可以，没有白虎加地黄汤的。因为《伤寒论》里边没有热伤营阴这个证候，所以它没有这个方。王孟英他把这个方叫白虎加地黄法，也叫白虎加地黄汤。大家看看他说的有没有道理？石膏、知母不就是白虎汤吗？主要成分都有了，君、臣药都有了，加一味地黄。为什么强调地黄？因为地黄是入营分的，用白虎汤（的）石膏、知母来清热生津，清气分的热，生肺、胃的津液，用生地黄来凉营，清营热，滋养营阴；元参嘛是配合地黄的，滋阴清热。这个加减玉女煎哪，实际上就是白虎汤的君、臣药，主要成分，加上增液汤，对不对？元参、生地、麦冬嘛，就是增液汤。增哪儿的液呢？增血中的津液。这里边主要是地黄，但是看起来呀它清营的力量不大，没有犀角，为什么呢？它是由气刚入营，以气分热为主，大剂量的石膏，生地用六钱，大剂量地滋阴。这时同学们要记住：气营两燔也好，气血两燔也好，治疗重点在气，因为它是由浅层向深层深入的过程，不清气就不可能凉营。这是一个类型，是营分证和气营两燔。 （3）热盛动血 下面咱们就讲血分证。 血分的热盛动血，它是营分证的进一步发展。热盛动血证的发生，或者是由于营热不解进一步发展，或者是由于气分传入，都可以，气分、营分传来都可以。 它的临床表现：身体灼热，提到灼热就是无汗；躁扰不安，昏狂谵妄，或者是吐血或者便血，或者是发斑，而且这个斑已经不是点了，不是斑点隐隐了，是成片的发斑，斑色紫黑，舌质深绛，深绛就是紫啊，也可以叫紫绛，脉数，但是呢脉不细。 它是个实证，是血分实证，它主要是血脉里面热盛，灼伤血络，迫血妄行。那当然啦，血液向外流它不虚吗？另外热邪动血的同时不消耗血中的津液吗？不耗血吗？都有。但是在这一个时刻，在它出血的这个时刻，刚刚出血，还是以热邪盛为主，所以叫血分实证，这个实是相对的，不是绝对的实，但是它没有明显虚的表现，就是热势很高，高热烫手，因为它邪很盛，正邪相争的很激烈，所以我们不说它是虚，由于血热扰心，血液都开了锅了，心还不热吗？心不藏神，心神外越，所以神昏谵语，狂躁不安，躁动啊，躁得很厉害。热邪灼伤血络，又迫血妄行，使血液流速非常快，对血脉的冲击力加大。另外呢，血脉受热变得焦脆，很容易破裂，不同的部位出血，标志着不同的部位的损伤，肺络损伤可以衄血，胃络损伤可以吐血，肠络损伤可以便血，膀胱经络损伤可以尿血，肌肉部位的经络损伤就发斑，血从肌肉而出，瘀在皮下，就形成了斑。开始是斑点，逐渐就扩大，越出越多就形如大豆，甚至于联接成片，斑斑如锦纹，一片一片的，紫黑色的斑。那说明了什么呢？在热邪动血的同时，也在消耗血液，血中的津液也不足，血液也粘，所以吐出来的血、鼻子出的血和发斑都是紫黑的。紫黑意味着血液粘稠，浓，津液不足。舌紫绛，颜色很深哪，也意味着血液粘稠，热盛津伤，和那个发斑、吐血、衄血颜色是一致的。脉数。这个情况下应该说是既有动血又有耗血，但是因为它是以动血为主热邪很盛，所以叫血分实证。 治疗就四个字，用叶天士的话说，“凉血散血”，什么叫凉血？这个“凉”是使动词。咱们中医治法里边用使动词的机会特别多，清热的清就是使动词，凉血的凉也是使动词，燥湿的燥也是使动词。（凉血，）就是使血凉，（就是）通过药物的作用使血液由热变凉，这就叫凉血，也就是清血热。“散血”呢，是使瘀血消散，怎么使瘀血消散？同学们考虑一下，这么说对不对？（图形演示30.46）（散血等于活血）这个说法对不对？区别在哪儿？活血是指使不活的血变活，这也是个使动词，使不愿意流动的血让它流动，这就是活血，用活血的药。散血包括活血，对吧？瘀积的血液让它消散，包括（活血），但是它还不光是活血，它还要加养阴的药，不是补血药，养阴不是指补血，叶天士所说的“救阴不在血”，不是补血，“而在津与汗” ，是要补充血中的津液。斑色紫黑、舌质紫绛，都是血液瘀滞的表现，血液瘀滞的原因是因于热，热消耗了血中的津液，所以前提是凉血，必须先使血凉下来，这是关键，血要不凉，它就还可能散。所以要先凉血，在凉血的基础上要用大剂量的滋阴凉血药，滋阴药补充血中的津液，先使它稀释，然后再加活血的药推动它。就跟那个通大便是一样，滋阴通便，增水行舟，跟那道理是一样的。血液因为粘滞而成瘀，你不稀释它，光用活血药，根本推不动。就像胶粘在桌子上一样，你不把它化开。不使它软化，你能刮掉吗？必须先滋阴，在这个基础上再加推动血液的药，血液就能够通了。所以这个散血的含义是两方面，不是一个方面。 代表方剂：犀角地黄汤，这个方剂呀是孙思邈《千金要方》里的，咱们从《温病条辨》里边引过来，它的组成：干地黄、生白芍、丹皮、犀角，君药是犀角、地黄，臣药是芍药、丹皮，芍药、丹皮又兼佐药。 犀角咸寒，凉血。吴鞠通说，“犀角味咸，入下焦血分以清热”，这个说法有毛病，犀角不光是入下焦，他说入下焦，实际上是入肝，肝不是藏血吗？