中医四诊

• 第一节　望诊
  　　定义：
  　　望诊，是医生运用视觉对人体外部情况进行有目的地观察，以了解健康状况、测知病情的方法。
  　　
  　　望诊思路：
  　　
  　　具体展开结合“望诊知识框架”。
  
• 　　“望诊”知识框架：
  　　一、全身望诊
  　　神、色、形体、姿态等。
  　　二、局部望诊
  　　头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤、排出物等。
  　　三、望小儿指纹
  　　四、望舌
  　　舌质、舌苔、舌下络脉。
  
• 　　
  　　一、全身望诊
  　　（一）方法与要求
  　　1.方法
  　　（1）病人面向自然光线，坐位或仰卧位。
  　　（2）病人体态自然，充分暴露受检部位。
  　　（3）遇到一些望诊内容在就诊刻下无法获取者，可通过询问病人、家属获取，或事后有条件时再观望获取。
  　　一句话总结：
  　　自然光线，体位正确；体态自然，充分暴露；结合问诊。
  
• 　　2.操作 （1）望神（2）望色（3）望形体（4）望姿态
  　　（1）望神
  　　问题举例：如何进行望神？
  　　学习方法：先明确框架，再补充细节！
  　　先明确框架：
  　　先望“眼”。眼睛是心灵的窗户，心主神志。
  　　再望“思维意识及精神状态”。
  　　最后望“面部表情”。心其华在面，心主神志。
  
• 　　再补充细节：
  　　先望“眼”。
  　　①首先应观察眼睛的明亮度，即目光是明亮有泽还是晦暗无光。
  　　②其次，应观察眼球的运动度，即眼球运动灵活还是运动不灵。
  　　具体操作：医者可将食指竖立在患者眼前，并嘱患者眼睛随医者的食指做上下左右移动。若患者眼球移动灵活是有神的表现，反之，则为失神的表现。
  　　再望“思维意识及精神状态”。
  　　观察患者思维意识是否正常，有无神志不清或模糊、昏迷或昏厥等；精神状态是否正常，有无精神不振、萎靡、烦躁、错乱等。
  　　最后望“面部表情”。
  　　应观察患者面部表情是丰富自然还是淡漠无情，有无痛苦、呆钝等表现。
  　　通过以上观察得出病人得神、少神、失神或假神等结论。
  
• 　　（2）望色 观察患者面部气色有无异常。
  　　整体+五色主病
  　　望整体：
  　　是否荣润含蓄、有无少华、无华、晦暗、枯槁、暴露等。
  　　五色主病：
  　　面部呈现何种颜色（青赤黄白黑），有无局部的色泽异常。
  　　（3）望形体
  　　观察患者体型、体质、营养、发育状况。
  　　望整体+望局部
  　　望整体：有无体胖、体瘦、虚弱等。重点观察体型，矮胖、瘦长还是适中，有无畸形。
  　　望局部：头型偏圆、偏长还是居中。颈项粗短、细长还是适中。肩部宽大、窄小还是适中。胸廓宽厚、薄平还是适中。
  
• 　　（4）望姿态
  　　坐、卧、立、行、异常动作
  　　坐：要观察是坐而仰首还是坐而俯首，是端坐还是屈曲抱腹或抱头。
  　　卧：要观察卧时面部朝里还是朝外，仰卧还是俯卧，平卧、斜卧还是侧卧等。
  　　立：要观察端正直立还是弯腰屈背，有无站立不稳或不耐久站或扶物支撑的情况。
  　　行：要观察行走时是否以手护腰，行走之际有无突然停步以手护心或行走时身体震动不定的情况。
  　　异常动作：要注意有无睑、唇、面、指（趾）的颤动，有无颈项强直、四肢抽搐、角弓反张的情况，有无猝然昏倒、不省人事、口眼斜、半身不遂的情况，有无恶寒战栗、肢体软弱的情况，有无关节拘挛、屈伸不利。
  　　儿童：还应注意有无挤眉眨眼，努嘴伸舌的情况。
  
• 　　3.望诊注意事项（共4条，了解）
  　　（1）充分暴露，细致观察
  　　诊察时要充分暴露受检部位，以便完整、细致地进行观察。
  　　（2）静心凝神，排除杂念
  　　望诊时医生应集中注意力，排除杂念，这样才能发现异常体征，捕捉到疾病的相关信息。如望神的方法是“以神会神”，即是以医生之神去观察、体会患者之神。
  　　（3）辨别真假，排除假象
  　　望诊时医者应注意辨识假象。
  　　①假神与疾病好转的区别：二者虽然都是以病情危重为前提，但假神出现多为久病、重病治疗无效的前提下，突然出现个别现象的一时性好转，且与整体病情危重情况不相一致。
  　　②人为因素造成假象：化妆。如：抹嘴唇、戴假发、染头发、打发蜡等。
  　　（4）注意非疾病因素影响
  　　生理性因素：饮酒、气候、情绪、运动等。
  　　人为因素：化妆。
  
• 　　（二）望神的内容与临床意义
  　　内容提纲：“得失少假乱”
  　　得神、少神、失神表现（注意程度变化）
  

  望神	神志	语言	目	面色	动作	呼吸	肌肉
  得神	清楚	清晰	两目精彩	荣润	自如	平稳	不削
  少神	不振	懒言	乏神	少华	迟缓	少气	松软
  失神	萎靡	混乱	晦暗呆滞	无华	艰难	微弱或喘促	羸瘦

• 　　得神、少神、失神临床意义：
  

  得神	有神	精充神旺	正常人病情轻浅
  失神	无神	精亏神衰	久病重病
  少神	神气不足		病轻或体虚

  　　假神（无神）——久病、重病患者， 突然出现暂时 “好转“的虚假表现（古人比喻为回光返照、残灯复明）
  　　例如：本已失神，突然神识似清，目光转亮，言语不休，欲进饮食，颧红如妆。——提示：精气极衰，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳离决，属病危的表现。
  
• 　　神乱
  

  分证	表现	意义
  脏躁	时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独处（多见于妇人）	虚证，心胆气虚，心神失养
  狂证	狂躁不安，胡言乱语，打人毁物，不避亲疏	阳证，痰火扰心
  癫病	表情淡漠，神识痴呆，哭笑无常，	阴证，痰浊蒙蔽心神
  痫病	突然昏倒，口吐白沫，目睛上视，四肢抽搐，移时苏醒，醒后如常	肝风挟痰上逆

  　　　
  
• 　　实践技能例题：
  　　望神的内容及假神的表现、临床意义？
  　　1.望神内容：得神、失神、少神、假神、神乱。
  　　2.假神表现及意义：
  　　表现→久病、重病患者， 突然出现暂时 “好转“的虚假表现。如：本已失神，突然神识似清，目光转亮，言语不休，欲进饮食，颧红如妆。
  　　意义→精气极衰，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳离决，属病危的表现。
  
• 　　（三）望色的内容与临床意义
  　　
  
• 　　（一）常色与病色
  　　1.常色——正常面色——红黄隐隐，明润含蓄
  　　主色：生来就有，一生基本不变。
  　　客色：因外界因素而微有正常变化。
  　　如：春季稍青，夏季稍赤，长夏稍黄，
  　　秋季稍白，冬季稍黑；
  　　天热面色稍赤，天寒面色稍白。
  　　2.病色——疾病状态时面部表现
  　　（1）善色：虽有异常，但仍光明润泽
  　　——脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面；
  　　属新病、轻病、阳证，预后较好。
  　　（2）恶色：面色异常，且枯槁晦暗
  　　——脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面；
  　　属久病、重病、阴证，预后较差。
  
• 　　（二）五色主病（青赤黄白黑）
  　　1.赤色——主热证、戴阳证
  　　满面通红——实热证
  　　两颧潮红者——虚热证
  　　久病重病，面色泛红如妆——戴阳证
  　　2.白色——主虚证（血、气、阳）、寒证、失血
  　　淡白无华——血虚、或失血
  　　（白光）白者——阳虚
  　　（白光）白而虚浮——阳虚水泛
  　　
  
