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作者：韦安理 南京中医药大学的黄煌教授在《经方使用手册》指出，大柴胡汤是古代治宿食病的专方，传统的和解清热攻里方，有止痛、除胀、通便、降逆、清热的功效，具有利胆保肝、降脂、降压、增强胃肠动力、免疫调节、抗炎、抗过敏、抗内毒素、抑菌等作用，适用于以上腹部按之心下满痛为特征的疾病的治疗和实热性体质的调理。现代临床常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。 在《伤寒论》和《金匮要略》中，有关大柴胡汤的条文主要有以下4条： 1．第103条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。” 2．第136条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。” 3．第165条“伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。” 4．《金匮要略·腹满寒疝宿食病·第十二条》“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。 书中给出的剂量是：柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升、生姜五两、枳实四枚；大枣十二枚、大黄二两。 根据以上条文，我们可以归纳出大柴胡汤的方证主要有以下4点：（1）呕不止，心下急，郁郁微烦者。（103条）； （2）热结在里，复往来寒热者。（136条）； （3）心下痞硬、呕吐而下利者（165条）； （4）按之心下满痛者（《金匮》）。 “有是证用是方”，胡希恕老先生是“方证相应是辨证的尖端”。黄煌教授也说“在经方人眼里，只是看现在是何种方证，而不是某种理论或者概念，更不是单个症状或局部。如果拘泥于某种经验常规，头痛医头，脚痛医脚，常常误事”。换句话说，在具体的临床实践中，如果患者具备了大柴胡汤的方证，那么就可以用大柴胡汤来治疗。下面，我用自己治疗过的几个医案来说明大柴胡汤的神奇疗效。 一、治疗“郁郁微烦”的便秘便血案 我同事的妈妈60多岁，上火大半个月了，很烦躁，大便难拉带血。今年元旦，他问我要方子。我开大柴胡汤+生石膏，结果一剂而愈，困扰了大半个月的问题一朝得解，真是疗效非凡。 方子组成：柴胡30克、黄芩15克、制半夏15克、枳实20克、白芍15克、大黄10克（后下）、生姜25克、红枣12枚（剪开）、生石膏30克。水煎服。 开方思路：（1）“阳明病，胃家实是也”。患者大便难拉带血，是里实里热，病在阳明经。（2）再加“上火、烦躁”，不就是第103条的“心下急，郁郁微烦者”吗？方证相应，放胆用之。（3）我在这个方子里还加了生石膏。大医张锡纯说“石膏性凉而能散，有透表解肌之力，为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤、外感用之皆效，其他脏腑有实热者用之亦效”。 二、治疗“热结在里”的湿疹案 去年，我一位朋友有一段时间应酬较多。12月6日晚，他酒后脸上出现湿疹，红色斑点，有点痒，舌红苔少，有齿痕印，身体容易出汗。12月7日，我开大柴胡汤+生石膏+桔梗，一剂即有改善，三剂疹退，四剂痊愈。服药后，大便通畅，身心舒爽。 方子组成：柴胡30克、黄芩10克、白芍10克、制半夏10克、枳实10克、生姜20克、大枣12枚（剪开）、大黄10克、生石膏20克、桔梗10克。水煎服。 开方思路：（1）患者身肥胖健壮，是比较典型的大柴胡汤体质。其舌红苔少，有齿痕印，是里热、脾虚之象。加上连日酒肉不断，势必在肠胃中积聚了大量的温燥食物，难以消化。胃火上炎，犯于头面，即表现为红色斑点的湿疹。这种情况可以理解为第136条的“热结在里．．．．．．