【干货】商丽华：ACS患者非典型心电图的识别与分析

出现ACS不典型心电图的原因如下：

◆时间过早：如心梗极早期，心电图还未出现典型的QRS-ST-T的所有改变；

◆部位特殊：如梗死出现在左后壁、侧壁、心房等心电图记录不敏感区；

◆梗死范围小：可出现等位性Q波；

◆多部位梗死：异常图形可相互抵消；

◆被其他异常心电图掩盖：如伴左束支传导阻滞或预激波、肥大、转位、移位等。

1.T波高尖（超急性期）

图1

上图为典型心电图动态演变的最早期，无ST段抬高，但T波高尖。心电图示前侧壁导联可见超急性期T波，提示前降支或对角支血管所供应区域心肌梗死。

高钾血症也会出现T波高尖变化（图2），但患者不会出现胸痛等症状，应注意鉴别。

图2

2.ST段压低

图3

若V1~ V3导联ST段压低，其他导联未出现异常时，应考虑是否为后壁心梗，并加做V7~V9导联心电图。此外，若心电图示ST段压低，应注意aVR导联是否呈ST段抬高，若有抬高现象，可能预示左主干或三支病变。

3.孤立性正后壁心梗

后壁心梗常因回旋支闭塞引起，标准12导联心电图上处于“死角区”，敏感性较差，易漏诊误诊，导致再灌注治疗延迟。

孤立正后壁心梗诊断要点包括V1~V3导联ST段压低（图4），R波为主，V7~V9导联ST段抬高>1 mm（图5）。

图4

图5

4.等位性Q波

单纯依靠等位性Q波无法诊断心梗，需结合患者症状、心肌酶变化等。等位性Q波包括以下几种。

·小Q波：深度不及R波1/4，但宽度>0.04 s，且Q波粗钝与切迹。V1、V2导联出现小Q波，考虑间隔部位心梗，但应除外右室肥厚和左前分支阻滞。V3~V6导联不符合病理性Q波，但Q波的深度和宽度超过下一导联，如Q_V3>Q_V4，Q_V4>Q_V5，Q_V5>Q_V6。

图6

·进展性Q波：观察过程中Q波出现动态变化，加深和加宽，或无Q波的导联出现小Q波等。

·病理性Q波区：若某导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联上下左右（上一肋间、下一肋间、左右轻度移位）进行描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为心梗的有力佐证。左前分支、肺气肿等许多非梗死性Q波则不存在Q波区。

·QRS波群起始部切迹、顿挫：QRS波群起始40 ms内出现顿挫或切迹，V4、V6导联R波出现>0.05 mV负向波。

·R波振幅变化：R波振幅进行性降低。胸前导联R波递增不良，V1、V2导联R波振幅增大。胸前相邻两个导联R波振幅相差>50%，如R_V3>1/2R_V4。

5.陈旧性心梗基础上再发心梗

两者在不同部位

·可能互不影响，既有新的梗死证据，又见陈旧心梗印迹。

·若两者部位相对，范围大致相等，心电图表现为原有Q波消失，出现新梗死损伤ST段及缺血性T波改变。

两者在同一部位

·原心梗轻、范围小，新发梗死后，心电图可出现明显变化，即原梗死处Q波明显，R波降低，ST段抬高及T波倒置。

·若原梗死区范围大，残存心肌少，再发新的心梗，可仅有轻微症状和不典型的心电图变化。若突然发生电轴改变，心房终末电势（Ptf-V1）负值突然增大或出现心律失常等。

6.多支病变心电图

多支冠脉血管阻塞引起较大面积心肌梗死，产生梗死时的向量可互相抵消，而不形成病理性Q波，但可引起QRS电压降低和时间增宽。

多部位小灶性梗死可不形成病理性Q波，也可能引起QRS电压降低。

若出现广泛导联ST段明显下降，需考虑左主干或三支血管病变。

图7

7.AMI合并完全性右束支传导阻滞（CRBBB）

CRBBB不影响QRS波起始向量，对病理性Q波诊断无影响。

CRBBB患者心梗后，心电图在相应部位会出现病理性Q波、ST段抬高。

图8

8.AMI合并完全性左束支传导阻滞（CLBBB）

目前，应用最广泛的LBBB患者心梗诊断工具是改良后的Sgarbossa标准：

①任一导联ST段同向性（与QRS主波方向一致）抬高≥1 mm（5分）；

②V1、V2或V3导联ST段压低≥1 mm（3分）；

③任何导联ST段抬高幅度与S波深度比值（ST/S<>

图9

9.Wellens综合征

Wellens综合征患者多有不稳定心绞痛病史，心电图改变在胸痛缓解后数小时或数天内出现，部分患者可出现前壁室壁运动障碍，冠脉造影常有前降支近端严重病变。

心电图特点分为A、B两种类型（图10）：

A型：V2、V3导联T波对称性深倒置；

B型：V2、V3导联T波正负双向。

图10

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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 田新芳