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作者：王雨 费洪文 钟立业 单位：广东省人民医院 广东省心血管病研究所 前言 左心室肥厚，这一时常出现的影像特征对于影像科医生来说并不特殊---高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄、降主动脉缩窄、肥厚性心肌病（对称型）、以及其他浸润性心肌病均可有类似表现。今天我们想分享一例经过多学科会诊讨论的浆细胞疾病相关心肌淀粉样病例。着重于强调心脏超声，心肌标记物以及组织的活检在诊断方面的作用。 64岁男性患者因“反复胸闷心悸4年”于我院心内科就诊。患者4年来反复胸闷气促，伴双下肢浮肿。偶有夜间阵发性呼吸困难。于当地医院就诊：心电图提示：心房颤动伴长RR间期；心脏超声提示：中度三尖瓣反流。诊断为：心房颤动，心功能不全。给予控制心室率，抗凝，抗心衰治疗。2年来症状反复且加重。 2017.4于外院就诊，诊断：退行性心瓣膜病，房颤，心功能Ⅲ级，亚临床甲状腺功能减退，慢性血吸虫性肝硬化。治疗不详。 2017.9.12于我院就诊。 我院心脏超声提示：双室收缩功能减低，轻度二尖瓣返流，轻度三尖瓣返流，中度肺高压；心脏MR考虑浸润性心肌病，心肌淀粉样变可能性大（图1） (图1 ) 心脏核磁共振 左心右房轻度增大，房间隔稍增厚；左、右心室心肌增厚。 延迟扫描左、右心室心肌心内膜下弥漫性延迟强化；左、右心房房壁亦可见延迟强化。 (图2) 骨骼MR/心脏CT结果未见异常 (图2) 心脏CT未见异常，主动脉及冠状动脉见高密度钙化影。右侧胸腔近见液性密度，邻近肺组织致密。骨骼MR未见异常 (图3) 骨髓活检 (图3) 骨髓涂片提示浆细胞占6.0%，其中幼浆细胞占4.0%；骨髓活检不排除浆细胞骨髓瘤
(图4) 脂肪活检 腹壁脂肪活检提示淀粉样变性
(图5) 心肌活检 心肌刚果红染色阴性
(图6) 胸水未见癌细胞 2017.10.17再次于我院就诊: ●查血清免疫固定电泳+免疫球蛋白提示轻链λ升高（11.30g/L） ●查心肌二项：cTnT：37.0pg/mL，Pro-BNP：6739.0pg/mL； ●血清免疫固定电泳：免疫球蛋白轻链λ升高（＞11.80 g/L）； ●β-2微球蛋白：4.29mg/l（0-2.2） ● T：36.5℃ P：67次/分 R：20次/分 Bp：91/60mmHg Wt：64Kg（下降22Kg）;慢性病面容，面部色泽晦暗，余无特殊; ●心电图异常，心扉颤动，心室内传导阻滞，疑右心室肥厚（图7）
(图7) 2017.10.18 复查心脏超声
图（8） 图（8）胸骨旁长轴切面显示LV向心性肥厚（通常结合心电图：左室电压/左室质量不一致或者减小）。心肌回声增强，实质内可见散在颗粒样回声，瓣膜稍增厚
图（9） 图（9）心尖四腔心显示正常双室大小，双房扩张。房间隔增厚
图（10） 图（10）二尖瓣跨瓣血流多普勒显示减速时间缩短，晚期充盈血流速度减慢---限制性变
图（11） 图（11）二尖瓣环外侧组织多普勒提示在整个收缩期及舒张期心肌运动速度减慢（S‘4.7cm/s），符合限制性病理生理改变 a c 右室功能参数： a三尖瓣环右室壁组织速度S‘ 7.7cm/s， b三尖瓣环M型位移11.3mm， c 下腔静脉内径增宽
图（12） 图（12）中度二尖瓣返流；重度三尖瓣返流，估测肺动脉收缩压45mmHg 2017.10.20 骨髓涂片提示浆细胞占15.0%，其中幼浆细胞占12.0%； 2017.10.24 血清游离轻链κ升高（25.41mg/L），λ升高（＞17050.00mg/L），κ/λ：0.00(0.26-1.65)；Pro-BNP：9453 pg/mL； 血钙范围正常； 2017.10.27 尿素氮及肌酐自住院以来逐步上升（BUN:9.07mmol/L；CREA121.76μmol/L），考虑肾脏受累。 Pro-BNP：9516pg/Ml 考虑诊断：骨髓瘤病；限制性心肌病（淀粉样变可能性大）；心力衰竭，心功能Ⅲ级；心房颤动（持续性）；心室内传导阻滞；血吸虫性肝硬化（慢性）；低T3综合征（亚临床）；胸腔积液（右侧，大量） 目前治疗由我院心内科，肾内科及血液科共同管理。治疗方向：治疗原发疾病；抗凝；改善心脏舒张功能；关注血压变化（严禁利尿剂与β受体阻滞剂的使用）；必要时行透析治疗(肾代替治疗常在淀粉样变累及肾脏导致晚期肾功能障碍时考虑，前提是原发疾病的可以得到有效的控制)。 