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尿酸血症（HUA）与痛风临床较常见，HUA 是正常嘌呤饮食下非同日 2 次空腹血尿酸水平 >420μmol/L，由尿酸生成过多/排泄减少所引起，其水平受性别、年龄、种族、环境、饮食习惯、遗传、药物等影响。 HUA 升高可引起痛风，还与肾脏等疾病的发生发展有关，HUA 时尿酸盐晶体沉积在肾脏可直接致痛风性肾病，也是 CKD 的独立危险因素，同时肾脏疾病可影响尿酸的排泄而致继发性 HUA，HUA 又可引起肾脏疾病加重。 HUA 与痛风可分期为无症状 HUA 期、痛风性关节炎急性发作期、痛风性关节炎发作间歇期、慢性痛风关节炎期、痛风性肾病期（包括尿酸性肾石病、急性尿酸性肾病、慢性尿酸盐肾病）。那么，尿酸性肾石病、急性尿酸性肾病、慢性尿酸盐肾病、慢性肾脏病合并 HUA，如何用药呢？ 尿酸性肾结石 尿酸结石约占泌尿系结石的 5.1%，与尿液中尿酸溶解度下降和过饱和有关。尿酸性肾结石与高尿酸尿或低尿 pH 值（常低于 6.0）有关，成分常见为无水尿酸、一水尿酸钠、尿酸铵、二水尿酸，常表现为腰痛、血尿，急性梗阻时可致急性肾损伤，可见发热、无尿、少尿、血肌酐升高、肾积水等，慢性梗阻可致肾积水、肾实质萎缩甚至发展至终末期肾病。 尿酸性肾结石治疗主要是药物治疗、体外冲击波碎石（ESWL）等。 预防用药 碱化尿液是预防尿酸结石形成的首要措施，可选用碱化尿液药物枸橼酸钾、枸橼酸钠、碳酸氢钠等，使尿液 pH 值至 6.2-6.8。 尿酸排泄正常的尿酸结石，降尿酸药物别嘌醇对预防结石复发无明显作用，不建议为结石预防的一线用药。合并 HUA 或高尿酸尿症的尿酸结石可选用降尿酸药物别嘌醇或非布司他为辅助预防用药。 治疗用药 抑制尿酸生成药物推荐别嘌醇口服 100 mg/次、2-3 次/d，可降尿酸，减少尿酸盐在肾脏的沉着。 碱化尿液药物如枸橼酸钾、枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钠、碳酸氢钠，推荐将尿 pH 值维持在 6.2-6.8，以增加尿中尿酸溶解度。枸橼酸钾推荐 2-3 g/次、2-3 次/d。枸橼酸钾缓释片推荐 2.16 g/次、3 次/d。枸橼酸氢钾钠推荐早、午饭后各服用 2.5 g，晚饭后服 5 g，使尿 pH 达 6.2-6.8。高钾血症可选用枸橼酸钠、碳酸氢钠。枸橼酸钠推荐剂量为 1-3 g/次、4 次/d。碳酸氢钠推荐口服起始剂量为 0.5-2.0 g/次、1-4 次/d。慢性肾衰竭 ［eGFR<30 mL/（min·1.73m2）］、急性肾损伤者禁用枸橼酸盐制剂。 保持 24 h 尿量＞2500 mL。 急性尿酸性肾病 多见于肿瘤溶解综合征（TLS），是短时间内大量的细胞破坏后而释放出大量的尿酸，引起血尿酸显著升高（>900μmol/L）、尿酸盐晶体析出、阻塞肾小管集合管，所致的少尿或无尿性急性肾损伤，可见肾小管变性与坏死、肾间质水肿，伴部分肾小管萎缩、肾间质纤维化，肾小球呈缺血状态或无明显病变，可引起尿路梗阻如出现少尿或无尿、腰痛。 通常可逆，可预防。高危者需补液，必要时可使用袢利尿剂，心肾功能允许下保持尿量 >100 mL/h。降尿酸药物可选用别嘌醇、非布司他、重组尿酸酶，可根据治疗前尿酸水平、发生 TLS 的风险选用。治疗前血尿酸 <480μmol/L、肾功能无严重受损且发生 TLS 风险为中低度者可选用别嘌醇；治疗前基线尿酸显著升高的中高危者可考虑选用重组尿酸酶。非布司他谨慎用于不宜或不能使用重组尿酸酶、别嘌醇者。必要时肾脏替代治疗。 慢性尿酸盐肾病 慢性尿酸盐肾病为持续 HUA 尿酸钠晶体沉积、损伤肾组织，以髓质为重，肾小球无特异性病变，长期 HUA 致肾小管功能障碍如低比重尿、夜尿增多、小分子蛋白尿，晚期可引起肾小球滤过率下降、慢性肾衰竭。 