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患者女，29岁，因近2年足部至小腿中部疼痛伴触觉消失就诊。患者主诉平时走路时常感像踩在鹅卵石上。因疼痛而无法入睡，且白天常感疲劳。走路时不适感减轻。就诊期间，患者有流泪，称有抑郁但否认有自杀倾向。患者是附近大学的管理员，独居。 患者10岁时因糖尿病酮症酸中毒而确诊为1型糖尿病。在青少年至20岁初一段期间，代谢控制较差。糖化血红蛋白（HbA1c）值在10%~12%之间波动。最近2年由于出现糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿、视力下降而加强血糖控制，并接受眼部激光治疗。 患者每日睡前注射18单位甘精胰岛素，正餐或吃零食前注射门冬胰岛素。每摄入15 g碳水化合物，注射1单位胰岛素，且对血糖水平超过120的部分，每超过50 mg/dL，增加1单位校正剂量。 体检发现，患者足部温暖、血液灌注良好。双侧足背和胫后脉搏为2 。神经系统检查发现：振动觉在大脚趾丧失、内踝明显不敏、胫骨结节处中度不敏。尼龙单线轻触，膝盖无感。双侧脚踝反射、膝反射消失。 实验室检测结果如下：血尿素氮（BUN）26 mg/dL（9.3 mmol/L），肌酐1.4 mg/dL（123.8 micromol/L），血钾4.8 mEq/L，HbA1c 7.8%，尿微量白蛋白/肌酐比值63μg/mg（参考值＜30）。 医生与患者对其抑郁进行讨论，并为她推荐心理治疗师进行进一步咨询。对其神经病变，你将推荐何种治疗方式？ 布洛芬200 mg，必要时每4~6小时2片（A1） 每12小时口服羟考酮控释片（A2） 睡前服用去甲替林25 mg（A3） 初始每天口服普瑞巴林50 mg，3次/d。依据患者应答及耐受性一周内增加至每日100 mg，3次/d（A4） 每日口服度洛西汀（A5） A1——不正确 非甾体消炎药（NSAIDs）对治疗糖尿病神经病变相关疼痛无效。治疗糖尿病神经病变患者的疼痛时，若有其他选择，则应避免使用该类药物。 A2——不正确 尽管麻醉性镇痛药对控制神经性疼痛及其他类型的疼痛均有效，但从不用作糖尿病神经病变性疼痛的一线药物。便秘及滥用或成瘾的风险限制了该类药物的适用范围。选项中提到的药物（盐酸羟考酮控释片，也称为奥施康定）的滥用或成瘾风险尤高。仅在其他类型治疗糖尿病神经病变性疼痛的药物在给予最大推荐或耐受剂量下仍无效等罕见情况下，才可给予无药物滥用或成瘾史的患者开处麻醉性镇痛药。 A3——正确 三环类抗抑郁药（如去甲替林）为治疗糖尿病神经性疼痛的一线药物。尽管三环类药物缓解神经性疼痛的效果与患者是否抑郁无关，但伴发抑郁症（正如本例患者）也是选择此类药物的理由之一。 去甲替林和地昔帕明较阿米替林抗胆碱能活性弱，因此是首选的三环类药物。这些药物成本较低。但需考虑口干、尿潴留、便秘、体位性低血压等抗胆碱能副作用与治疗获益间的平衡，同样，存在上述症状的患者亦禁用此类药物。三环类抗抑郁药治疗神经性疼痛的效果在开始几周效果可能并不明显，因此药物剂量增加速度不能快于2周。 该例患者就诊第2天，另一位症状相似的患者前来就诊。该例患者为男性，69岁，2型糖尿病史13年。确诊为糖尿病时已发生糖尿病神经病变，并有肢端感觉神经病变迹象。之后，患者并发高血压、微量蛋白尿、良性前列腺肥大、中度膀胱出口梗阻，有尿不尽、夜尿症状。 每日服用二甲双胍1000 mg，每日2次，每日早晨服用格列吡嗪5 mg，患者代谢控制不良，糖化血红蛋白（HbA1c）介于7.5%~8.3%。患者主诉脚底有烧灼感，给予阿司匹林、萘普生、对乙酰氨基酚（扑热息痛）均无效。患者因疼痛无法入睡，每日早晨疲乏、烦躁，经常需要在下午小睡。 A4——不正确 普瑞巴林治疗糖尿病性神经性疼痛十分有效。该药耐受性良好，但无抗抑郁作用且较三环类抗抑郁药昂该。对于该例患者，较去甲替林无明显优势。副作用包括血管神经性水肿、超敏反应、头晕、嗜睡、口干、外周水肿、视力模糊、体重增加及注意力不集中。与其他抗癫痫药物联用时，极少数情况下可见导致自杀倾向或情绪或行为变化。 A5——不正确 度洛西丁对治疗神经性疼痛有效且可用于治疗抑郁症。起效相对较快，耐受性良好。副作用包括恶心、嗜睡、头晕、便秘、口感、出汗增多、食欲下降、乏力。尽管治疗效果、副作用与三环类药物相似，但这类药物价格较高，因此推荐三环类抗抑郁药。 |
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