急性脑梗死机械取栓术前术中评估研究进展

近 年 来, 急 性 缺 血 性 卒 中 ( acute ischemic stroke, AIS) 已经成为我国第一位致残性和致死性的疾病,发病率逐年上升,且发病年龄有年轻化趋势。在时间窗内开通病变血管,实现缺血脑组织的再灌注是 AIS 治疗的关键。 

阿替普酶静脉溶栓虽然有效,但时间窗较短,能够接受静脉溶栓的患者仅 6. 4% ,况且静脉溶栓对于颅内大血管闭塞引起的 AIS 效果不佳。急性脑梗死机械取栓五大临床试验肯定了机械取栓的神奇效果。

DAWN 试验和 DEFUSE3 试验结果发布后,把机械取栓的时间窗延长至 24 h,使越来越多的患者能够接受机械取栓治疗。机械取栓技术在国内外迅速开展,必须要进行准确的术前评估,选择合适的患者,治疗才能取得预期的效果。本文就国内外有关机械取栓的术前术中评估进展做一个简要综述。

患者身体状况和年龄的评估

1 身体状况评估 

对于取栓患者身体状况的评估,主要评价指标是 mRS 评分(a modified Rankin Scale score, mRS),该评分 > 2 分,患者生活基本不能自理,即使患者血管再通,其生活质量也不能明显改善,所以五大试验和 DAWN 试验、DEFUSE3 试验入组标准均为 mRS 评分 0 ~1 分患者。

2 年龄状况评估 

2015 年美国和中国急性缺血性卒中早期治疗指南推荐的机械取栓年龄为 18 ~80 岁,但 2018 年美国心脏学会/ 美国卒中学会在《2018 急性缺血性卒中早期治疗指南》及《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2018》推荐机械取栓的年龄为 > 18 岁,只有下限,没有上限。MRCLEAN 试验年龄亚组分析结果显示,年龄 < 80岁的患者 OR 值为 1. 6,而年龄≥80 岁的患者 OR 值为 3. 24。这说明了相对于保守治疗,年龄 >80 岁的患者取栓治疗的获益可能更大,其可能获益将近达到了 80 岁以下患者的 2 倍。DAWN 试验和 DEFUSE3试验研究得出相似的结论,似乎高龄组通过机械取栓更能获益。

闭塞血管直径和部位的评估

1 闭塞血管部位评估 

快速精准地识别大血管病变患者,是顺利开展机械取栓的关键。五大试验和 DAWN 试验、DEFUSE3 试验中,所有的 AIS 患者血管闭塞部位均为颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞,所以 2015 年中国指南和美国指南均推荐 6 h 内的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞机械取栓作为I 类证据 A 级推荐。Saeeaj 等总结美国十个研究中心就诊的发病 8 h 内 M2 闭塞 522 例 AIS 患者的病例资料,机械取栓组 288 例,药物治疗组 234例,取栓组 mRS 0 ~ 2 分者 181 例(62. 8% ),药物治疗组仅 35. 4% 。症状性颅内出血取栓组为 5. 6% ,药物治疗组为 2. 1% ,说明 M2 闭塞机械取栓安全有效。Park 等应用 Penumbra 装置治疗 32 例 M2 闭塞患者,血管完全再通率 84% ,90 d 的 mRS 为 0 ~ 2分者 78% ,3 例有少量的蛛网膜下腔出血,但没有神经功能恶化。 

国内朱青峰等对大脑中动脉 M2段、大脑中动脉 M3 段、大脑前动脉闭塞各 3 例和大脑后动脉闭塞 4 例的 AIS 患者进行机械取栓也取得理想的效果。所以,2018 年美国和中国的 AIS 血管内治疗指南中,把发病 6 h 内的 M2、M3 闭塞的机械取栓作为Ⅱ b 类证据,B 级推荐,把大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞引起的 AIS 机械取栓作为Ⅱ b 类证据,C 级推荐。

2 大血管闭塞评估方法

目前有 CTA、CTP、MRA、 MRI-DWI、PWI 和 DSA 等,除 DSA 外的无创影像学评估手段被作为 I 类证据 A 级推荐。CT 平扫大脑中动脉高密度征往往提示大脑中动脉闭塞。根据患者的 NIHSS 评分,间接预测是否有大血管闭塞。发病 3 h 内 NIHSS 评分≥9 分或发病6 h 内 NIHSS 评分 ≥ 7 分提示有颅内大血管闭塞。如患者无法实施无创血管影像评估,但症状考虑为大血管闭塞,可直接行 DSA;DSA 能明确大血管是否闭塞及评价侧支循环代偿情况。

时间窗和组织窗的评估

1 时间窗评估

时间窗不仅是 AIS 静脉溶栓的重要指标(4. 5 h),而且是机械取栓的重要参数。五大试验机械取栓的时间窗不尽相通。MR CLEAN试验为 6 h,ESCAPE 试验为 12 h,REVASCAT 试验为 8 h, 但机械取栓的阳性结果表现为时间依赖性,比如 MR CLEAN 试验,OR 值从发病 3. 5 h 的3. 0(95% CI 1. 6 ~ 5. 6)下降到 6 h 的 1. 5(95% CI1. 1 ~2. 2),再灌注时间 > 6. 31 h 时治疗效果无统计学意义。 

