胎儿生长受限的临床处理

该文章是Obstet Gynecol关于胎儿生长受限（FGR）的继续教育文章。编者又加入其他文献的图表，出处不再一一说明。

FGR即超声评估的胎儿体重在绝大多数诊断标准中采用的相应孕周第10%体重以下。这篇继教文章强调了多普勒超声对于评估FGR的重要作用。文献中FGR通常与SGA混用，本文作者认为最好将FGR用于产前状态，SGA用于产后状态。

FGR增加围产期风险。足月时，体重在3%以下的新生儿其死亡率显著高于正常发育的新生儿（0.3% vs. 0.03%）。妊娠32-42周间的FGR发生脑瘫的风险是正常胎儿的4-6倍。

FGR的预测

第一胎FGR的发生率为12.4%。第二胎和第一胎是否为FGR有关：第一胎是和不是FGR的情况下，第二胎发生FGR的比例为20.1%和8.2%。第一胎FGR越严重，第二胎FGR的风险越高。

血清标记物和超声预测FGR的准确性参见表1和表2。超声检查发现单脐动脉的比例为0.2-11%，而单脐动脉显著增加FGR的风险（10.9% vs. 25.0%，OR 2.23, 95% CI 1.84-2.69）。回顾性研究中，帆状动脉也增加低体重儿、SGA、早产、低Apgar评分（1分钟、5分钟）等风险。但是球拍状胎盘则没有这种风险。

表1. 早孕期和中孕期母亲血清标记物用于预测FGR的准确性。

表2. 超声诊断FGR的准确性。

　　

诊断

宫底高度在正常体重的低危孕妇中是可靠的临床监测工具，敏感性在35%-86%，但特异性高达96%。宫底高度低于孕周对应标准4 cm以上，要高度怀疑FGR。

超声计算胎儿体重的公式很多，准确性相似（参见表2）。作者推荐应用体重小于10%位和腹围小于5%位用于筛查，以减少诊断的假阴性，即使有些均质性小胎儿可能会被误诊。腹壁畸形（主要是腹裂）增加超声检查的误差。

　

病因学

常见的病因学参见Box 1。一旦诊断FGR，就应判断是否为均小型胎儿。应复习母亲病史，检查有无筛查或确诊非整倍体的资料；还应检查有无先天感染的表现（颅内或肝内钙化灶，巨脑室）。如果怀疑先天感染，需要检查母亲血清的相关低度。必要时需要行羊水穿刺，判断是否为整倍体，并行巨细胞病毒、弓形虫的PCR检查。游离DNA检查可用于不愿行有创检查的孕妇，但部分染色体异常目前无法以此技术检出。

胎儿评估

目前没有理想的评估方案。对于FGR，作者推荐一周行两次NST检查和羊水评估（包括AFI和最大羊水深度）或基于胎龄的生物物理评分。并推荐行每周一次的脐动脉多普勒超声检查，一旦异常，再加做大脑中动脉和静脉导管的多普勒检查。

多普勒血流动力学

多普勒超声的主要参数是S/D、阻力指数（RI）和搏动指数（PI），参见表3、图1、图2。在正常妊娠，脐动脉舒张末期压力逐渐增加；但是有FGR和窒息风险的FGR胎儿中，这些指标均会增加。目前的证据认为，对于高危妊娠，脐动脉多普勒超声检测能够降低围产期死亡，但是不宜用于低危的、正常发育的胎儿。

大脑中动脉（MCA）多普勒常用于评估胎儿贫血，以及判断FGR中“大脑保护效应”（brain sparing），即MCA舒张期血流速度的增加，导致多普勒大脑-胎盘比例（脑动脉RI除以脐动脉RI）的降低。

脐静脉（ductus venosus）是连接腹腔内脐静脉和下腔静脉的一支小静脉，通常有三相的血流特征。该静脉频谱直接反映了右心房的压力。FGR胎儿脐静脉在心房收缩时静脉流速消失或逆向，围产结局更差，一周内胎死宫内的风险显著增加。正常胎儿和死胎中出现脐静脉逆流的比例有显著差异（3.2% vs. 61.1%，P < 0.005）。脐静脉逆流≥7天预测死胎的敏感性和特异性分别为100%和80%。大部分FGR胎儿中，脐静脉的恶化发生在生物物理评分恶化之前。

子宫动脉多普勒反映了子宫-胎盘循环的阻力，随着孕周增加而降低。胎盘侧子宫动脉的阻力要低于对侧。作者并不推荐在一般人群中监测子宫动脉频谱，因为这种做法并不能降低围产期死亡率和患病率。

表3. 脐血管指标参考值

图1. 动脉S/D

图2. S/D、RI和PI的示意图

　　

