限制性液体管理对AKI的益处

上新了

本期为大家带来一项来自芬兰的小样本pilot RCT研究

既往知识

液体（复苏）治疗是防治AKI的基石之一，但AKI患者也特别容易发生容量超负荷,而容量超负荷是AKI进展和死亡率增加的高危因素。因此，在充分液体复苏的AKI患者中，更严格的管理液体可以减少（静脉）充血和改善肾脏及其他器官，从而改善结局。既往在脓毒性休克患者中的研究表明：限制性液体复苏比常规治疗的AKI恶化风险偏低。

受试者

102例AKI受试者

AKI定义为

(1) 血肌酐较基线升高1.5倍或以上，且与上次测量相比未降低27 μmol/L或以上 和/或

(2) 过去12h内总尿量小于0.5 mL/kg/h（或6 mL/kg）

该定义类似于KDIGO AKI 1期

干预措施/对照

限制液体组（RFM） vs 常规治疗组（Usaul care)

限制液体组主要目的让受试者在入组随机后达到液体负平衡（出量>入量）

试验流程图

研究共筛选了997例患者，最终只有102例（10.2%）进入随机，所以研究的整体generalizability是值得商榷的，但该研究本就是pilot study。 

基线资料

结局评估

在72h，66例(66%)患者仍在ICU，而29例(29%)出院，4例死亡（RFM组1例，常规治疗组3例），1例撤回进一步数据收集的知情同意。

患者从随机化至出院的中位住院时间，RFM组为49.2[32.6-51.9]小时，常规治疗组为51.0[29.3-60.2]小时。

主要结局

在随机化的72小时后，累积液体平衡平均差值为RFM组（−1080）vs 常规治疗组（61）（P = 0.033）

次要结局

两组AKI持续时间无差异，但与常规治疗组相比，RFM组接受RRT的患者较少。常规治疗组的另外2例患者在第14天后开始RRT

RFM组24 h和离开ICU或第7天的累积液体平衡显著降低

RFM组35例(71.4%)和常规治疗组38例(74.5%)给予利尿剂。两组中利尿剂首次给药的中位[IQR]天数均为1[1]天。根据观察日调整的利尿剂累积剂量无差异

探索性结局

两组在存活且无机械通气的天数，存活且无血管活性药物的天数，存活且无ICU治疗的天数，存活且第90天无RRT的天数，第90天非透析依赖比例，第90天死亡率等方面无显著差异

不良反应事件（AE）

RFM组11例(22.4%)患者和常规治疗组25例(49%)患者发生一起或多起AE（风险比0.46；95%CI 0.36-0.63，P = 0.001）

RFM组的6例(12.2%)和常规治疗组的16例(31.4%)患者中观察到严重不良事件(SAE)(RR 0.39；95%CI 0.15–0.86，P = 0.031)

评价

介绍本研究的目的是想和大家粗略探讨一下临床试验中的盲法（blinding）。

设盲是一种程序，参与试验的一方或多方不知道受试者被分配到哪个治疗组以避免偏倚。采用盲法是为了防止在临床试验的设计和实施过程中有意识或无意识的偏倚，因为偏倚可能影响招募和分配、护理、态度、评估等，所以设盲是为了保证试验结果的客观性。设盲是任何试验的一个重要方面。应准确记录试验如何设盲，以便读者理解研究结果。如果在试验期间对个体受试者揭盲，在结束时需要进行统计学和/或伦理解释。

结合本期研究来看，设盲是很难实现的，因为研究者或受试者很容易获知每日出入量的变化。那么是不是没有设盲的RCT结果就不可靠呢？回答：是也不是。没有设盲的RCT可能会有严重的偏倚，会使研究结论不可靠。

此外，有些声称自己设盲的研究其实并非真正的盲法，举个经典的例子，诸多鱼油（fish oil）的研究声称自己用了安慰剂对比且设盲，但鱼油是有鱼味儿的，而安慰剂不一定有或和鱼油味不同就可能使盲法失效，所以在解读鱼油相关研究时就要多个心眼，所谓的盲法或许并非真正的设盲，那么研究就可能产生巨大偏倚，其结论就不那么可靠了。诸如此类的RCT有许多，小伙伴们在今后阅读RCT时可以细心寻找研究的盲法，这对于理解RCT大有裨益。