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继上一版指南更新后，2018版美国心脏病学会和美国卒中学会卒中管理指南进一步确立了血管内治疗对近端大血管闭塞所致缺血性卒中的地位。为了减少院前延误，目前政策鼓励患者选择最近的卒中中心。遗憾的是，由于地域和经济发展水平的差异，目前并不是每个医院都能够进行血管内治疗。对于大血管闭塞所致卒中可能需要由初级卒中中心转运至能够进行血管内治疗的高级卒中中心救治（即Drip-and-Ship模式）。目前研究表明，大血管闭塞患者院间转运可能将血管再通时间延迟120分钟以上，对患者预后极为不利。因此，院前识别大血管闭塞并对患者进行合理转运是目前急性缺血性卒中超早期治疗至关重要的环节。 目前有多个用于院前预测近端大血管闭塞的量表，不同量表均注重临床体征，但在评估内容上有所差异，每个量表的预测价值也有所不同（表1）。此外，上述多个量表是基于回顾性研究制定，且有些并未纳入脑出血和卒中模拟病患者，其预测大血管闭塞的特异性和敏感性可能并没有之前报道的那么高，因此上述量表在真实世界中的真实效能如何尚不明确。  在现有医疗急救系统条件下，用于院前诊断大血管闭塞的量表需要具备以下条件： 1、急救人员能够完成评估；2、适用于疑似卒中患者（包括脑出血和卒中模拟病患者）；3、其作用经过院前前瞻性试验验证。上述标准可能适用于院前诊断大血管闭塞，但是并未将是否适合血管内治疗考虑在内。 近期一项研究提出一个新的大血管闭塞评估量表——“ACT-FAST”，该量表主要包括3部分内容：单侧上肢抬起维持时间小于10秒；严重语言障碍（右侧肢体力弱患者）或凝视（左侧肢体力弱患者）；进行血管内治疗和卒中模拟病筛查（具体内容如下图）。  该研究首先基于565例患者进行回顾性研究，在此基础上前瞻性纳入104例患者进一步验证。研究结果提示，医务人员应用该方法诊断大血管闭塞的总体准确率为91.7%，敏感性为85.7%，特异性为93.5%，阳性预测值为80%。该研究将ACT-FAST与既往的评估量表进行对比。回顾性研究结果发现，ACT-FAST具有更高的准确性、阳性预测值和特异性，但敏感性和阴性预测值低于其他量表，排除出血患者后，结果仍是如此（见下图）。 前瞻性研究结果发现，ACT-FAST用于诊断大血管闭塞的优势更加明显，排出脑出血患者后更是如此（见下图）。  近端大血管闭塞的诊断是亟需解决的问题，各个量表有各自特点，我们都想知道哪一个量表的准确性最高，但目前仍没有答案。正在进行的研究（RACECAT, clinicaltrials.gov, NCT02795962）也许能给我们一个答案。 “ACT-FAST”应用三步法评估，简单实用，似乎更适合用于取栓病人的筛选，但该量表还需要经过更多研究的检验。 笔者认为任何一种量表都不可避免存在或多或少的缺陷，随着院前检验技术、车载CT和远程会诊技术的不断发展，未来量表评估不仅应包含临床症状的评估，也应将血清学指标、影像学检查和专科医生指导意见考虑在内，这种方式可能会进一步提高量表的诊断效能。 参考资料 1.van Gaal S, Demchuk A. Clinical and Technological Approaches to the Prehospital Diagnosis of Large Vessel Occlusion. Stroke 2018. 2.Zhao H, Pesavento L, Coote S, et al. Ambulance Clinical Triage for Acute Stroke Treatment: Paramedic Triage Algorithm for Large Vessel Occlusion. Stroke 2018.  大家都在看 陈健教授：机械取栓术后血压管理要稳！稳！稳！ 陈健教授：急性缺血性卒中取栓患者术后恶性脑水肿治疗—去骨瓣减压术 陈健教授：前循环大血管闭塞所致的轻中度卒中取栓治疗并不显著优于保守治疗！ 陈健教授：真实世界中，6小时后的取栓效果怎么样？ 陈健教授：发病前口服抗凝药的急性缺血性卒中患者血管内治疗是否安全？ 陈健教授：急性缺血性卒中血管内治疗远期效果如何？ |
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