胎儿多普勒的时相变化

在严重FGR胎儿中，多普勒变化在生物物理评分恶化之前大约4天左右的时间。这些变化集中发生在分娩前一周。在分娩前2-3天，胎儿呼吸运动消失；24小时内，羊水量迅速减少；分娩前一天生物物理评分随之急剧恶化，胎动和节律消失。作者推荐以NST、生物物理评分和脐动脉多普勒检查常规评估、检测FGR胎儿。但是单纯脐静脉逆流的发现尚不足以进行临床决策，应该综合各种评估，并充分征询患者及新生儿专家的意见。

　

处理

一项多国前瞻性RCT，Growth Restriction Intervention Trial， 24-36周间未明确风险的FGR胎儿随机接受“即刻分娩”和“推迟分娩”的选择，总体死亡率和2岁、9岁的死亡率并没有显著差异。

正常的生物物理评分可以降低检测一周内胎死宫内的发生率，但对于妊娠32周前、体重小于1000 g的新生儿结局预测效果较差。决策模式发现，和不检测的策略相比，只进行生物物理评分评估的策略可以降低60%的胎死宫内、59%的新生儿死亡和92%的新生儿患病率。

脐动脉多普勒超声用于评估高危妊娠，可以显著降低围产期死亡（RR 0.71, 95% CI 0.52-0.98）、引产（平均RR 0.89, 95% CI 0.80-0.99）和剖宫产率（RR 0.90, 95% CI 0.84-0.97）。

Berkley等推荐了一种处理流程（参见图3）。根据现有资料，作者推荐如下处理方案。

初始诊断：确定孕周，以估算体重和测量腹围进行诊断（参见上述）。获取详细的母亲病史。分析产前记录。评估胎儿解剖。再次评估有无先天感染的表现。对于可能存活的胎儿（periviable fetuses），按Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network Extremely Preterm Birth Outcome Data计算的预后结局进行分析（网址：http://www.nichd./ about/ org/ der/ branches/ ppb/ programs/ epbo/ Pages/ epbo_case.aspx?start502:39:03）。

产前处理：一旦确诊FGR，孕期监测就应该开始每周两次NST和羊水测定，或者生物物理评分测定。每周测定脐动脉血流，如果S/D增高，加测大脑中动脉血流和静脉导管多普勒。如果舒张末期血流消失或反向，应当住院观察。每两周超声评估胎儿生长情况。

住院治疗：如果舒张末期血流消失或反向，应当考虑住院观察，34周前给予皮质醇激素促进胎肺成熟。胎心监护应每8小时一次更频繁，生物物理评分应每天一次或更频繁。当下列情况出现一项或多项时应当终止妊娠：生物物理评分小于6-8，胎心监护异常，停止发育大于14天。

分娩：

A．孕周≥37周：估计胎儿体重小于第5百分位，或羊水过少合并体重小于第10百分位；或者产前检查异常；否则尽量延长孕周至39周，可以引产；根据产科指征选择剖宫产；

B．孕周＜37周：不可能对于时间给予绝对的建议，每2周监测胎儿发育情况；以下情况考虑终止妊娠：如果胎儿大于14天未发育，产前检查异常（生物物理评分小于6-8分，胎心异常）；如果可能在32周前分娩，建议应用MgSO4以保护胎儿神经系统，如果分娩孕周小于34周，应当有NICU病房。

图3. FGR的处理流程（引自AJOG 2012; 206: 300 - 8）

产后结局

胎儿基因修饰和宫内环境的相互作用影响出生后某些疾病的易感性，FGR增加成人后糖尿病和心脏病的风险。分娩孕周是影响认知结局的主要因素；对于28周后的SGA新生儿，脐动脉多普勒异常结果与3岁和6岁时的低发育指数无关。29周前分娩的FGR胎儿，如果脐动脉舒张末期血流消失或逆流，其早期（5-8岁）发生认知障碍的风险显著增加。

　　

总结

FGR是一种复杂的疾病。估计体重小于10%位或腹围小于5%位，或二者联合评估，均有很好的敏感性。诊断FGR依赖准确的孕周计算。FGR需要考虑母亲、胎儿、胎盘在内的多种致病原因。应使用胎心监护、生物物理评分以及多普勒检查联合评估胎儿状态。如果产前检查和多普勒结果异常，应考虑及时分娩。单独的多普勒改变不足以决策分娩，尤其是早产儿。计划性早产需要充分考虑早产的合并症，并在妊娠34周前及时应用糖皮质激素。在安全前提下，如果距离足月还早，应考虑推迟分娩FGR。

　　

作者：Copel JA, Bahtiyar MO.