• 　　3.黄色——脾虚、湿证
  　　面色萎黄——脾胃气虚
  　　面黄虚浮（黄胖）——脾虚水泛
  　　面目一身俱黄——黄疸
  　　色黄鲜明如橘——阳黄——湿热
  　　色黄晦暗如烟熏——阴黄——寒湿
  
• 　　4.青色——寒证、气滞、血瘀、疼痛和惊风
  　　记忆技巧：口诀+情景联想→小青气血寒痛风。
  　　淡青或青黑——寒盛、痛剧
  　　青灰，口唇青紫，肢凉脉微——心阳暴脱、心血瘀阻
  　　面与口唇青紫——心气、心阳虚衰，血行瘀阻
  　　或肺气闭塞，呼吸不利（血阻+气阻）
  　　面色青黄（苍黄）——肝郁脾虚
  　　小儿眉间、鼻柱、唇周色青——惊风或惊风先兆
  
• 　　5.黑色——肾虚、寒证、水饮、瘀血、剧痛
  　　记忆技巧：小黑肾水寒痛瘀。
  　　黑暗淡——肾阳虚
  　　黑干焦——肾阴虚
  　　眼眶周围色黑——肾虚水饮或寒湿带下
  　　面色黧黑、肌肤甲错——瘀血
  
• 　　五色主病总结：
  

  面色	主病
  赤色	主热证，亦可见于戴阳证
  白色	主虚证（包括血虚、气虚、阳虚）、寒证、失血证
  黄色	主脾虚、湿证
  青色	主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风
  黑色	主肾虚、寒证、水饮、瘀血、剧痛

  　　五色主病总结：
  　　寒证→白色、青色、黑色
  　　瘀血→青色、黑色
  　　疼痛→青色、黑色
  
• 　　实践技能例题：
  　　病色分类及青色主病？
  　　1.病色分类：青赤黄白黑。
  　　2.青色主病：气滞、血瘀、寒证、疼痛、惊风。
  
• 　　3.面部分区
  　　中医认为，面部不同区域，分候不同脏腑，通过观察面部不同部位的色泽变化，可以诊察相应脏腑的病变。具体分法有两种：
  　　（1）《灵枢·五色》分候法
  　　（2）《素问·刺热》分候法
  　　（1）《灵枢·五色》分候法
  　　面部不同部位命名：
  　　额——庭（颜）
  　　眉间——阙
  　　鼻——明堂
  　　耳门——蔽
  　　颊——藩
  　　
  
• 　　不同部位分候五脏：
  　　前额——庭（颜）——首面
  　　眉间——阙
  　　阙上——咽喉
  　　阙中（印堂）——肺
  　　阙下（下极、山根）——心
  　　
  
• 　　鼻柱
  　　下极之下（年寿）——肝
  　　肝部左右——胆
  　　肝下（准头）——脾
  　　鼻翼—方上（脾两旁）—胃
  　　鼻端以上—明堂以上—小肠
  　　颧骨下——中央——大肠
  　　颊——挟大肠——肾
  　　人中—面王以下—膀胱、子处
  　　
  
• 　　（2）《素问·刺热》分候法
  　　额——心
  　　鼻——脾
  　　左颊——肝
  　　右颊——肺
  　　颏——肾
  　　（左升右降）
  　　
  
• 　　（四）望形体
  　　1.强弱
  　　2.胖瘦
  　　3.体质
  　　1.形体强弱的判断要点
  　　望诊框架：
  　　皮肤是润泽还是枯槁；肌肉是结实还是瘦削；骨骼是粗大还是细小；胸廓是宽厚还是狭窄。
  　　临床意义（了解）：
  　　身体强壮——气血旺盛——抗病力强
  　　身体衰弱——气血不足——抗病力弱
  
• 　　2.形体胖瘦的判断标准
  　　男子BMI＞25为肥胖，BMI＜20为消瘦。
  　　女子BMI＞24为肥胖，BMI＜19为消瘦。
  　　注：BMI （国际通用身体质量指数）
  　　BMI=体重（kg）/身高（m²）
  　　临床意义：
  　　（1）体胖
  　　体胖能食——形气有余。
  　　体胖食少——形盛气虚：阳气不足、痰湿内盛。
  
• 　　（2）消瘦
  　　体瘦食多——中焦有火；
  　　体瘦食少——中气虚弱；
  　　体瘦颧红，皮肤干枯——阴血不足，内有虚火；
  　　久病重病卧床不起，骨瘦如柴者——脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危。
  　　3.体质形态的观察要点
  　　整体
  　　体型：矮胖、瘦长还是适中。
  　　姿势：后仰、前屈还是挺直。
  　　局部
  　　头型：偏圆、偏长还是居中。
  　　颈项：粗短、细长还是适中。
  　　肩部：宽大、窄小还是居中。
  　　胸廓：宽厚、薄平还是适中。
  　　通过对上述部位的观察，再结合询问患者平素的寒热喜恶、大便溏结情况，就可对患者的体质形态进行判断。 　　
• 第02讲　望诊（二）　　听课提示：若感觉老师语速较慢，可在视频下方选择适合自己的语速。
  　　
  　　（五）望姿态
  　　框架：坐、卧、立、行、异常动作。
  　　1.坐形
  　　坐而喜仰，但坐不得卧，卧则气逆——咳喘肺胀，或水饮停于胸腹等所致肺实气逆；
  　　坐而喜俯，少气懒言——体弱气虚；
  　　但卧不得坐，坐则神疲或昏眩——虚：气血俱虚，或夺气脱血；实：肝阳化风；
  　　坐时常以手抱头，头倾不能昂，凝神熟视——精神衰败。
  
• 　　2.卧式
  　　卧时常向外，躁动不安，身轻能自转侧——阳证、热证、实证；
  　　卧时喜向里，喜静懒动，身重不能转侧——阴证、寒证、虚证；
  　　蜷卧缩足，喜加衣被——虚寒证；
  　　仰卧伸足，掀去衣被——实热证；
  　　咳逆倚息不得卧，卧则气逆——肺气壅滞或肺有伏饮，或心阳不足，水气凌心。
  
• 　　3.立姿
  　　站立不稳，伴见眩晕——属肝风内动，或脑有病变；
  　　不耐久站，站立时常欲倚靠他物支撑——气虚血衰；
  　　若以两手护腹，俯身前倾者——腹痛之征。
  　　4.行态
  　　以手护腰，弯腰曲背，行动艰难——腰腿疼；
  　　行走之际，突然止步不前，以手护心——脘腹痛或心痛；
  　　行走时身体震动不定——肝风内动。
  
• 　　5.异常动作
  　　病人睑、面、唇、指（趾）不时颤动——在外感热病中，多是动风预兆（热极生风）；在内伤杂病中，多是气血不足，筋脉失养（虚风内动）。
  　　四肢抽搐或拘挛，项背强直，角弓反张——小儿惊风、痫病、破伤风、子痫、马钱子中毒等。
  　　猝然昏倒，不省人事，口眼斜，半身不遂
  　　——中风病。
  　　猝倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常
  　　——痫病。
  　　恶寒战栗（寒战）——疟疾发作，或伤寒、温病邪正剧争欲作战汗之时。
  　　肢体软弱无力，行动不灵而无痛——痿病。（松）
  　　关节拘挛，屈伸不利——痹病。（紧）
  　　儿童手足伸屈扭转，挤眉眨眼，努嘴伸舌，状似舞蹈，不能自制——气血不足，风湿内侵所致。
  