心脏淀粉样变是不可溶淀粉样蛋白沉积于心脏，可能是作为被累及的多个系统（表1）中的局部表现，也可能是单独被累及的表现。目前的分类依据是纤维蛋白的种类（据所知，超过30种蛋白可以在活体内形成扰乱相应组织结构及功能的淀粉样纤维），其中包括AL淀粉样变（由单克隆免疫蛋白轻链组成的纤维沉积引起的病变。累及心脏的几率很高）。因为全身的表现不同，病人可能奔波于不同的科室，诊断被延误也不少见。不管是什么类型的淀粉样变，心脏淀粉样变（表2）几乎表现为限制性心肌病---逐步的舒张功能障碍，接着出现双室收缩功能障碍以及心率失常。
(表1) 全身性淀粉样变累及的各系统
(表2)常见累及心脏的全身性淀粉样变性病 在诊断方面，心脏超声可以表现出多个特异的超声征象指向心脏淀粉样变。尽管在一些心肌活检结果为假阴性的患者中，心超通常会有阳性结果。最常见的心脏超声表现是左心室肥厚，但是这个特征在诊断淀粉样变方面特异性较差：高血压性心脏病，肥厚性心肌病以及其他浸润性心肌病均可有类似表现。斑点或者颗粒样的心肌改变已作为特征性的超声改变，但是由于对机器增益的“客观“设置，可能导致超声医师不主观的诊断。同时该表现似乎跟”心肌肥厚“关系更加密切：也可出现在导致左室肥厚的其它病变中。增厚的房间隔与前二者比较起来更加靠谱：在淀粉样变的后期病变中具有100%的特异性（这个令人兴奋的数字出现于参考的文献中）。心脏肥厚，斑点样样改变，房间隔增厚，这些改变都可以从病理的角度得到解释---纤维蛋白的沉积。生理方面，心脏结构的病变使得在早期出现舒张功能障碍。舒张功能障碍在超声诊断中很常见，指南也是尽心尽力的制立了严格的诊断标准。在该病变中，比较明显的变现为充盈限制型。收缩功能障碍在早期不宜察觉，而斑点追踪成像在左室短轴缩短率可观的情况下可发现不成比例的长轴收缩减弱。在诊断不明确的病人中，定期的心脏超声随访比较可看出端倪。但需要注意的是：诊断治疗延误，一旦患者出现充血性心力衰竭，中值存活期通常＜6个月；依赖于早期的诊断（图13）与正确的治疗---器官功能可在原发疾病得到控制后的第2.4个月（中值）得到提高。
图13：心脏淀粉样变的诊断流程图 CMR与心脏超声类似，可提供功能及形态方面的信息。但在肾脏受损的病人中，造影剂的使用受到限制；同时对于起搏器/除颤仪植入的病人，运用也有限。 心内膜心肌活检尽管是金标准，但在心脏超声以及生化已经足够诊断或者病理可从其它组织（腹壁/直肠）获取时，此项操作不一定要采取。在我们的病例中，心肌活检为阴性，在国外的报道中也有类似病例。除了可能的LCCD（light-chain cardiac amyloidosis）病变（活检在全身呈现阴性，通常累及肾脏，少见累及心脏），还有可能的解释为：心肌不均匀受累。结合病例中腹壁活检为阳性，还是考虑心肌活检阴性结果为淀粉样蛋白沉积不均匀导致。 治疗分为支持性治疗以及抑制相应淀粉样纤维前体蛋白的产生。标准的心衰治疗方案益处不大，相反甚至可因为血压降低导致致死的结果，例如即使小剂量ACEI/ARB的使用也可能导致血压的大幅度下降，这可能与该全身性疾病影响患者的自主神经系统相关。前面提到患者心脏结构被破坏，抗凝治疗十分有必要：不仅是考虑到心律失常的问题，部分患者可以处于窦性心律，但由于心房结构的破坏，患者并发心房血栓的可能性仍然很高。而心律失常也不仅导致血栓，血栓栓塞，因心律失常患者发生猝死的情况也是存在的。几种针对减少淀粉样纤维前体蛋白产生的药物现已可在临床使用。 临床上用多项指标来预测患者预后（例如BNP,肌钙蛋白），但总体心脏淀粉样变预后差。遇到此类病人，其实我相信有经验的超声医生都能看出这颗心脏是有问题的，此时“请结合临床”不是一句为临床大夫所诟病的话，相反应是一句科室间心照不宣的默契。 小结 心脏淀粉样变是不同类型淀粉样变病对心脏的侵犯。这种情况很罕见，不易诊断，而且预后差。在此类疾病中常需要临床征象，超声表现以及升高的心肌标记物，综合起来得出诊断，一方面及时建立针对淀粉样变的治疗方案，另一方面关于心脏的治疗方案通常是支持性的并且结局并不会很理想。早期诊断和干预可能会对预后有改善，某些病例超声心动图有特征性的表现（心脏肥厚，斑点样样改变，房间隔增厚，瓣膜增厚），需要您的一双慧眼。
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