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引 言 高血压、高血糖、高血脂是众所周知的“三高”杀手。实际上伴随隐藏于它们幕后还有常见的第四大高手--“高尿酸血症”！ 高尿酸血(Hyperuricemia, HUA)是指人体温在37°C时血清中尿酸浓度，男>420umol/L(7.0mg/dL), 女性>360umol/L(6.0mg/dL)。随着人们的生活方式及饮食结构改变，高尿酸血症的患病率逐年升高。2015年中国HUA的患病率为13.3% (5.5-23.5%)，据此推算中国高尿酸血症患者多达1.8亿。高尿酸血症与高血压、心脏疾病、脑卒中、糖尿病、肾脏等疾病进展密切相关，目前被公认为健康的沉默杀手之一。值此4.20世界高尿酸血症到来之际，谨以此文唤起大家对慢性肾脏病（CKD）尿酸管理的重视！ 1、高尿酸血症与CKD——孪生疾病 尿酸是体内嘌呤的代谢产物，70%经肾脏排泄。肾脏既是尿酸排泄的主要通道，也是易受尿酸盐迫害的器官。尿酸盐晶体作用具有双刃剑，本身具有抗氧化作用，但过多的尿酸不仅诱发氧化应激，拮抗一氧化氮活性，激活血管紧张素系统，引起肾脏局部乃至全身血压升高及血管病变，而且通过识别炎症小体，引起小管间质炎症及纤维化。 HUA不仅是肾脏损害的标志，而且促进CKD新发及进展。CKD3期以上患者中24%患有痛风，15-20%高尿酸患者伴有慢性肾脏病。根据病程临床病理，高尿酸肾损害分为急性肾损伤、慢性尿酸性肾病及肾结石。血尿酸>420umol/L的患者新发CKD的风险较正常尿酸者高3倍。无症状高尿酸血症是糖尿病肾病、IgA肾病以及肾移植等患者肾功恶化的独立危险因素。
2、CKD患者高尿酸干预时机 HUA增加新发CKD及进展风险，理论上尽可能早干预高尿酸血症可能降低CKD风险。遗憾的是，基于目前低质量小样本的RCT报道，多个指南尚无充分的证据支持降尿酸治疗以延缓该类CKD无症状HUA 患者肾功进展。有学者建议该类患者当血尿酸男性>600mg/umoL,女性>780umol/L时应给与降尿酸治疗。 CKD伴痛风患者，美国风湿病学会指南推荐以下情况应该启动降尿酸治疗：（1）对于CKD2期以上的患者首次痛风急性发作即进行降尿酸治疗。（2）对于肾功正常患者，出现一年内痛风发作超过2次，或痛风石，或泌尿系结石，或影像学证实尿酸结晶时启动降尿酸治疗。 3、CKD患者高尿酸防治目标及管理 CKD伴有痛风的患者血尿酸控制的靶目标：血尿酸<6mg/dl,伴有痛风石的患者要求<5mg/dl。对无症状HUA的CKD患者目前指南尚无推荐。 CKD患者高尿酸管理应遵循以下四个原则：1、优化调整膳食及生活方式。2、评估患者肾功，选用对患者肾功影响较小的药物启动降尿酸治疗，严密监测不良反应。3、启动降尿酸治疗同时预防痛风发作。4、治疗痛风发作。 4、CKD患者降尿酸药物的选择 慢性肾功能受损会影响降尿酸药物的半衰期和排泄时间，进而影响降尿酸药物的有效性和安全性。目前降尿酸药物分为抑制生成、促进排泄、降解三大类，各类药物在CKD中的剂量调整及禁忌参见表1。亚裔人群中HLA-B*58:01等位基因阳性率达1.9-27.5%,显著高于白种人，与别嘌醇严重不良反应相关。HLA-B*58:01基因筛查阳性者应尽量避免使用别嘌醇。尿液PH值从5增加至6时尿酸的溶解度可以增加6倍，促尿酸排泄的药物使用注意联合碱化尿液。治疗过程中血尿酸监测每2-5周一次，达标后每半年至少检测一次。
5、慢性肾脏病降尿酸管理的注意事项 （1） 注意合并药物对尿酸排泄的影响： HUA患者患有高血压、糖尿病、肾病等多种合并症，因此应综合考虑多种药物对尿酸的相互作用。肾科常见的噻嗪类与袢利尿剂长期慢性给药引起尿酸排泄减少。再者，免疫制剂如环孢素抑制尿酸排泄，可能诱发肾移植患者新发痛风。此外，其他药物如抗结核药物吡嗪酰胺会增加血尿酸浓度。 （2）痛风急性发作期，秋水仙碱应避免与环保素或他克莫司联用。短期使用糖皮质激素30mg/d*3天与NSAIDS类止痛效果类似。NSAIDS的药物使用前应严密监测肾功及尿检。 （3）黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他应避免与硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等嘌呤衍生物药物联用，以免造成骨髓抑制。 参考文献： 1、Vargas Santos AB, Neogi T. Managementof Gout and Hyperuricemia in CKD. Am JKidney Dis. 2017 Sep;70(3):422-439 2、Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1:systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. 2012;64(10):1431-46. 3、 中华医学会风湿病学分会. 2016中国痛风诊疗指南.中华内科学杂志2016年，55卷，11期：892-899。 版权声明 |
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