• 　　
  
• 　　
  　　二、局部望诊
  　　（一）望头面
  　　内容包括：望头颅、望囟门、望头发、望面部。
  　　1.头颅
  　　望诊要点：重点了解其大小和形状。
  　　其大小是以头部通过眉间和枕骨粗隆的横向周长来衡量的。 一般新生儿为34cm，半岁为42cm，1岁为45cm， 2岁为47cm，3岁为48.5cm。明显超过这个范围为头颅过大，反之为头颅过小。
  　　
  
• 　　2.囟门
  　　望诊要点：重在观察前囟有无突起（小儿哭泣时除外）、凹陷或迟闭的情况。前囟位于头顶前部中央呈菱形，在出生后12～18月闭合。（一年～一年半）
  　　临床意义举例（此处了解）：
  　　囟门突起，即囟填——颅内水停。
  　　囟门凹陷，即囟陷——先天精亏、脑髓失充。
  　　囟门迟闭，即解颅——肾气不足、发育不良，常见于佝偻病。
  
• 　　3.头发
  　　望诊要点：主要观察头发颜色、疏密、光泽以及有无脱落等情况，其中光泽是头发望诊的重点。
  　　临床意义举例（了解）：
  　　片状脱发，头皮光亮，即斑秃——血虚受风。
  　　青年白发——肾虚或劳神伤血。
  　　小儿发结如穗，枯黄无泽——疳积病。
  
• 　　4.面部
  　　望诊要点：
  　　有无面肿、腮肿、面削颧耸或口眼斜，有无特殊面容，如惊怖貌、苦笑貌等。
  　　临床意义举例（此处了解）：
  　　惊恐貌——小儿惊风、狂犬病或瘿气。
  　　苦笑貌——新生儿脐风、破伤风。
  　　狮面——麻风病。
  
• 　　（二）望五官
  　　包括目、耳、鼻、口、唇、牙齿、牙龈和咽喉。
  　　1.望目 包括目色、目形、目态。
  　　（1）目色
  　　望诊要点： 外→内
  　　目眶周围的肤色有无发黑、发青等；
  　　目内外眦脉络的颜色有无变浅及变红等；
  　　白睛的颜色有无变红、黄染、蓝斑、出血等；
  　　眼睑结膜颜色是否变浅或变红。
  　　临床意义举例（此处了解）：
  　　白睛色红——肺火/外感风热
  　　白睛发黄——黄疸
  　　白睛蓝斑——蛔虫病
  　　目眦淡白——血虚、失血
  　　两眦赤痛——心火
  
• 　　（2）目形
  　　望诊要点：
  　　观察眼睑是否浮肿、下垂，有无针眼、眼丹；眼窝有无凹陷、眼球有无突出等。
  　　临床意义举例（此处了解）：
  　　目胞浮肿——水肿
  　　眼窠凹陷——吐泻伤津
  　　眼球突出，兼颈前微肿，急躁易怒——瘿病——肝郁化火、痰气壅结
  
• 　　（3）目态
  　　望诊要点：
  　　眼睑的闭合、睁开是否自如、到位，有否眼睑的拘挛，有无昏睡露睛等；
  　　眼球是否可灵活转动，有无瞪目直视、戴眼、横目斜视等；
  　　瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在，以及有无瞳孔缩小、瞳孔散大等。
  　　临床意义举例（此处了解）：
  　　白睛翻起，不能转动（戴眼）——肝风内动或精脱神衰；
  　　瞳孔缩小——川乌、草乌、有机磷类农药中毒；
  　　瞳孔放大——颅脑损伤；青风内障或颠茄类药物（如阿托品）中毒。
  　　“川乌草乌有机磷，脑伤青风阿托品”
  
• 　　实践技能例题：
  　　望诊中如何进行望目？
  　　1.目色：外→内
  　　眼眶周围→目内外眦→白睛→眼睑结膜
  　　2.目形
  　　眼睑、眼窝、眼球
  　　3.目态
  　　眼睑、眼球、瞳孔
  
• 　　2.耳 （1）耳郭（2）耳道
  　　（1）耳郭（耳廓）
  　　望诊要点：
  　　色泽→是否出现耳轮淡白、青黑及红肿、干枯焦黑、甲错等
  　　大小→
  　　厚薄→
  　　对于发热小儿，观察其耳背有无红络出现，以辨别是否麻疹将出。
  　　临床意义举例（此处了解）：
  　　肾开窍于耳
  　　耳郭肉厚润泽——肾精充足；
  　　耳郭瘦小干瘪——肾精不足。
  　　耳郭干枯焦黑——肾水亏极；
  　　小儿耳背有红络，伴耳根发凉——麻疹先兆。
  
• 　　（2）耳道
  　　望诊要点：
  　　观望耳道内有无分泌物、耳痔、耳疖及异物等。
  　　了解：
  　　耳痔、耳疖——外耳道内长出的小肿块——多由肝、肾、胃三经湿火结聚而成。
  
• 　　3.鼻
  　　望诊要点：
  　　色、形、态、分泌物。
  　　色泽→酒渣鼻、鼻部色青等。
  　　形状→有无生疮、有无红肿等。
  　　动态→有无鼻翼煽动。
  　　分泌物→有无分泌物及其质地、颜色。
  　　临床意义举例（此处了解）：
  　　鼻色→鼻头色青——腹中寒痛
  　　鼻形→鼻头红肿生疮——胃热
  　　鼻态→鼻翼煽动——痰热壅肺
  　　
  
• 　　4.口与唇 （1）口唇（2）口腔
  　　（1）口唇
  　　望诊要点：
  　　观察口唇的颜色、形状、润燥及动态的情况。
  　　颜色→是否有淡白、深红、青紫等改变；
  　　形状、润燥→是否出现肿胀、干裂、渗血、脱皮、水疱、糜烂、结痂等，
  　　动态→口角有无流涎，口开合是否自如及有无口噤、口撮、口振、口动、口张等。
  　　临床意义举例（此处了解）：
  　　唇色→唇色青紫——血瘀
  　　唇形→人中满唇反——脾气将绝，属病危
  　　润燥→干裂——燥热伤津或阴虚液亏
  　　动态→口噤——肝风内动、筋脉拘急，惊风、破伤风
  　　　　　 ↓
  　　　　噤若寒蝉→牙关紧闭
  
• 　　（2）口腔
  　　望诊要点：
  　　观察口腔内有无破溃、出血及黄白腐点等，以辨别有无口疮、鹅口疮及糜烂等。
  　　临床意义举例（此处了解）：
  　　口疮——灰白小溃疡，周围红晕，灼痛——心脾二经积热
  　　鹅口疮——小儿口腔、舌上片状白屑——感受邪毒，心脾积热
  
• 　　5.齿与龈 （1）牙齿 （2）牙龈
  　　（1）牙齿
  　　望诊要点：
  　　观察牙齿的形质（色泽）、润燥及动态，以辨别是否存在牙齿干燥、牙齿稀疏松动、齿根外露及牙关紧急等。
  　　临床意义举例（此处了解）：
  　　色泽与润燥→
  　　光燥如石——阳明热盛，津液大伤
  　　枯黄脱落——骨绝 （齿为骨之余）
  　　牙齿动态→
  　　睡中齘齿——胃热或虫积，也可见于正常人
  
• 　　（2）牙龈
  　　望诊要点：
  　　观察牙龈的色泽、形质等。
  　　色泽→是否存在牙龈色淡、红肿、及黑线等。
  　　形质→是否存在溢脓、出血、萎缩等。
  　　临床意义举例（此处了解）：
  　　牙龈色泽→
  　　红肿疼痛——胃火亢盛
  　　牙龈黑线——烤瓷牙金属过敏
  　　牙龈形质→
  　　牙宣—牙龈萎缩，牙根暴露，牙齿松动——肾虚或胃阴不足
  　　
  
• 　　6.咽喉
  　　望诊要点：观察咽喉部的色泽、形态等。
  　　色泽→
  　　有无加深变红。
  　　形态→
  　　有无红肿、溃烂及脓液，喉核是否肥大，是否出现伪膜。如有伪膜应观察其颜色、形状、分布范围及擦除的难易程度。
  　　临床意义举例（此处了解）：
  　　色泽→
  　　咽喉深红，肿痛明显——实热证
  