慢性尿酸盐肾病首先开始非药物治疗，疗效不佳时可根据尿酸水平及合并症开始用药。肾功能损害（≥G2 期）、尿酸性肾石症若血尿酸超过 480μmol/L 开始降尿酸治疗，目标值 <360μmol/L。合并严重痛风（如痛风石、慢性痛风性关节炎、痛风频繁发作（≥2 次/年））需更严格控制血尿酸水平，目标值 <300μmol/L，但不建议降至＜180μmol/L。 可选用降尿酸药物、碱化尿液药物，并建议多饮水。别嘌醇通过肾脏排泄，G5 期者禁用。非布司他通过肾脏和肠道双通道排泄，肾脏的保护作用更佳，可用于 CKD3 期者。苯溴马隆禁用于 eGFR＜20 ml·min-1·（1.73m2）-1 者。 慢性肾脏病合并 HUA 推荐对慢性肾脏病（CKD）者的无症状 HUA 进行治疗。痛风急性发作用药、预防痛风急性发作用药、降尿酸药物可根据原发病、肾功能情况、并发症选用。 CKD（G4-5 期）的痛风急性发作不宜选用 NSAIDs，可选用糖皮质激素，也可根据 eGFR 情况酌情选用低剂量秋水仙碱。 CKD 降尿酸用药可延缓其进展，可选用抑制尿酸生成药物、促尿酸排泄药物。eGFR<30 ml·min-1·（(1.73 m2）-1 时降尿酸药物优选非布司他，CKD 4-5 期推荐起始剂量为 20 mg/d，不超过 40 mg/d。别嘌醇 eGFR 15-59 mL/（min·1.73m2）者推荐 50-100 mg/d，eGFR<15 mL/（min·1.73m2）者禁用。苯溴马隆 eGFR 20-60 mL/（min·1.73 m2）者推荐 50 mg/d，eGFR<20 ml·min-1·（(1.73 m2）-1 者禁用。 为防止 CKD 降尿酸用药时诱发痛风急性发作，需同时预防性使用秋水仙碱，eGFR<10 ml/min 或透析者禁用，可考虑短期使用小剂量糖皮质激素。 参考文献： 1 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2023 年版）[J]. 中国实用内科杂志,2023,43(6):461-474 2 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南 (2019)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-13 3 痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019 年）[J]. 中华全科医师杂志,2020,19(4):293-300 4 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 [J]. 中华内科杂志,2017,56(3):236-240 5 痛风基层合理用药指南 [J]. 中华全科医师杂志,2021,20(6):631-638 6 高尿酸血症和痛风病证结合诊疗指南（2021-01-20）[J]. 世界中医药,2021,16(2):183 7 泌尿系结石代谢评估与复发预防中国专家共识 [J]. 中华泌尿外科杂志,2023,44(5):321-324 8 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017 版）[J]. 中华医学杂志,2017,97(25):1927-1934 9 中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识 [J]. 中华肾脏病杂志,2017,33(6):463-467 10 国家药监局关于修订秋水仙碱片说明书的公告（2020 年第 149 号） |
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来自： 尚振奇 > 《高尿酸血症、痛风疾病诊治，饮食》
