骨科技术丨肱骨近端骨折A2型髓内钉固定术

▲ 正确的进钉点 ：适当和精确的进钉点是关键的。一个不正确的进钉点会造成干骺端骨折复位不良。

 

▲  骨折的初步复位可以有助于识别髓内钉的进针点。克氏针“撬棒”技术（如图）或是通过肩袖插入的缝合有助于复位。

▲ 干骺端骨折的复位 ：如果进钉点选择正确，插入髓内钉可以帮助骨折复位。

 

▲  保护腋神经 ：在置入较短的肱骨髓内钉远端螺钉时有可能损伤腋神经。骨质的螺钉通道需要钝性分离至骨头，如有必要，可用手指触摸来检查。

▲  标记出螺钉置入的危险区域，在肩峰边缘已下5-7cm范围内。

▲  建议使用前外侧切口。根据骨折类型来延长切口。单独的小的穿刺切口可被用于 A2 型骨折，在 B、C 型骨折有可能需要延长前外侧切口（最长到6cm）。

▲ 进钉点的选取：髓内钉插入点在肱骨干的轴线上，位于肱骨头骨与软骨的交界处。不超过大结节的外侧。因此，必须要劈开冈上肌。进钉点较大结节的中心稍向前。请注意：正确的进钉点要取决于髓内钉的类型和其设计特点。

▲  在正确的进钉点插入克氏针，利用透视机进行检查。

▲  肱骨开道 ：建议使用空心锥对肱骨近端开道。这个锥子可以沿着先前插入的导针，进入到髓腔近端。

• 危险：
  如果肱骨头处于外展外旋位，进钉点就会隐藏在肩峰下方，这种情况常见于内翻畸形骨折。

• 在开道之前，应先对肱骨头进行复位。如使用撬棒技术（如图）。另外，也可以在肩袖置入缝线，以便于控制肱骨头。
  

 

▲  安装髓内钉于插入手柄 ：髓内钉必须与手柄正确连接。 如果应用带角度的髓内钉（如图），需要明确髓内钉弯曲的方向。

▲  插入髓内钉及骨折复位 ：轻微旋转移动髓内钉插入干骺端骨折线。在透视机监视下通过骨折区域，保证髓内钉正确的进入远端骨折块。

 

▲  确认髓内钉近端尾部埋在肱骨头表面以下，钉子尾部不能突出于肱骨头表面。应用C型臂来检查髓内钉在骨质的下方。图示的髓内钉有一个横向的螺旋叶片。建议的深度是，这个螺旋叶片应在肱骨头的中下1/3处。依据所选的肱骨髓内钉，为其制定不同的术前计划以选择合适的锁定装置。

▲  螺旋刀片/螺钉正确方向:导向器安装以后，沿着肱骨头的后倾轴线旋转约25°（肱骨头轴线是相对于远端髁的连线，向后约25°。），以锁定螺旋刀片。

▲  螺旋刀片应被安置在肱骨头中下1/3处，稍低于中线。

▲  安装导向器及套筒：将导向器安装在手柄上。检查后倾角度是否正确。在皮肤上做一与瞄准器相对应的切口，钝性分离肌肉至骨质，并插入套筒。

▲  置入导针：再次检查后倾角度后，移除中间的套筒，钻入导针至肱骨头内侧皮质。导针的位置可以动过透视机检查。请小心不要穿破肱骨头，否则螺旋刀片可能过长。

▲  刀片长度的确定：利用测深尺来确定螺旋刀片的长度。

▲  外侧皮质开道：用适当的空心钻在外侧皮质开道。

▲  置入螺旋刀片

• 将螺旋刀片连接在T型扳手上，并沿着导针进入。

• 将T型扳手与瞄准器相平行。使螺旋刀片预置在合适角度，以穿过髓内钉的钉孔。

• 轻柔的敲击T型手柄，将螺旋刀片插至合适深度。此时手柄将旋转90°。

• 应用透视机监测螺旋刀片的深度。如果需要的话，在距离其预定位置差1.5-2.0cm时，暂停旋转，在螺旋刀片尾端预置缝线。

▲  检查螺旋刀片的位置

• 应用透视机检查刀片的位置

• 危险：二头肌腱不要被固定

• 如果选择的髓内针的锁定有可能经过结节间沟，小心不能碰到二头肌腱。

▲  钻孔及决定锁定螺钉长度

• 远端锁定，插入两件式套管式组合（瞄准器）。通过适当的放置套管，钻透肱骨双侧皮质，直到钻头刚通过内侧皮质，在钻头上读出深度。另外，也可以应用测深尺。

• 通过套筒置入锁钉。建议应用两枚锁钉，尤其在骨质疏松病人。

• 提示：做一个足够大的切口，以允许触摸到腋神经。

▲   置入尾帽

• 尾帽可以防止软组织堵塞髓内钉内部的螺纹。此外，它通过固定螺旋刀片，提供成角稳定。如果需要，尾帽可有不同的型号，用于加长的髓内钉。

• 尾帽的顶端不得突出于骨质表面。
  

▲  修复肩袖，缝合劈开的冈上肌腱。