科普|糖尿病神经性疼痛的治疗

科普|糖尿病神经性疼痛的治疗

       神经性疼痛是影响躯体感觉系统地病变或疾病直接后果的疼痛。神经性疼痛依据病变部位和功能障碍分为周围神经性疼痛和中枢神经性疼痛，周围神经性疼痛发病率比较普遍，包括了糖尿病神经性疼痛在内。

     

        在糖尿病患者人群中，多发性神经病变的患病率很高，每四个人中就至少会有一个，这种并发症增加死亡率，严重影响生活质量

       

       影响糖尿病神经性疼痛发生的危险因素有，饮酒，体质量和外周动脉疾病等，并且，体重每增加1kg，神经性疼痛的几率

 糖尿病神经性疼痛的特点

部位多见于四肢，性质多位针刺痛，烧灼痛，点击样感觉，麻刺痛。疼痛多在休息时发生，程度为中至重度疼痛，有时可自发，也可因外在刺激诱发，在夜间，劳累和感到压力时加重，个体神经性疼痛 经历存在差异，受文化和心理因素影响。

临床上针对神经病变的治疗主要包括四个方面

         1）针对病因治疗-----控制血糖，不仅糖化血红蛋白值正常，而是使糖尿病患者尽快达到正常平稳的血糖控制目标

         2）针对发病机制进行治疗，

不同发病机制不同治疗方案

        a，醛糖还原酶抑制剂：此类药物通过抑制醛糖还原酶活性，减少山梨醇和果糖在周围神经组织的沉积，恢复Na-K-ATP酶活性，延缓糖尿病神经病变的发展。依帕司他是一种正式上市并广泛应用于临床的，雷尼司他和非达司他均处于试验阶段，展现了很好的前景和潜在价值

        b，抗氧化药物：此类药物通过抑制神经内氧化应激状态，增加神经组织内Na-K-ATP酶活性，改善神经细胞缺血缺氧状态，加快神经传导速度，从而改善症状。研究表明每天口服600mg的α-硫辛酸治疗5周可以减轻糖尿病周围神经病变的主要症状，包括有临床意义的疼痛，自主神经感觉以及麻木。也有研究表明α-硫辛酸和过氧化物歧化酶2种有效的抗氧化剂联合使用可缓解糖尿病神经病变患者的疼痛症状，改善神经传导速度等客观指标。

       c，营养神经药物：甲钴胺可刺激轴浆蛋白质及卵磷脂合成，修复髓鞘，使轴突受损区域再生，加快神经传导速度。

       d，改善循环药物：主要有血管扩张药如血管紧张素转化酶抑制剂，前列腺素E1及其类似物，前列环素衍生物，α肾上腺素能受体阻滞剂，胆碱能受体阻断药等；抑制血小板聚集药物如阿司匹林，噻氯匹定，西洛他唑；活血化瘀类中药等

       e，其他包括蛋白激酶C抑制剂，神经节苷脂，亚麻酸，免疫抑制剂，小牛血去蛋白提取物等。

     小剂量联合药物治疗可相互协同，强化药效，因此可作为治疗糖尿病神经病变的方案。

        3）对症治疗

       选择某种治疗法案之前，应先明确诊断，并对其病史进行客观评价；简单的镇痛药不足以控制疼痛，调查表明，有效治疗只占一小部分，其中抑郁药40%，抗惊厥药35%，阿片类药物30%，简单镇痛药18%。最佳治疗方案应该是在有效性和安全性之间达到一个平衡点。对症治疗只是缓解疼痛，不能改善神经病变。

      a，抗抑郁药：三环类抗抑郁药，可用来治疗条尿病性神经性疼痛，然而因为相对高点不良事件发生率和一些禁忌症，其应用受到限制。新近研究热点集中在血清素和去甲肾上腺素的双重选择性抑制剂上，如度洛西汀和文拉法辛，度洛西汀每天服用60mg或120mg可有效缓解疼痛，常见不良反应有恶心，嗜睡，头晕，便秘，口干以及食欲减退，但这些反应通常是短暂的。服用度洛西汀不会影响血糖控制，也不会增加心血管事件危险。文拉法辛也是一种安全的止痛药，其止痛效果在治疗第二周表现明显。

