 背景 容量超负荷（Fluid Overload，FO）与ICU患者死亡率增加相关，与不良预后相关。 讨论  1.液体治疗在FO发展中的作用 ①.积极充足的液体治疗能够阻止或限制随后的AKI（急性肾损伤）。 ②.达到合适的容量管理需了解病理生理，评估容量状态，选择合适的液体，维持机体正常工作水平，调整组织灌注。 2.对于有AKI风险患者的早期容量管理及脓毒症患者扩充细胞外液阶段推荐使用晶体液。但随着时间推移，毛细血管通透性增加，血管内循环液体流入组织间隙，引起水肿和容量超负荷，进一步导致氧和代谢紊乱、组织结构变形、毛细血管血流受阻、淋巴管阻塞、干扰细胞间联系，进一步导致器官功能受损，尤其是有包膜的器官，如肝、肾。 FO不仅是液体治疗的结果，也是在脓毒症中继发于补体、细胞因子、前列腺素及微环境的改变。 在本文中，水肿可归因于毛细血管对蛋白质的通透性增加和前毛细血管收缩减弱导致的跨毛细血管静水压增加。 3.FO会增加AKI的风险、死亡率，降低肾功能恢复。  4.FO的管理 ①利尿剂：利尿剂与超滤相比，没有谁好谁坏。 使用利尿剂管理FO的尿量目标：一些研究认为3-4ml/kg/h尿量宜利尿剂快速注射与持续泵入。 而对于利尿剂与超滤哪个更好？目前尚且存在一些矛盾，一些研究认为持续泵入更好，因为剂量更低、利尿效果更好、副作用小（如AKI、低钾血症、耳毒性）；然而DOSE-AHF认为急性心衰（acute heart failure，AHF）患者使用初始快速注射方案更好。 研究发现在心衰患者中，托拉塞米比呋塞米更有利，而在AKI患者中，呋塞米的利尿效果优于呋塞米。 在AKI患者中，呋塞米排泄受阻与多种机制相关，包括：肾小管排泄功能下降、髓袢Na+-K+-2Cl-同向转运体反应迟钝，这种情况往往需要更高剂量的呋塞米，然而耳毒性同时也会增加，高剂量的呋塞米可能因血管收缩导致心肌功能障碍。 ②体外治疗：药物难治性FO需要使用体外治疗，如CRRT。因为重症患者往往出现血流动力学不稳和或MODS（多器官功能障碍综合征）。液体平衡的准确管理的首要目标是提高肺气体交换和器官灌注，同时需保证血流动力学稳定。 因此，AKI患者最佳的肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）策略还没有确定，需因患者具体情况而定。 综上，CRRT（连续性肾脏替代治疗）与IHD（传统的间歇血液透析）的选择常根据患者的血流动力学状态而定。 CRRT较IHD的优势：液体清除缓慢、血流动力学桁架稳定、液体平衡控制更好。  最终目标 保护器官灌注，在不妥协有效循环液体容量的情况下通过移除液体达到优化液体平衡，因此，谨慎的液体平衡监测对于所有患者来说都至关重要。  总结 1.FO管理的关键是维持血流动力学稳定和优化器官功能。 2.利尿剂常用，但是对于某些产生利尿剂抵抗的AKI患者，首选RRT。 3.成功的液体管理取决于准确评估患者的液体状态，理解FO超滤治疗原则，明确治疗目标。 文献来源 Fluid overload in the ICU: evaluation and management:Rolando Claure-Del Granado1* and Ravindra L. Mehta2 BMC Nephrology 2016 文字：章苏凤 编辑：金鑫 潘艳艳[南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)]  |
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