• 　　形态→
  　　乳蛾：一侧或两侧喉核红肿肥大，形如乳头或乳蛾——肺胃热盛，邪客喉核，或虚火上炎，气血瘀滞所致。
  　　
  　　
  　　伪膜：咽喉溃烂处覆有黄白色或灰白色白膜。
  　　如伪膜松厚，容易拭去，去后不复生——肺胃热浊——较轻；
  　　如伪膜坚韧，不易剥离，重剥则出血，或剥去随即复生——重证，多是白喉，又称“疫喉”，因肺胃热毒伤阴而成，属烈性传染病。
  　　
  
• 　　（三）望躯体
  　　包括颈项、胸胁、腹部、腰背。
  　　1.颈项
  　　望诊要点：
  　　关节→活动是否自如，生理前曲是否正常，有无平直或局限性后凸、侧弯、扭转等畸形。
  　　肌肉→局部肌肉有无痉挛或短缩，有无项强及项软等。
  　　其他病变→颈项部是否对称，观察颈项部有否包块并结合按诊辨别是否存在瘿瘤、瘰疬、外伤以及颈脉搏动、颈脉怒张等。
  
• 　　临床意义举例（此处了解）：
  　　关节→颈椎曲度变直——颈椎病。
  　　肌肉→
  　　项强——项部拘紧强硬——落枕。
  　　项软——颈项软弱无力——佝偻病。
  　　其他病变→
  　　瘿瘤——颈前结喉处有肿块突起，随吞咽上下移动；
  　　——肝郁痰凝。
  　　瘰疬——颈侧颌下肿块如豆，累累如串珠；
  　　——肺肾阴虚或风火时毒所致。
  
• 　　2.胸胁 （1）胸廓（2）呼吸（3）乳房
  　　（1）胸廓
  　　望诊要点：“形态”
  　　是否对称；
  　　注意有无桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、肋如串珠等。
  　　临床意义举例（此处了解）：
  　　扁平胸——胸廓扁平——肺肾阴虚或气阴两虚病人。
  　　桶状胸——胸廓膨隆——久病咳喘，肺气不宣。
  　　鸡胸—胸骨下部向前方明显突出——肾气不充、骨骼异常
  　　漏斗胸——胸骨下部剑突内陷——先天精气亏损
  　　
  　　
  
• 　　（2）呼吸
  　　望诊要点：
  　　①胸式呼吸→胸式呼吸是否均匀，节律是否规整
  　　②胸廓起伏→胸廓起伏是否左右对称、均匀协调
  　　③三凹征→吸气时，是否存在三凹征。三凹征：吸气时，胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙明显凹陷。
  
• 　　（3）乳房
  　　望诊要点：
  　　①形与色→观察两侧乳房、乳头的大小、形状、位置、对称性、有无凹陷，皮肤及乳晕颜色。
  　　②分泌物→有无异常泌乳及分泌物。
  　　若乳房肿痛，溃后脓出——乳痈。
  　　③男性→男性有无乳房增生等。
  
• 　　3.腹部
  　　望诊要点：
  　　①腹部形态→观察腹部是否平坦，注意有无胀大、凹陷及局部膨隆。
  　　腹部凹陷——脾胃虚弱，气血不足
  　　腹部膨隆——鼓胀、水肿、积聚病人。
  　　②腹式呼吸→观察腹式呼吸是否存在或有无异常。
  　　③腹壁情况→观察腹壁有无青筋暴露、怒张及突起。
  　　腹壁青筋暴露——鼓胀病重证。
  
• 　　4.腰背部
  　　望诊要点：①脊柱（静态）；②活动度（动态）
  　　①脊柱（静态）→观测腰背部两侧是否对称，脊柱是否居中，注意颈、胸、腰、骶段之生理弯曲是否正常，注意有无脊柱侧弯、龟背或驼背、背屈肩随及脊疳等。
  　　若背部肌肉消瘦，脊骨如锯齿——脊疳——疳证后期或久病重病患者。（如下图）
  　　“脊疳”图例：
  　　
  　　
  　　②活动度（动态）→观察腰部活动是否自如，有无局部的拘挛、活动受限等。
  
• 　　（四）望四肢
  　　1.手足
  　　2.手掌
  　　3.鱼际
  　　4.指趾
  　　1.手足
  　　望诊要点：①形态；②动作
  　　①形态→注意观察肢体有无萎缩、肿胀的情况，四肢各个关节有无肿大、变形，下肢有无畸形及青筋暴露。
  　　若下肢畸形（“X”形或“O”形腿）——肾气不充，发育不良。
  　　②动作→观察患者肢体有无运动不灵，手足有无颤动、蠕动、拘急及抽搐的情况。
  　　高热神昏的患者还应观察其有无扬手踯足的情况。
  　　病重神昏的患者，还应注意观察有无抚摸床沿、衣被，或双手伸向空中，手指时分时合等异常动作。
  
• 　　拓展：X形或O形腿→膝外翻？膝内翻？
  　　字形联想记忆法：
  　　
  　　字形记忆：“X”→膝外翻 ；“O”→膝内翻
  
• 　　2.手掌
  　　注意观察手掌的厚薄、润燥以及有无脱屑、水疱、皲裂的情况。
  　　3.鱼际
  　　观察患者鱼际（大指本节后丰满处）是丰满还是瘦削，颜色有无发青、红赤等情况。
  
• 　　4.指趾
  　　望诊要点： ①形②色③压甲检查
  　　①形→观察手指有无挛急、变形，脚趾节有无脱落。
  　　若手足挛急抽搐——肝风内动
  　　②色→注意爪甲颜色是粉红（正常）还是淡白、鲜红、深红、青紫或紫黑；脚趾皮肤有无变黑、溃烂。
  　　③压甲检查→
  　　为了观察气血运行是否流畅，医者可用拇指、食指按压患者手指爪甲，并随即放手，观察其甲色变化情况及速度。
  　　若按之色白，放手即红，说明气血流畅，其病较轻；反之，按之色白，放之不即红者为气血不畅之象，病情较重。
  
• 　　（五）二阴
  　　1.前阴
  　　2.后阴
  　　1.前阴
  　　望诊要点：
  　　①男性→观察男性的阴茎、阴囊和睾丸有无肿胀、内缩及其他异常的形色改变。
  　　若阴囊红肿热痛——肝经湿热下注。
  　　②女性→观察女性的外阴部有无肿胀、溃疡、肿瘤、畸形及分泌物等。
  　　若阴户有物突出如梨状——阴挺——脾虚气陷。
  
• 　　2.后阴
  　　望诊要点：
  　　观察肛门及其周围有无肿物、脱出物以及红肿、分泌物等，注意有无肛痈、肛裂、痔疮、肛瘘、脱肛等。
  　　若肛门瘘管，外流脓水——肛瘘——肛门部生痈肿或痔疮溃后不敛。
  　　若直肠组织自肛门脱出——脱肛——脾虚中气下陷所致。
  
• 　　（六）皮肢
  　　望诊要点：①色泽；②润燥；③形质
  　　①色泽→注意有无肌肤颜色的异常。
  　　若面目肌肤俱黄——黄疸。
  　　②润燥→是否出现肌肤干燥、甲错。
  　　若皮肤枯糙如鳞，即肌肤甲错——瘀血。
  　　③形质→有无斑、疹、水疱、疮疡等。
  　　若色红或紫，点大成片，平铺皮肤，抚不碍手，压不退色，为斑。
  　　若色红或紫，点小如粟， 高出皮肤，抚之碍手，压之退色，为疹。
  　　拓展：
  　　斑→“大”“平”“不退色”
  　　疹→“小”“高”“退色”
  