        推荐度洛西汀起始剂量为 60mg/ 天，餐时服用，逐渐增加剂量至有效剂量或患者最大耐受剂量（不超过 120mg/ 天）。

        b，钙离子通道调节剂：大部分使用加巴喷丁的患者疼痛症状得到中等程度缓解，头晕嗜睡是常见不良反应。普瑞巴林显著缓解糖尿病神经病变引起的疼痛，改善睡眠质量，常见不良反应是嗜睡，头晕，面部水肿，周围性水肿和体质量增加，但这些症状发生率极低，患者一般可耐受。

      普瑞巴林推荐起始剂量为 150mg/ 天，逐渐增加剂量至有效剂量或患者最大耐受剂量（不超过 600mg/ 天）。加巴喷丁推荐起始剂量为 900mg/ 天，可逐渐增加剂量至 3600mg/ 天。

       c，钠离子通道阻滞剂:因临床对照研究证据不足，不推荐使用卡马西平治疗。其他的抗惊厥药物像奥卡西平，托吡酯和拉莫三嗪均在试验阶段，有效性和安全性有待进一步研究。

       d，阿片类：弱阿片类药物曲马多可以有效缓解此类疼痛，严重疼痛常需要羟考酮等强阿片类药物才能控制。阿片类药物的依赖性和耐受性往往难以避免。联合治疗和单药治疗相比，最大耐受剂量明显降低，疗效提高。因此在确保患者不反对标准治疗规律检测，适当剂量调整以及适当不良反应处理的基础上，可以选择阿片类药物并且联合其他药物治疗。

        曲马多起始剂量为 200mg/ 天，分剂量使用，需要时可逐渐增加剂量至有效剂量或患者最大耐受剂量（不超过 400mg/ 天）。

      

4) 非药物治疗：目前尚无针对痛性糖尿病神经病变的切实满意的药物治疗方法，一些学者尝试非药物治疗手段，如心理治疗，经皮电神经刺激治疗和一些物理方法治疗。有效的非药物治疗方法可提高药物治疗的效果。电针刺疗法联合甲钴胺穴位注射可以显著缓解疼痛，作用优于单用甲钴胺。此外还有电针疗法联合黄芪注射液，电磁神经刺激疗法，糖尿病电脑治疗仪，红外照射等

  

 5）避免危险因素和并发症的发生。

          糖尿病周围神经病变是糖尿病患者足部溃疡形成的主要危险因素之一，超过 80% 足溃疡患者合并糖尿病周围神经病变。足部溃疡的形成包含多种病理生理机制，如糖尿病周围神经病变、外周动脉疾病、足部畸形、关节活动受限和足底压力增加。此外，不论是痛性，还是无痛性糖尿病周围神经病变，都是夏科氏神经骨关节病（夏科氏足）的主要病因。夏科氏足可影响足部骨骼和关节，特征性病变为病理性骨折、关节脱位和畸形。

因此，所有糖尿病和周围神经病变患者都应评估足部溃疡危险因素，如血糖控制差、外周血管疾病、既往足部溃疡或截肢病史、以及足部畸形，并给予相应治疗。对于足部溃疡高危患者，给予预防措施，患者教育可降低高危患者的截肢率。

                                                     指南

          美国神经病学学会推荐普瑞巴林作为痛性糖尿病周围神经病变的一线治疗药物。而阿米替林、度洛西汀、文法拉辛、加巴喷丁、阿片类药物和局部使用辣椒素则被归类为治疗疼痛症状可能会有效的方案。

         糖尿病神经病变国际共识小组推荐三种药物作为痛性神经病变起始治疗选择——三环类抗抑郁药、度洛西汀和抗惊厥药。当一线药物单药治疗无效时，糖尿病神经病变国际共识小组推荐一线治疗药物联合使用；假如仍不能充分控制疼痛症状，建议加用阿片类药物，如曲马多和羟考酮。

           欧洲神经科学协会联盟推荐三环类抗抑郁药、5- 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、加巴喷丁和普瑞巴林作为痛性糖尿病周围神经病变的一线治疗药物，而曲马多和阿片类药物则作为二线治疗药物使用。