与大柴胡汤”。（2）在这个方子里，除了加生石膏以外，还加了桔梗。桔梗与大柴胡汤里的“白芍、枳实”一起构成《金匮要略》的排脓散，主治以痰黏稠难咯为特征的疾病，它是现代的排痰剂。两方相合，疗效卓著。 三、治疗“心下痞硬”的肺热咳嗽案 我一位朋友，在今年春节期间，可能是吃了太多肥厚味的东西，加上抽烟又多，有咳嗽、黄痰的现象，自我感觉身体很不舒服。他让我开一个能够清热、去湿、排毒、化痰、止咳的方子。 2月21日，我开大柴胡汤+生石膏、连翘，二剂。服药之后，感觉身体舒服很多了，但是是肺热的症状没有完全清除。2月24日，我在原方的基本上合上麻杏石甘汤，使方子变成大柴胡汤+麻杏石甘汤+生石膏、连翘，二剂。服药后，感觉全身轻松，内热郁闷咳嗽症状消除，病愈。 2月21日的方子：柴胡30克、黄芩15克、制半夏15克、枳实20克、白芍15克、大黄10克、生姜25克、红枣10枚、生石膏30克、连翘15克。 二剂，水煎服。 2月24日的方子：柴胡30克、黄芩15克、制半夏15克、枳实20克、白芍15克、大黄10克、生姜25克、红枣10枚、生石膏30克、连翘15克、麻黄10克、杏仁15克、炙甘草10克。 二剂，水煎服。 开方思路：（1）春节期间，应酬多，酒肉多，脾胃功能虚弱的人，往往难以消化油腻的食物，引起胃痛胃胀。食物郁滞肠胃排不出去，又容易腐败生热，让人烦躁不安。这也是阳明证的里实里热。可用大柴胡汤加石膏清热、攻里、泻下。（2）连翘也是清热、解毒、散结、消肿之品，可治温热、丹毒、斑疹、痈疡肿毒、瘰疬、小便淋闭等病。《药性论》说连翘“主通利五淋，小便不通，除心家客热”。用在这里主要是化解烟草之毒。（3）第一个方子服用两剂之后，大便得通，故而身体轻松舒服很多。但因肺热、咳嗽未除，第二次开方子时，原方再合上麻杏石甘汤。麻杏石甘汤主治外感风邪，邪热壅肺证。适用于身热不解，咳逆气急，鼻煽，口渴，有汗或无汗，舌苔薄白或黄，脉滑而数者。两方相合，既能清热泻下，又能化痰止咳。 四、治疗“按之心下满痛”的腹胀腹痛案 我一位老乡腹痛腹胀，自己摸腹部都感觉到疼痛。2017年12月9日，我开大柴胡汤+小承气汤+资生汤，一剂愈。 方子组成：柴胡30克、黄芩10克、白芍10克、制半夏10克、枳实10克、生姜20克、大枣12枚（剪开）、大黄10克、厚朴10克、怀山药30克、白术10克、炒鸡内金10克。水煎服。 开方思路：（1）第165条说“伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。这里的“痞”是指胸腹间气机阻塞不舒的一种自觉症状。“痞硬”就是郁结成硬块”。普通老百姓不知中医术语，就说是肚子痛、肚子胀。大柴胡汤就可以治疗这种肚子胀痛的情况。（2）患者还有一个最重要的症状，就是自己摸肚子都觉得疼痛，这就是《金匮要略》里说的“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。黄煌教授也说“大柴胡汤是按之心下满痛者”的必用方。（3）方子加了厚朴，以行气散满，与大柴胡汤中的“大黄、枳实”一起组成小承气汤，主要作用是清下热结，除满消痞。（4）方子合上张锡纯创制的资生汤（怀山药、白术、鸡内金）是为了补脾健胃，以免大柴胡汤泻下太过伤了胃气。
当然，大柴胡汤在临床上还可以治疗很多疾病，历代医家也有许多非常经典的医案。我这里只是针对四个条文的方证，对号入座，对证用方，取得了很好的疗效。名医徐灵胎说“盖方之治有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽”。同样的道理，如果我们理解和掌握了大柴胡汤的几个主要方证（“郁郁微烦”、“热结在里”、“心下痞硬”、“按之心下满痛”），那么在临床上就能以不变应万变，处理生活中复杂多变的疾病。
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