• 　　（七）排出物
  　　望诊要点：
  　　痰、涎、涕、唾、月经、带下、大便、小便、呕吐物等→形、色、质、量等。
  　　望排出物总的规律→色白质稀者属寒，色黄质稠者属热。
  　　“局部望诊”框架：重点掌握“望诊要点”
  　　（一）头面
  　　（二）五官
  　　（三）躯体
  　　（四）四肢
  　　（五）二阴
  　　（六）皮肤
  　　（七）排出物 　　
• 第03讲　望诊（三）　　听课提示：若感觉老师语速较慢，可在视频下方选择适合自己的语速。
  　　
  　　三、望小儿指纹
  　　（一）操作方法
  　　（二）观察内容
  　　（三）注意事项
  　　（四）正常指纹
  　　（五）异常指纹与意义[*重点*]
  　　三、望小儿指纹
  　　对象与部位：
  　　望小儿指纹的对象为3岁以内小儿。部位在食指掌侧前缘部的浅表络脉。
  　　
  
• 　　（一）操作方法
  　　要点：1.环境；2.医者用手；3.推擦部位及方向。
  　　让家长抱小儿于光线明亮处，医生用左手拇指和食指握住小儿食指末端，以右手拇指在小儿食指掌侧前缘从指尖向指根部推擦数次，即从命关向气关、风关直推，以络脉可以显见为宜。
  　　病重患儿，络脉十分显著，不推即可观察。
  
• 　　（二）观察内容
  　　观察络脉显现部位的浅深（浮沉）及所在食指的位置，络脉的形状（络脉支数的多少、络脉的粗细等）、色泽（红、紫、青、黑）及淡滞（浅淡、浓滞）。
  　　要点：①三关，②浮沉，③红紫，④淡滞。
  　　①三关测轻重→风轻，命重；
  　　②浮沉分表里→浮表，沉里；
  　　③红紫辨寒热→红寒，紫热；（*颜色浅为寒）
  　　④淡滞定虚实→淡虚，滞实。（枳实谐音）
  
• 　　三关划分：
  　　风关（又名寅关）——食指的第三指节；
  　　气关（又名卯关）——食指的第二指节；
  　　命关（又名辰关）——食指的第一指节。
  　　
  　　子鼠丑牛寅虎卯兔辰龙巳蛇
  
• 　　（三）注意事项：8条，了解。
  　　1.注意小儿卧位时，如果侧卧则下面手臂受压，或上臂扭转，或手臂过于高或过于低，与心脏不在一个水平面时，都可以影响气血运行，使指纹色泽形态失真。
  　　2.医生诊察所用手指或小儿指纹局部有皮肤病变时，则不宜用该侧进行望小儿指纹操作。
  　　3.医生应严格按照望小儿指纹的方法进行操作。推指时切不可从风关推向命关，用力不可过大或过轻。
  　　4.重视个体差异，体质有强弱胖瘦之别，反映在指纹上也各有不同，应综合考虑。
  　　5.诊病时小儿易哭闹，而使小儿指纹失其真象，应注意使小儿保持安静。
  　　6.结合四时分析。四时对人体的生理病理活动有重要影响，望小儿指纹也不例外，要排除情志干扰。
  　　7.注重指纹与证合参，注意指纹色泽形态变化与病儿临床表现之间的内在联系。
  　　8.医生在望小儿指纹时面部表情宜和蔼可亲，或使用玩具，以免由于小儿对医生有恐惧感及陌生感而产生的紧张或哭闹现象对指纹产生影响。
  
• 　　（四）正常指纹
  　　1.三关（长短）→指纹的长短与年龄有关，1岁以内的最长，随年龄增长而缩短；隐现于风关之内。
  　　2.浮沉（显露）→不明显浮露。
  　　3.红紫（颜色）→浅红微黄。
  　　4.淡滞（粗细）→粗细适中；形态多为斜行，单支。
  
• 　　（五）异常指纹与意义[*重点*]
  　　1.常见指纹特征及临床意义
  　　2.复合指纹特征及其临床意义
  　　3.三关的意义
  　　1.常见指纹特征及临床意义
  　　从哪几个方面望诊？
  　　①三关（长短）
  　　②浮沉（显露）
  　　③红紫（颜色）
  　　④淡滞（粗细）
  
• 　　①三关（长短）→三关测轻重
  　　指纹显于风关——邪气入络，邪浅病轻。
  　　指纹达于气关——邪气入经，邪深病重。
  　　指纹达于命关——邪入脏腑，病情严重。
  　　指纹直达指端，即“透关射甲”——病属凶险，预后不良。
  　　
  
• 　　②浮沉（显露）→浮沉分表里
  　　指纹浮显——病邪在表，见于外感表证。
  　　指纹沉隐——病邪在里，见于脏腑里证。
  　　③红紫（颜色）→红紫辨寒热
  　　指纹鲜红——外感表证、寒证。
  　　指纹紫红——里热证。
  　　指纹青色——惊风、疼痛。
  　　指纹紫黑——血络瘀闭，病情危重。
  　　指纹淡白——虚证（脾虚、疳积）。
  　　④淡滞（粗细）→淡滞定虚实
  　　指纹淡细，分支不显——虚证、寒证。
  　　指纹浓粗，分支明显——实证、热证。
  
• 　　2.复合指纹特征及其临床意义：①②③④⑤
  　　①浮显，色鲜红，显于风关，指纹增粗；
  　　→主外感表（寒）证；为病初起，邪浅病轻；属实证。
  　　②沉隐，色紫红，达于气关，指纹增粗；
  　　→主里热证；为邪气渐深，病情渐重；属实证。
  　　③沉隐，青色，达于气关，指纹变细；
  　　→主里寒证、主惊风；病情较重。
  　　④沉隐，色紫黑，达于命关，指纹变细，分支不显；
  　　→主血瘀，病情严重；若透关射甲，病情凶险，预后不良。
  　　⑤沉隐，淡白，达于命关，指纹变细，分支不显；
  　　→主虚证、寒证；病在里；病情较重。
  　　3.三关的意义：
  　　三关测轻重。
  
• 　　
  　　四、舌诊
  　　（一）望舌方法
  　　1.操作方法
  　　2.注意事项
  　　（二）望舌内容
  　　1.正常舌象与意义
  　　2.异常舌象与意义
  
• 　　（一）望舌方法
  　　1.操作方法：8条
  　　记忆方法：情景联想+口诀。
  　　高亮顺，抓纠刮讲，下络不明。
  　　1.操作方法：8条
  　　（1）望舌时，医者的姿势可略高于病人，保证视野平面略高于病人的舌面，以便俯视舌面。
  　　（2）望舌时注意光线必须直接照射于舌面，使舌面明亮，以便于正确进行观察。
  　　（3）望舌一般应当按照基本顺序进行：先察舌质，再察舌苔。察舌质时先查舌色，次察舌形，再察舌态。查舌苔时，先察苔色，次察苔质，再察舌苔分布。对舌分部观察时先看舌尖，再看舌中舌边，最后观察舌根部。
  
• 　　（4）望舌时做到迅速敏捷，全面准确，时间不可太长。若一次望舌判断不准确，可让病人休息3～5分钟后重新望舌。
  　　（5）对病人伸舌时的不符合要求的姿势，医生应予以纠正。如：伸舌时过分用力；病人伸舌时，用牙齿刮舌面；伸舌时，口未充分张开，只露出舌尖；舌体伸出时舌边、尖上卷，或舌肌紧缩，或舌体上翘，或左右歪斜等，影响舌面充分暴露。
  　　（6）当舌苔过厚，或者出现与病情不相符合的苔质、苔色，为了确定其有根、无根，或是否染苔等，可结合揩舌或刮舌方法，也可直接询问患者在望舌前的饮食、服用药物等情况，以便正确判断。
  　　1）揩舌 医生用消毒纱布缠绕右手食指两圈，蘸少许清洁水，力量适中，从舌根向舌尖揩抹3～5次。
  　　2）刮舌 医生用消毒的压舌板边缘，以适中的力量，在舌面上从舌根向舌尖刮3～5次。
  
