坚持背诵100天《伤寒论》26 28

Jan.

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本篇为“辨太阳病脉证并治法上”，从第26条至28条。

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服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（26）

桂枝二麻黄一汤方：

桂枝一两十七铢，去皮芍药一两六铢麻黄十六铢，去节生姜一两六铢，切杏仁十六个，去皮尖甘草一两二铢，炙大枣五枚，擘

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再。

解析

本条论述服桂枝汤大汗出后，出现两种不同情况的证治。

服桂枝汤，发汗应遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓。而今汗不得法，造成大汗出，病不仅不除，常可使病情发生变化。“脉洪大者”，指脉由浮缓变哄大。脉虽变但证未变，提示太阳中风证仍在。如脉变洪大，证见烦渴，则属大汗后阳明津伤，表热入里无疑。今证不变而脉变，说明此洪大脉乃是药后大汗，阳气仍盛于外，即所谓“其气上冲”的表现。故仍可用桂枝汤，如前法。太阳中风，大汗出，脉洪大，极易使人误用白虎汤。其误就误在只见脉而不见证，失之于片面。而当太阳中风证候未变之时，过早使用白虎剂，常可遏郁太阳风邪而发生坏证。故临证一定要脉证合参，全面掌握病情，才能克服片面性。

还有一种情况是，病人服桂枝汤大汗出后，出现有如发疟疾一样发冷发热，一天发作两次的症状，即所谓“一日再发”。这说明营卫之间尚有小邪未解，但较桂枝麻黄各半汤证的一日二三度发的情况又稍稍轻些，且已经过大汗出之后，故用桂枝二麻黄一汤，调和营卫兼祛小邪，最为适宜。

从本方的组成可以看出，它与桂枝麻黄各半汤的药味相同，只是剂量更轻，取桂枝汤原剂量的十二分之五，麻黄汤原剂量的九分之二。本方调和营卫力大而发汗力更小，对大汗出后微邪不解，用之甚宜。桂枝二麻黄一汤与桂枝麻黄各半汤在临床均可治表有小邪而见烦热、身痒的病证。一般地说，凡有表邪见无汗而身疼痛者，当用麻黄汤发大汗；身不痛而痒者，则不可大汗，而宜用此两方之小汗法。这两个方证，寒热交作，其形似虐，但终非疟疾，然而后世用桂枝治虐的思想却由此发展而来。

下条则讨论桂枝汤大汗出后的第三种情况。

服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（27）

白虎加人参汤方：

于白虎汤方内，加人参三两，余依白虎汤法。

解析

本条论述服桂枝汤，大汗出后，伤津耗气，邪热内传阳明的证治。

太阳中风，服桂枝汤为正治之法，但服汤后，因汗不得法而致大汗出。前条大汗出虽脉变洪大，但证不变，故其治法亦不变，仍有桂枝汤如前法。本条脉变洪大而证见“大烦，渴不解”，则知表证已无，而是大汗后，伤津耗气，胃中干燥，阳邪内陷阳明气分所致。胃热扰心故大烦。气津两伤，气不化津，故口渴至甚而饮水亦不解。里热蒸腾，“阳明脉大”，所以脉见洪大，如兼热盛而气阴两伤，则津气不足，故洪大之脉按之则见芤象。治疗则用白虎汤清阳明气分之热，加人参益气生津以治烦渴。

本条是服桂枝汤助热伤津，以致大汗出而大烦渴，转为阳明里热气阴两伤的白虎加人参汤证。而桂枝加附子汤证，则是因误服麻黄汤大汗出后，以致漏汗不止而阳虚不固。一般说来，用桂枝汤发大汗后多易伤阴；用麻黄汤发大汗后多见亡阳。临床虽不绝对如此，但也应加以注意。

如果我们把初服桂枝汤，不汗出，反烦不解；服桂枝汤，大汗出，脉洪大；和服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解等三条联系起来对比分析，则可以从其所列举的服桂枝汤后出现的多种病情变化，和所提出的辨证关键及不同的处理方法中，体会出张仲景随机应变的辨证论治精神，这是值得我们很好地学习和研究的。

太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可更汗，宜桂枝二越婢一汤方。（28）

桂枝二越婢一汤方：

桂枝去皮 芍药 甘草各十八铢 生姜一两三铢，切 大枣四枚，擘 麻黄十八铢，去节 石膏二十四铢，碎，绵裹

上七味，㕮咀。以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本方当裁为越婢汤、桂枝汤，合饮一升，今合为一方，桂枝二越婢一。

解析

本条论述表郁生热轻证的治法。

太阳表证，见发热多而恶寒少，表示寒邪束表日久已有部分化热之势。若全部化热，则必见但热不寒，而反恶热的阳明里热证。今尚有恶寒，故未尽化热。脉微弱是与脉浮紧相比较而言。因寒邪已部分化热，故脉由原来的浮紧也随之变为缓弱之象，或者说不那么紧张有力了。“此无阳也”，成无己在对第161条“无阳则阴独”一句作注时说：“表证罢为无阳”。可见“无阳”在此指已无伤寒表实证而言，故不可再用麻黄汤发汗。后世不少注家，把本条作了语句上的调整，改为“太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。脉微弱者，此无阳也，不可更汗。”并把脉微弱当做极微当做极微的阳衰之脉，把“无阳”解作亡阳。亡阳者，阳气灭也，阳气失也。本条讨论表郁里热证治，与亡阳并无关系，故这种解释与作者原意不符，仍以成注之言为是，断为表郁而生热之轻证，治用桂枝二越婢一汤。

桂枝二越婢一汤，即桂枝汤与越婢汤的合方，也可以说是桂枝汤加麻黄、石膏，并制小其剂而成。用桂枝汤加麻黄解表开郁，用石膏清阳郁之热。因用量较轻，发汗解热之力较弱，故仍属小汗方之范畴。当表寒部分化热，证见热多寒少，麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤都不宜用时，只能选此方辛以透表，凉以解热。因此，带有一定的辛凉解表之意。方名“越婢”，有两种解释：一是，“越”有发越之意，“婢”同卑，指地位低下，力量弱小。越婢指发越之力如婢，不如大青龙汤发汗清里作为大。二是，《外台秘要》把越婢汤称为“起脾汤”，言本方有发越脾气，通行津液的作用。

桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，都是发小汗的方剂，用于营卫之小邪不解者。营卫小邪不解，都有一点寒热交作如疟的情况，或一日二三度发，或一日再发，或热多寒少，或身必痒，总与一般的太阳表证之发热恶寒不同。临床遇到这些情况，要注意是否是三个小汗方的适应证。此三方既是小汗方，在用量上一定要注意小而轻，不可失张仲景的原意。