犀角入不入上焦？“犀角解乎心热”，心在上焦啊，所以犀角啊它既能清心热，又能够凉肝，因为它凉的是血，心主血脉，肝主藏血嘛，所以它在这儿主要是清热凉血，清心营的热。地黄的作用，大家看，这个方剂里边地黄用到一两，30克，量最大，吴鞠通说它“去积聚而补阴”，这句话是什么意思？去什么积聚？去瘀血，血的积聚，它能去血的积聚而补阴，这句话对吗？这句话有语病，它是通过补阴而去积聚，还是通过去积聚而补阴？这话他说反了，语序说颠倒了，应该是补阴而去积聚，这叫散血，地黄在这儿是散血用的，通过补充血中的津液，稀释血液而使瘀血消散，它（血）不粘了，它就恢复流动性了嘛。那么白芍有什么作用呢？吴鞠通说：“去恶血，生新血”，恶血指的是什么呢？瘀血，去瘀生新，这是白芍的作用吗？白芍可以生血是不错，它能去瘀吗？孙思邈《千金方》里面就是芍药，你看《伤寒论》里边写芍药不分赤、白，因为在古代芍药赤、白不分，统称都是芍药，从明代以后芍药才分为赤芍和白芍，同样都是芍药，它的作用并不一样，白芍是酸寒，养血柔肝滋阴；赤芍呢是苦寒，微苦、寒，它能凉血活血，它们俩个的作用不一样。吴鞠通在这儿说用芍药的作用是“去恶血，生新血”，就是去瘀生新，就是活血啊，而他又用的是生白芍，这个就不对，应该是赤芍，赤芍凉血活血。丹皮辛寒，吴鞠通说它“泄血中伏火”，这句话也有点毛病，是伏热而不是伏火，是泄血里边的热邪，透血里边的热邪，而不是火邪。说得挺好，每句话都有点毛病，犀角入血分以清热很对呀，非得加个“下焦”，芍药呢“去恶血，生新血”，他非得用白芍，地黄呢是通过补阴而去积聚，他非得倒过来说，“去积聚而补阴”。每句话都有点毛病，但是不大啊，大家理解他的意思就行了，解释得是很清楚，就是没表达好。总而言之，这方剂四味药全是凉，犀角咸寒，地黄甘寒，赤芍微苦寒，丹皮辛寒，都是凉血药，这是前提，因为出血，不是动血嘛？是由血热所造成的，凉血就能止血，所以这里边根本不提止血，用不着提，血不热了它就不动了。耗血也是因为血热，热邪消耗血中的津液了，所以凉血就不再耗血。（另外）在凉血的同时，加了大剂量的生地黄来滋阴，稀释血液，又回加上丹皮、赤芍活血，一推动，使血液恢复了流动。 这个方剂很好，根据现代研究，犀角地黄汤有非常好的对抗微循环障碍的作用。就是微循环障碍，血液瘀滞，用犀角地黄汤效果非常好，它能够拮抗DIC，DIC就是微循环障碍，作用很好。你说，一千多年前孙思邈的这个方，用到现在，它也是好方，组织得非常好，药并不多，就这四味药，它组织得非常严密。 这里边还需要说明的一个问题：凉血滋阴固然重要，活血，他为什么用两个活血药？丹皮、赤芍，用这两个？这里边有个原因，一方面，耗血，血液凝聚了，在滋阴的基础上要推动它；另外一个，血是由热而瘀滞不通，这是 “热凝”啊，用犀角地黄汤来抗热凝，这个是前提，这个没错，但是大剂量的凉药下去之后，会不会把血给羁住？血液的特点：遇寒则凝，血热不行，但是血寒也不行啊，遇寒则凝。那么热，突然大队的凉药进来之后，温度突然下降，会不会导致 “寒凝”？你在抗热凝的同时，别过了头，过头就成了寒凝了。所以这里边加活血的药，推动它，使它寒而不至于凝，你要是凝，我就推动着你，你凝不了，也有这么个拮抗的作用。所以这个方剂呀考虑得非常周到，非常地好。 临床使用的时候根据不同的部位可以选加，适当地选加凉血活血的药。比如说发斑，可以选加（紫草），化斑哪紫草的效果非常好；可以加丹参，丹参凉血活血、化斑。如果是鼻子出血，你可以加白茅根凉血止血。就是根据不同的部位选加不同的药物，适当地加，不要太多，犀角地黄汤本身就很好。 那么这个证候是由于血热沸腾，而导致的出血和耗血，治疗呢，只需要凉血，千万不要考虑止血，耗血也不要考虑补血，这两个方面（止血、补血）都不要提，一提就错。比如说，我加十灰散止血，用各种炭，各种药炒成炭，研成灰来止血，不行，为什么？你在止血的同时，因为它是收涩止血呀，把热也给止住了，使邪无出路，你看当时止住了，下一步因为热也在里面，热憋到一定程度，出血更多。所以加炭类药的后果非常不好，临时可以止住，也可能止不住，即使止住，下一步大量地往外出血块，因为它热和血都瘀在里面了，所以憋满了之后一冲，就像河水决堤一样。所以千万不能说止血，“救阴不在血”，这地方虽然是血中津液损伤，但是它伤的是津液，所以不能用补血药，什么当归啊、阿胶啊，都不行。用什么呢？用大剂量的生地，补的是血中津液，所以是在凉血的前提下，它就包括了止血作用，也就包括了补血作用，因为血凉了，它也不耗了、不动了，是这么一个原则。 下课！ |
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