• 　　（7）望舌过程中还可穿插对舌部味觉、感觉等情况的询问，以便全面掌握舌诊资料。
  　　（8）观察舌下络脉时，应按照下述方法进行：
  　　1）嘱病人尽量张口，舌尖向上腭方向翘起并轻轻抵于上腭，舌体自然放松，勿用力太过，使舌下络脉充分暴露，便于观察。
  　　2）首先观察舌系带两侧大络脉的颜色、长短、粗细，有无怒张、弯曲等异常改变，然后观察周围细小络脉的颜色和形态有无异常。
  　　2.注意事项
  　　（1）舌象的生理差异
  　　（2）饮食或药物等因素影响
  　　（3）季节因素影响
  
• 　　（二）望舌内容
  　　1.正常舌象与意义
  　　特征：“淡红舌，薄白苔”
  　　意义：心气旺盛，胃气充足，气血运行正常，为气血调和的征象。→没毛病
  
• 　　2.异常舌象与意义
  　　
  　　（1）望舌质
  　　①舌神
  　　②舌色
  　　③舌形
  　　④舌态
  
• 　　①舌神：
  　　特征：
  　　荣舌（有神舌）——舌色红润，活动自如；
  　　枯舌（无神舌）——舌色晦暗，活动呆滞。
  　　临床意义：
  　　有神舌——健康人；病初邪浅，预后良好。
  　　无神舌——气血阴阳皆衰，预后较差。
  
• 　　②舌色：
  　　淡红舌→舌色淡红润泽——健康人；或外感初起，病情轻浅，气血内脏未伤。
  　　淡白舌
  　　→舌色较正常舌淡——虚证、寒证或气血两亏；
  　　→若舌全无血色则称枯白舌——夺气脱血。
  　　红舌→较淡红舌色深，甚者呈鲜红——主热证。
  　　绛舌→较红舌色更深——热入营血；阴虚火旺；或血行不畅。
  　　青紫舌→全舌色呈紫暗，或绛紫，或青紫，或舌的局部呈现青紫色的斑、点——轻者气血运行不畅，重者为瘀血。
  
• 　　③舌形
  　　老舌→舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老——实证。
  　　嫩舌→舌体浮胖娇嫩，纹理细腻，舌色浅淡——虚证。
  　　胖大舌→较正常舌体大而厚，甚者伸舌满口——水湿痰饮证。
  　　肿胀舌→舌体红肿而大，盈口满嘴，甚者不能闭口，不能缩回——热郁、中毒。
  　　薄瘦舌→舌体瘦小而薄——气血两虚，阴虚火旺。
  　　点刺舌→点指鼓起于舌面的红色、白色或黑色星点；刺指舌面上的软刺高起突出舌面，形成芒刺，摸之棘手——热盛。
  　　裂纹舌→舌面上有深浅不一，形态各异的沟裂——阴血亏虚。
  
• 　　④舌态
  　　强硬舌
  　　特征：舌体不柔，运动不灵。
  　　意义：热入心包；高热伤津；风痰阻络；中风或中风先兆。
  　　记忆技巧：“痰热风”
  　　痿软舌
  　　特征：舌体软弱，屈伸无力。
  　　意义：气血俱虚，阴亏津伤。
  　　颤动舌
  　　特征：舌体震颤抖动，不能自主。
  　　意义：肝风内动。
  
• 　　歪斜舌
  　　特征：舌体偏向一侧。
  　　意义：中风或中风先兆。
  　　　　　　　　↓
  　　　　　　　强硬舌
  　　吐弄舌
  　　特征：舌伸于口外，不即回缩者，为“吐舌”；
  　　舌微露出口，立即收回，或吐出后摇动不停，舐口唇四周，为“弄舌”。
  　　意义：共同——心、脾二经有热
  　　吐舌——疫毒攻心或正气已绝；
  　　弄舌——动风先兆，或小儿智力发育不全。
  
• 　　短缩舌
  　　特征：舌体紧缩，不能伸长。
  　　意义：
  　　实→寒凝，痰阻。
  　　虚→津伤，血亏。
  
• 　　舌纵
  　　特征：舌伸长于口外，内收困难。
  　　意义：
  　　实→湿热内踞，痰火扰心。
  　　虚→气虚。
  　　区别
  　　舌纵：舌伸长于口外，内收困难。
  　　吐舌：舌伸于口外，不即回缩。
  
• 　　舌麻痹
  　　特征：舌体麻木，运动不灵。
  　　意义：
  　　虚→气血虚。
  　　实→肝风内动，或风气夹痰，阻滞舌络。
  　　　　　↓
  　　　　颤动舌
  
• 　　（2）望舌下络脉
  　　①正常络脉
  　　特征：舌下络脉根部稍粗末端渐细，呈淡紫色，少有迂曲。
  　　意义：气血充盈，运行正常。
  　　②异常络脉
  　　舌下络脉短细，周围小络脉不显——气血虚；
  　　舌下络脉粗胀，呈青紫或紫黑或迂曲，形如珠子——瘀血；
  　　络脉色紫粗胀，弯曲柔软，或周围有结节色不深——气滞血瘀；
  　　色青或淡紫，脉形直而紧束——寒凝血瘀或阳虚气血不畅；
  　　舌底瘀丝，色青或紫，在脉络之间有紫色瘀点——血瘀早期；郁证。
  
• 　　（3）望舌苔
  　　苔质：
  　　厚薄苔、润燥苔、腐腻苔、剥落苔、真假苔。
  　　苔色：
  　　白苔、黄苔、灰苔、黑苔。
  　　望舌苔之苔质
  　　①厚薄苔→一般反应病位的深浅
  　　薄苔
  　　特征：透过舌苔能隐隐见到舌质，又称见底苔。
  　　意义：病位浅。常见于外感病或内伤轻证。
  　　厚苔
  　　特征：透过舌苔不能见到舌质，又称不见底苔。
  　　意义：病位深。常见于痰饮、湿浊、食积等里证。
  
• 　　②润燥苔→了解津液的盛衰
  　　润苔——舌苔干湿适中——津液未伤。
  　　滑苔——舌苔水分过多、伸舌欲滴——水湿内停。
  　　燥苔——舌苔干燥无津——热盛津伤。
  　　糙苔——舌苔干燥粗糙，毫无水分（可由燥苔进一步发展而成）——热盛津涸。
  
• 　　③腐腻苔
  　　特征：
  　　腻苔——苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，舌面状若油腻。
  　　腐苔——苔质颗粒疏松，粗大而厚，揩之可去，舌面状如豆腐渣。
  　　
  　　意义：
  　　腐苔——食积胃肠，或痰浊内蕴。
  　　腻苔——湿浊、湿热、痰饮、食积。
  
• 　　④剥落苔
  　　特征：舌苔全部或部分脱落。
  　　意义：胃气大伤、胃阴枯竭、气血两虚。
  　　⑤真假苔
  　　特征：
  　　真苔→舌苔坚敛着实，紧贴舌面，刮之难去，像从舌体长出来的，也称有根苔；
  　　假苔→舌苔不着实，好似浮涂舌上，刮之即去，不像从舌上生出来的，也称无根苔。
  　　
  　　意义：
  　　真苔→邪气较盛，胃气阴尚存，预后较好。
  　　假苔→胃气阴衰败，预后不良。
  
• 　　望舌苔之苔色
  　　①白苔→舌苔白色——表证、寒证。
  　　②黄苔→舌苔黄色——里证、热证。
  　　③灰苔→舌苔浅黑色——里证，里热证或寒湿证。
  　　④黑苔→舌苔黑色——里证，热极或寒盛。
  
