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作者：北京大学第一医院心 吕品超 审稿：北京大学第一医院 郑博副教授 PT & APTT，这是凝血功能监测中最常用的两个参数。尽管相较于常规凝血检查有着不可替代的优势，并且在临床上已经越来越广泛地开展，但是传统的凝血功能检查仍然有着不可替代的简便性。我们这期就来看看PT & APTT。 PT测定原理 血浆凝血酶原时间(prothrombin time, PT)，在被检血浆中加入钙离子和组织因子（TF或组织凝血活酶），使凝血酶原转化为凝血酶, 后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,观测血浆的凝固时间。它是外源凝血系统较为灵敏和最为常用的筛查试验。PT的检测是针对枸橼酸抗凝剂处理后的血浆进行的，枸橼酸根离子与钙离子能形成一种难于解离的可溶性络合物，因而降低了血中钙离子浓度，使血液凝固受阻。向血浆中加入含有凝血活酶的组织因子，再向处理好的脱钙血浆样品中加入磷脂和氯化钙，凝血过程开始启动，PT的测定以钙剂加入到血浆样本中开始计时，到血凝块形成为止。 为了排除不同厂家试剂所造成的PT测定不同，我们可以根据试剂盒上的系数来计算国际标准化比值（INR），这样就可以将不同试剂所测出来PT进行比较。 APTT测定原理 活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT），是在37℃条件下，在受检血浆中加入aPTT试剂（XII因子激活剂和脑磷脂)，以白陶土激活Ⅻ因子，最后加入钙离子后，观察血浆凝固所需的时间，即为活化部分凝血活酶时间， 广泛用于内源和共同凝血途径中遗传和获得性凝血因子缺陷的诊断，监测肝素抗凝治疗，检测抗凝抑制物，它对除Ⅶ因子以外所有的凝血因子都很敏感。 部分的意思是在试剂中有磷脂而没有组织因子。aPTT试验首先需将血浆接触表面激活剂(如高岭土、硅藻土、硅酸盐，或二氧化硅)加入血浆，然后加入稀释磷脂(如脑磷脂)，最后加入钙剂后开始计时，当血凝块形成后停止计时。 PT或APTT延长，有什么意义？ PT与APTT延长的组合可以总结为下表。
PT或APTT缩短又代表着什么？ 在大多数情况下，PT或aPTT的延长是样本采集与实验室操作不恰当造成的。 另外，在恶性肿瘤、DIC，甚至是短时间运动后，都可能造成PT、aPTT的延长，尤其是aPTT更容易受到影响。 在除外干扰因素导致的PT或aPTT延长后，有研究表明（见参考文献3、4）缩短的PT与aPTT确实预示着血栓事件风险增加，但暂时没有证据支持仅根据PT与aPTT的缩短来进行抗凝治疗，因此还是尽可能找到原发病再进行治疗。 肝素为什么一般仅延长APTT？ 从原理上来讲，普通肝素可以作用于凝血过程中的多个因子，但最主要的是增强抗凝血酶（AT）的活性，来灭活X因子与II因子。随着肝素的分子量减小，低分子肝素、磺达肝葵钠等则对X因子的灭活要远强于II因子。 在凝血过程中，X因子与II因子都是共同通路中的因子，那么为什么小剂量的肝素却不会影响PT呢？ 问题出在PT试验的试剂中。PT试验的试剂中含有特异中和肝素的分子，可以将肝素结合掉，从而使肝素与抗凝血酶（AT）的结合减少。也就是说，是我们人为的不让肝素干扰PT试验，这样才可以让PT试验反映其它凝血异常，比如指导肝素与华法令的重叠使用。 但是，当肝素量过于大时，PT试剂中的肝素无法完全被中和，就会影响PT的测定，造成PT与aPTT都增大。 华法令为什么监测PT/INR，而不是APTT？ 华法令是传统的Vit K拮抗剂，可以减弱Vit K依赖的“四兄弟”——II、VII、IX、X因子的活性，其中不乏共同通路中的凝血因子，从原理上来讲应该延长PT和aPTT，为什么我们一般使用PT/INR来监测华法令呢？ 确实有华法令与aPTT之间关系的研究，甚至有研究发现在INR=1.5-2.5之间时，PT与aPTT有着良好的线性关系。 但是，首先aPTT没有像PT那样容易在不同试剂间统一，因为并没有INR这样的统一方法。另外，华法令对外源凝血途径的影响是大于内源凝血的。还有很重要的一点，我们知道华法令在刚开始使用时是会导致高凝的，而这时需要使用肝素直到INR达标，如果使用aPTT监测的话就会极大受到肝素的干扰。 参考文献： 1、Uptodate: Clinical use of coagulation tests 2、托马斯. 临床实验诊断学[M]. 上海科学技术出版社, 2004. 3、Zakai N A, Ohira T, White R, et al. Activated partial thromboplastin time and risk of future venous thromboembolism.[J]. American Journal of Medicine, 2008, 121(3):231. 4、Hron G, Eichinger S, Weltermann A, et al. Prediction of recurrent venous thromboembolism by the activated partial thromboplastin time.[J]. Journal of Thrombosis & Haemostasis, 2006, 4(4):752–756. 5、Hauser V M, Rozek S L. Effect of warfarin on the activated partial thromboplastin time.[J]. Annals of Pharmacotherapy, 1986, 20(12):964-967. 来源： 编辑：薛国辉 审校：陈雪礼 |
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