2015 年中美指南均把 AIS 机械取栓的时间窗规定为 6 h(I 类证据 A 级推荐)。随着RCT 研究 DAWN[11]和 DEFUSE 3结果的发布,符合这两项研究的入组标准的患者取栓的时间窗从6 h扩展到 24 h。只要经过适合的影像筛选,机械取栓的时间窗是可以延长的,淡化了传统的机械取栓的时间窗。符合指南推荐并接受取栓治疗的患者中,血管再通率可达到 66% ~ 94% ,但仅有 46% 的患者最终预后良好,提示按照目前的时间窗概念进行机械取栓,20% 以上的患者可能是无效再通。按照传统的时间窗指导机械取栓,可能使获益的患者排除在取栓之外,或在时间窗内接受取栓的患者虽然血管再通良好,但预后没有达到预期的效果。

传统的时间窗仅关注缺血时间,忽视了梗死速度对缺血半暗带的影响;促使了机械取栓患者术前评估从“时间窗”向“组织窗”的转变。

2 组织窗评估 

组织窗评价包括梗死核心(局部脑血流量下降 30% 以下的区域) 和缺血半暗带
(低灌注体积,指脑血流达峰时间 > 6 s 的区域体积)两方面,主要指核心梗死灶和缺血半暗带不匹配。不匹配量为低灌注体积减去梗死核心体积,不匹配率为低灌注体积/ 梗死核心体积;二者差值或比值越大,AIS 患者血管再通后获益越大。常用的组织窗评价手段有 CTP 成像 CBF 和达峰时间的不匹配、MRI 中 DWI 与灌注加权成像的不匹配、DWI 与液体衰减反转恢复的不匹配。 

Nagai等用组织窗代替传统的时间窗,可使 30% 的醒后卒中患者接受静脉溶栓治疗。文献报道,把超过传统静脉溶栓时间窗(4. 5 h)的一组患者,进行多模影像评估组织窗的指导下进行静脉溶栓患者,结果取得时间窗内静脉溶栓同样的效果;提示引入组织窗概念, 可显著扩大再灌注治疗的适宜人群。DAWN 研究治疗组在组织窗评估下进行取栓治疗,49% 的患者获得了良好预后,优于传统疗法(良好预后率 13% ),提示用组织窗评估机械取栓能够显著提高 AIS 患者的治疗效果。

核心梗死体积的评估

梗死核心是发生不可逆性损伤的脑组织。核心梗死体积越小,患者良好预后比率越高。DAWN和 DEFUSE 3研究中把核心梗死定义为局部脑血流量下降 30% 以下的区域。核心梗死体积评价方法有平扫 CT、MRI-DWI 和脑血流量(CBF)等。常用的有 Alber ta 卒中项目早期 CT 评分(Alberta program early CT score, ASPECTS)。ASPECTS 主要根据急性期脑梗死超早期在 CT 上的表现,比如脑组织形态学改变(脑肿胀为脑回增粗、脑沟变浅)或密度改变(局部脑实质低密度区为岛带征阳性、壳核低密度、灰—白质交界区变模糊)等计算分值。主要评分方法为:核团层面(丘脑和纹状体平面),M1、M2、M3、岛叶、豆状核、尾状核和内囊后肢 7 个区域,核团以上层面( 在核团水平上 2 cm),包括
M4、M5 和 M6 3 个区域。满分 10 分,每个区域出现异常表现,减去 1 分。ASPECTS 评分≥ 7 分对应于梗死体积 <70 ml,ASPECTS 评分≤3 分对应于梗死体积 > 100 ml。

DAWN 研究入组患者在临床症状和核心梗死体积不匹配的基础上,最大梗死体
积为 51 ml[11],DEFUSE 3 研究在符合错配比基础上,允许入组的最大梗死体积为 70 ml;这是目前 AIS 机械取栓有效的随机试验中允许的最大梗死体积。《 急 性 缺 血 性 卒 中 血 管 内 治 疗 中 国 指 南2018》将大面积脑梗死定义为 ASPECTS 评分 < 6 分和梗死体积≥ 70ml 或梗死体积大于 1 /3 大脑中动脉供血区域。Rebellol 等经过适当筛选,对于一些核心梗死体积虽然较大,但同时合并较大体积缺血半暗带的患者,机械取栓能显著减少最终梗死体积,可改善患者预后。对于 ASPECTS 评分≤5 分的患者取栓治疗效果较单纯药物治疗预后更佳,但尚需要随机对照研究证实。