• 　　（4）危重舌象
  　　①猪腰舌→舌光绛而干如镜面，暗红似去膜之猪腰——胃气将绝，阴液耗竭。
  　　②砂皮舌→舌面粗糙有刺，似鲨鱼皮，且干枯燥裂——津液枯竭。
  　　③干荔舌→舌敛缩如荔枝干肉，干红而无津——热极津枯重证。
  　　④火柿舌→舌质晦暗，青紫而干，如猪肝色，或红如火柿色——气血败坏之候。
  　　⑤赭黑舌→舌色绛紫带黑——肾将绝之候。
  　　⑥雪花舌→舌起白苔如雪花片——脾阳将绝之候。
  　　⑦饭花舌→舌底干燥，苔白或黄，状如豆渣或碎饭粒——病多危重。
  　　⑧强直舌→舌本强直，转动不灵，语言謇涩——病多难治。
  　　⑨卷缩舌→舌卷短缩——肝气将绝。
  　　⑩质蓝苔黑舌→舌质由淡紫转蓝，舌苔由淡转灰黑——病多危重难治。 　　
• 第04讲　闻诊
  第二节　闻诊
  
  　　知识框架：
  　　一、听声音
  　　1.语声；2.语言；3.呼吸、咳嗽；4.呕吐、呃逆、嗳气、太息；5.肠鸣。
  　　二、嗅气味
  　　口气、汗气、呕吐物、大小便、月经、带下、病室气味。
  　　三、闻诊注意事项
  
• 　　
  　　一、听声音
  　　1.语声
  　　闻诊提纲：
  　　应注意听患者发声的有无，声音的高低、强弱及清浊等，以判断患者有无音哑、失音、语声重浊等。
  　　病变语声：
  　　①声重
  　　②音哑和失音
  　　③呻吟
  　　④惊呼
  
• 　　①声重
  　　特征：语音沉闷不清晰。
  　　意义：外感风寒或痰湿阻滞。
  　　②音哑和失音
  　　特征：
  　　音哑→发声嘶哑；失音→欲语无声；子喑→妊娠音哑或失音。
  　　意义：
  　　新病（金实不鸣）——外感风寒或风热，或痰浊壅滞，肺失宣降。
  　　久病（金破不鸣）——肺肾阴虚，虚火灼肺，津枯肺损。
  　　子喑——妊娠后期：胞胎阻碍脉气，肾精不能上荣（多为生理现象）。
  
• 　　③呻吟→病痛难忍发出哼哼声——身有痛楚或胀满。注意结合“护处必痛”的姿态判断病痛部位。
  　　④惊呼→突然发出的惊叫声——剧痛或惊恐。
  
• 　　2.语言
  　　闻诊要点：
  　　①说话的有无、多少与高低。
  　　②说话是否流利，表达是否清晰。
  　　③病变语言包含：谵语、郑声、独语、错语、狂言、言謇。
  

• 神志状态	病变语言	语言特点
  神志尚清	错语	言语错乱，语后自知
  	言謇	吐字不清，语不流利
  神志不清 或 错乱	谵语	语无伦次，声高有力
  	郑声	语言重复，语音低弱（郑和）
  	狂言	语无伦次，狂叫骂詈，精神错乱
  	独语	自言自语，见人则止

  　　比较：
  　　谵语郑声（高低）
  　　谵语狂言（程度）
  
• 　　临床意义：
  

  	语言特点	临床意义
  谵语	语无伦次，声高有力	热扰心神→实证
  郑声	语言重复，语音低弱	心气大伤，精神散乱→虚证
  狂言	语无伦次，狂叫骂詈	气郁化火，痰火扰神→实证
  独语	自言自语，见人则止	虚：心气不足；实：气郁痰结
  错语	言语错乱，语后自知	虚：心脾两虚；实：痰湿、瘀血、气滞阻碍心窍（气痰瘀）
  言謇	吐字不清，语不流利	风痰阻络（中风先兆或后遗症）

• 　　3.呼吸、咳嗽
  　　呼吸闻诊要点：
  　　听辨患者气息出入的快慢、深浅、强弱、粗细及其他声音等，以鉴别患者是否存在喘、哮、短气、少气等异常表现。
  　　咳嗽闻诊要点：
  　　注意听辨其咳声的大小及性质。咳嗽性质：是否具有重浊、沉闷、不扬、清脆等特征，是犬吠样咳嗽还是鸡鸣样咳嗽，有无痰声等。必要时可借助听诊器听取肺部呼吸音有无异常、有无啰音等。
  
• 　　呼吸异常及临床意义：①喘②哮③气短④少气
  　　①喘→呼吸困难，短促急迫，鼻翼扇动，张口抬肩，不能平卧——肺气上逆。
  

  名称	起病	气息	吸呼	兼证	脉象	病位
  实喘	发作急骤	气粗声高	呼出为快	仰首目突	脉实有力	肺
  虚喘	病势缓慢	气怯声低	深吸为快	动则喘甚	脉虚无力	肺肾

• 　　②哮→呼吸喘促，喉间哮鸣，常反复发作，缠绵难愈——宿痰内伏，外邪引动；或感受外邪，肺气逆滞所致。
  　　③气短→呼吸短促，息促而不能接续，气急而不伴痰鸣——气虚或邪阻。
  　　④少气→呼吸微弱而声低，气少不足以息——诸虚劳损，体质虚弱。
  

  	气息	兼证	临床意义
  虚证	气短息微	体瘦神疲，头晕乏力	肺气不足或元气大虚
  实证	气短息粗	胸部窒闷，胸腹胀满	气滞、痰饮、瘀阻 （气痰瘀）

  　　“错语”
  
• 　　咳嗽特点及临床意义：肺失肃降，肺气上逆。
  

  	咳声性质	痰液性状	临床意义
  比较 记忆	咳声重浊	痰白清稀	外感风寒（寒咳）
  	咳声沉闷	痰多易咳	痰湿阻肺（痰咳）
  比较 记忆	咳声不扬	痰稠色黄难咯	热邪犯肺（热咳）
  	干咳	无痰或少痰	燥邪犯肺或阴虚肺燥（燥咳）
  	咳声低微		肺气不足（虚咳）

• 　　咳嗽特点及临床意义：
  

  百日咳 （顿咳）	咳声短促，连续不断，咳后有鸡鸣样回声（鹭鸶叫）	风邪与痰热博结
  白喉	咳如犬吠，伴有声音嘶哑，吸气困难	肺肾阴虚，火毒攻喉

  　　记忆小方法：
  　　鸡鸣→天亮→日→百日咳（顿咳）；
  　　犬吠→小白狗→白喉。
  
• 　　4.呕吐、呃逆、嗳气、太息
  　　有呕吐、呃逆、嗳气、太息等异常声响症状时，要注意听辨其声音的大小、出现的频率等。
  　　5.肠鸣
  　　在进行体格检查时，应听辨肠鸣音的多少、强弱等，必要时可借助听诊器听取腹部，以辨别有无肠鸣音异常。
  
• 　　
  　　二、嗅气味
  　　1.口气
  　　2.汗气
  　　3.呕吐物
  　　4.大便
  　　5.小便
  　　6.月经
  　　7.带下
  　　8.病室气味。
  
• 　　1.口气
  

  “口气四臭”	口臭	口腔不洁、龋齿或消化不良
  	口气酸臭	食滞胃肠
  	口气臭秽	胃热
  	口气腐臭	内有疮疡溃脓或牙疳

• 　　2.汗气
  　　汗出腥膻——风湿热邪久蕴皮肤。
  　　汗气臭秽——瘟疫病热毒内盛。
  　　腋汗臊臭——湿热郁蒸，见于狐臭病。
  　　3.呕吐物之气
  　　呕吐物清稀无味——胃寒。
  　　呕吐物酸臭秽浊——胃热。
  　　呕吐脓血而腥臭——肠痈。
  
