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作者：付玲娜（襄阳市妇幼保健院） 责编：刘欢（襄阳市中心医院） 葩 点 近期，查阅一例妇科Ⅰ类切口病历，预防性使用抗菌药物，术前不用术后用，无充足理由的连续用！电话问其管床医生，答曰：做腹腔镜手术不多用几天抗生素不放心，出了事怎么办？而且腹腔镜是低温等离子灭菌，没有高压灭菌安全....... 吐 槽 看来这“史上最严限抗令”《抗菌药物临床应用管理办法》的出台，还有医院无数次的抗菌药物培训，也未能改变部分医生顽固不化的思维模式啊！低温等离子灭菌不放心？真的灭菌不合格，用抗生素就一定有用吗？岂不是暴发了多少波啦！小编不禁反思，看来自己培训不到位啊！ 先看病例
再一一解读 1.用药时机不合理 关于围手术期预防性使用抗菌药物时间，我国《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》指出抗菌药物应在皮肤、粘膜切开前0.5—1小时内或者麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。 为什么呢？这是由于我国围手术期预防推荐的药物主要为第一、二代头孢菌素，该类药物一般以小容积量稀释，在0.5—1小时内滴注完毕，从而保证在短时间内尽快达到血浆峰浓度，确保手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中污染细菌的药物浓度。该病人预防性使用抗菌药物，但把抗菌药物的使用时间放在术后，显然是不合理的。
2.用药的维持时间不合理 《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》明确指出：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程，手术时间较短（＜2小时的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。 清洁手术的预防用药时间不超过24小时。 心脏手术视情况延长至48小时。 清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时。 污染手术必要时延长至48小时。 过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。而该病人手术名称为：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，未使用举宫器，未进入宫腔，按照手术切口类别分类应为Ⅰ类切口，故术后抗菌药物使用时间长达6天显然是不合理的。 3.CRP升高就是感染吗？ 术后查体正常，患者无发热等不适，切口无红肿热痛，敷料干燥，仅术后C反应蛋白（CRP）升高。无切口感染的临床表现，我们不能仅依靠一个炎症指标的阳性结果来确定患者存在感染。 CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。急性时相反应包括感染、炎症及创伤时某些血清蛋白浓度的变化，这些蛋白除CRP外，还包括血清淀粉样蛋白A、纤维蛋白原、触珠蛋白、α1酸性糖蛋白、铜蓝蛋白、α1抗胰蛋白酶等。 其中CRP在健康人血清中浓度很低（＜5mg/L＝，而在细菌感染或组织损伤时，其浓度显著升高，故被认为其最有价值。一般CRP为 10～50 mg／L表示轻度炎症；CRP升至 100mg／L表示较严重的疾病；CRP> 100 mg／L表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在。 但是我们不能忽视的还有一点，一般患者在施行手术后24～72h，血中CRP水平会明显升高，约在第5～7天恢复正常。若术后5～7天CRP仍持续高水平者，理应怀疑合并感染，应积极给与抗菌药物治疗。 所以任何情况下，考虑感染时不能仅凭一次的CRP结果，应该结合病人的症状体征积极寻找和确定感染灶（手术部位或者其他部位），以及相应的其他检查结果（如影像学等）的支持，一旦明确了感染，再启动规范抗感染治疗。 4.低温等离子灭菌真的就那么不靠谱吗？ 医院消毒供应中清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 310.2-2016中明确规定：
因此，如果过氧化氢低温等离子灭菌的生物监测、物理监测、化学监测均合格，那么低温等离子的灭菌效果是可以保证的。 目前临床围手术期抗菌药物的使用尽管较前有明显的改进，但仍然存在较多问题，仍需在多部门协作共同监管下，严格管控，使围手术期的抗菌药物使用更合理、更规范。 参考文献
图文编辑：王小虾
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