脑侧支循环的评估

脑侧支循环指某脑动脉主干发生闭塞时,吻合血管可将血流送至闭塞血管原供血区域,使缺血组织得到不同程度的灌注代偿而不发生缺血坏死,这种通过吻合重新建立的血管网称为侧支循环。由于脑侧支循环分 3 级:一级为 Willis 环;二级为软脑膜侧支、眼动脉侧支;三级侧支为新生血管。所以评价侧支循环的手段最好的是 DSA。DSA 图像清晰,可显示血管闭塞部位、血管直径、Willis 环结构是否完整,并能明确显示血流方向及血流速度;还能观察毛细血管的充盈速度,软脑支代偿情况。

文献报道,侧支循环良好与取栓预后密切相关。因此,ESCAPE 试验采用 CTA 评价侧支循环,排除侧支循环较差的患者。《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2018》也推荐,决定是否进行血管内治疗时,可考虑参考脑侧支循环代偿情况。

取栓路径的评估

由于机械取栓多通过穿刺股动脉路径完成手术,所以患者股动脉是否闭塞,主动脉弓是否有变异,是否属于二型弓、三型弓,闭塞责任血管近端是否有狭窄,迂曲等因素是影响手术能否顺利实施的关键因素。如果股动脉闭塞,桡动脉途径通畅,可通过桡动脉途径完成手术;主动脉弓变异可通过特殊导管辅助建立手术通路;闭塞责任血管近端有狭窄,可通过球囊扩张建立通路等。《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2018》 推荐:适合机械取栓的患者,颅内血管影像学检查的同时行颅外颈动脉、椎动脉的筛查是合理的,可以为制定血管内治疗计划提供信息(Ⅱ a 类推荐,C 级证据)。

 取栓团队技术力量的评估

由于机械取栓是一种比较新的技术,血管内操作具有一定的风险,所以 AIS 患者机械取栓治疗应由至少包括一名血管神经病学医师和一名神经介入医师组成的多学科团队共同决定,且应在经验丰富的中心实施机械取栓(Ⅱ a 类推荐,C 级证据)。

由于再通时间和预后关系密切,因此既要强调团队的 AIS 术前救治绿色通道通畅(患者到院至股动脉穿刺时间在 90 min 内),又要有娴熟的血管内操作技术,尽早开通闭塞血管,患者到院至血管再通的时间在 120 min 以内(Ⅱ a 类推荐,C 级证据)。取栓团队是否具有良好的术前评估设备、能力及取栓技术娴熟程度是评估的要点。

取栓患者麻醉方式的评估

机械取栓患者麻醉方式的选择一直是争论的焦点。Brinjikji 等对 22 个相关研究 4716 例机械取栓患者资料(全身麻醉 1819 例,非全身麻醉2897 例)进行系统和 Meta 分析,结果显示,AIS 患者在接受机械取栓时,与局部麻醉或有意识的镇静麻醉方式相比,全身麻醉组有更高的死亡率和呼吸系统并发症且较低的良好预后率,但作者认为上述结果是回顾性研究,其真实性尚需要多中心随机对照
试验结果来证实。

Bekelis 等机械取栓治疗 1174例 AIS 患者,采用全身麻醉 441 例(37. 6% ),733 例采用镇静麻醉,结果显示,全身麻醉组病死率和住院时间明显高于局部麻醉组。Vukasinovic 等研究结果提示,和局部麻醉和镇静麻醉方式比较,虽然全身麻醉腹股沟穿刺时间延迟 5 ~10 min,但是在血管再通时间和 3 个月良好功能预后方面无明显差异。

多数作者认为,如果患者能够配合尽量选择局部麻醉节省时间,必要时可使用清醒镇静。躁动明显影响操作或患者疾病情况使用清醒镇静剂高危或气道情况高危,应使用全身麻醉。

取栓过程中是否采取补救性球囊扩张或支架成形术的评估

AIS 机械取栓的目的是实现血管再通,恢复脑灌注,实现再灌注是改善预后的关键。临床常以改良脑梗死溶栓分级(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)2b/3 级作为评估有效再灌注的标准。所以机械取栓实现血管再通力争使脑灌注恢复程度达到 mTICI 2b/3 级。如果闭塞血管合并动脉粥样硬化性狭窄,单纯支架取栓血管再通难度大,取栓后原位狭窄 >70% ,或前向血流不能维持,反复再闭塞时,需要通过补救性球囊扩张或支架成形术作为补救措施。Chang 等研究结果显示,高度怀疑 ICAS 病因及取栓后反复闭塞的 AIS 患者,补救性支架置入可使 64. 6% 患者维持血管再通,并显著改善患预后。因此,《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2018》推荐:机械取栓后,再通血管存在显著狭窄时,建议密切观察,如狭窄 >70% 或狭窄影响远端血流(mTICI <2b 级)或导致反复再闭塞时,可以考虑球囊扩张或支架置入等血管成形术,以使再灌注血流达到 mTICI 2b/3 级(Ⅱ b类推荐,B 级证据)。

综上所述, 机械取栓是治疗 AIS 的主要手段之一,随着治疗时间窗延长,组织窗评价概念的引入,越来越多的患者能够接受机械取栓治疗,但是要取得较好的临床效果,必须进行准确的术前评估,选择合适的患者进行机械取栓治疗,同时进行正确的术中评估,达到有效的再通,才能取得预期的效果。