• 　　4.大便
  

  	异常气味	临床意义
  大便	大便臭秽难闻	肠有郁热
  	大便溏泄而腥	脾胃虚寒
  	大便臭如败卵，矢气酸臭	食积大肠

  　　联系“口气酸臭”→食滞胃肠
  
• 　　5.小便
  

  	异常气味	临床意义
  小便	小便臊臭，黄赤混浊	膀胱湿热
  	散发烂苹果样气味	消渴病

  　　“小苹果”
  
• 　　6.月经
  

  	异常气味	临床意义
  月经	经血臭秽	热证
  	经血气腥	寒证

• 　　7.带下
  

  	异常气味	临床意义
  带下	臭秽而黄稠	湿热
  	带下腥而清稀	寒湿
  	带下奇臭而色杂	多为癌症

  　　腥→鱼菜凉了
  　　联系“大便溏泄而腥”→脾胃虚寒
  　　联系“经血气腥”→寒证
  
• 　　8.病室气味
  

  	异常气味	临床意义
  病室气味	臭气触人	瘟疫病
  	尸臭气	脏腑衰败
  	血腥气	失血证或术后
  	尿臊气	水肿病晚期
  	烂苹果气味	消渴病晚期
  	腐臭气	溃腐疮疡

  　　联系“口气腐臭”→疮疡溃脓
  
• 　　
  　　三、闻诊注意事项
  　　1.注意正常声音的生理差异
  　　（1）性别因素
  　　（2）年龄因素
  　　（3）情志因素
  　　（4）禀赋因素
  　　2.注意饮食环境对气味的影响
  　　（1）饮食因素
  　　（2）气候因素
  　　（3）环境因素
• 第05讲　问诊（一）
  第三节　问诊
  
  　　问诊：
  　　
  
• 　　
  　　一、问诊方法
  　　（一）一般病人的问诊方法（*重点*）
  　　（二）危重病人的问诊方法
  　　（三）复诊、转诊病人的问诊方法
  　　（四）特殊病人的问诊方法
  　　（五）注意事项
  
• 　　（一）一般病人的问诊方法
  　　框架要记住（*答题很重要*）：
  　　1.一般情况
  　　
  　　4.相关病史
  　　既往史、个人史、家族史、过敏史。
  
• 　　框架之上再细化：
  　　1.一般情况
  　　询问患者的姓名、性别、年龄、职业等。（饮食、睡眠、二便等情况。）
  　　2.主诉
  　　病人感觉最痛苦的症状或体征+持续时间或加重时间。
  　　主诉反映了疾病的主要矛盾。
  
• 　　3.现病史
  　　围绕“主诉”询问疾病的发生、发展及诊治过程。
  　　（1）疾病发生→询问发病时间、起病缓急、病因。
  　　（2）疾病发展
  　　①针对主诉
  　　②其他相关症状
  　　（3）诊治过程
  　　①相关检查→
  　　②治疗方法→
  
• 　　4.相关病史
  　　既往史→患者平素身体状况及过去患病、手术等情况。
  　　个人史→患者的个人经历、精神状态、嗜好、婚姻状况等。
  　　家族史→家人的健康状况。
  　　过敏史→是否有过敏现象。
  
• 　　实践技能考题举例：
  　　患者，男，65岁，反复咳嗽咳痰7年，如何进行问诊？（第三站，临床答辩）
  　　1.一般情况：姓名XX，性别男，年龄65岁。（整体观察患者精神状态、营养状况、是否配合问诊等；问饮食，问睡眠，问二便等）
  　　2.主诉：反复咳嗽咳痰7年。
  　　3.现病史
  　　以“咳嗽咳痰”为核心，问疾病发生、发展及诊治过程。
  
• 　　（1）疾病发生
  　　询问“咳嗽咳痰”发病时间、起病缓急、病因。
  　　（2）疾病发展
  　　①针对咳嗽→询问咳嗽持续时间、性质、加重因素。
  　　②针对咳痰→痰的色、味、量、质。
  　　③其他相关症状→询问有无喘息、发热、盗汗、咯血、胸痛等伴随症状。
  　　（3）诊治过程
  　　①相关检查→询问是否做过血常规、痰培养、肺功能、胸部X线等相关检査，结果如何。
  　　②治疗方法→询问采用哪些治疗方法，效果如何。
  
• 　　4.相关病史
  　　（1）既往史：是否有高血压病史，是否有肺结核等传染病史。
  　　（2）个人史：出生地，是否外地久居，有无不良嗜好等。
  　　（3）家族史：家族成员有无遗传疾病或者传染病。
  　　（4）过敏史：有无过敏现象。
  
• 　　（二）危重病人的问诊方法
  　　关键词：争取时机。
  　　对于急性或危重疾病患者，应抓住主症扼要询问，重点检查，以便争取时机，迅速治疗、抢救。待病情缓解后，再进行详细询问，切不可机械地苛求完整记录而延误治疗、抢救时机。
  　　（三）复诊、转诊病人的问诊方法
  　　复诊病人→重点询问治疗后的变化。
  　　转诊病人→重点询问之前做过的检查、诊断及治疗情况。
  
• 　　（四）特殊病人的问诊方法
  　　关键词：具体问题，具体分析。
  　　当患者有如下特殊情况时，如缄默与忧伤、焦虑与抑郁、多话与唠叨、愤怒与敌意、多种症状并存、文化程度低下或语言障碍，或为重危或晚期患者、残疾患者、老年人、儿童、精神病患者，在询问病史时应根据病人的具体情况给予适当安抚、鼓励、启发、引导。必要时请陪同人员协助提供病史。
  　　（五）注意事项
  　　1.环境适宜
  　　2.态度和蔼
  　　3.用语通俗
  　　4.避免暗示
  
• 　　
  　　二、问诊内容 11条
  　　（一）问寒热
  　　（二）问汗
  　　（三）问疼痛
  　　（四）问头身胸腹
  　　（五）问饮食口味
  　　（六）问睡眠
  　　（七）问二便
  　　（八）问情绪
  　　（九）问妇女
  　　（十）问男子
  　　（十一）问小儿
  　　
  
• 　　一、问寒热
  　　（一）询问要点（了解，不可死记）
  　　问寒热应询问病人有无怕冷或发热的症状、出现的时间、类型、特征及其兼症。
  　　（二）常见类型：
  　　寒热同时出现→恶寒发热
  　　寒热单纯出现→但寒不热
  　　　　　　　　　但热不寒
  　　寒热交替出现→寒热往来
  
• 　　（三）一般规律
  　　1.恶寒发热
  　　→外感表证的特征性症状。
  　　一分恶寒一分表→why恶寒？
  　　→外邪束表，卫阳被遏
  

  寒热轻重情况	临床意义
  （1）恶寒重发热轻	风寒表证
  （2）发热重恶寒轻	风热表证
  （3）发热轻而恶风	伤风表证

• 　　2.但寒不热
  　　（1）新病恶寒
  　　可能见于风寒表证初期，也可能见于表里实寒证。（教材：里实寒证。）
  　　（2）久病畏寒
  　　主要见于里虚寒证。
  　　恶寒与畏寒的区别：
  　　加衣被不解→恶寒
  　　加衣被可解→畏寒
  　　人言“可”“畏”
  
• 　　3.但热不寒
  　　
  　　
  
• 　　（1）壮热→实热证。
  　　（2）微热→提示多为虚证。
  　　微热分类：
  　　①气虚发热
  　　②血虚发热
  　　③阴虚发热
  　　④气郁发热
  　　⑤小儿疰夏
  　　→表现：小儿夏季发热，秋凉自愈。
  　　→病机：气阴两伤。
  
• 　　（3）但热不寒之潮热——按时发热
  

  潮热分类	特点	意义
  日晡潮热	午后3～5时（申时）高热，又称阳明潮热	阳明腑实证
  阴虚潮热	长期低热，午后或夜间低热。	阴虚生内热
  湿温潮热	身热不扬，午后热甚	湿温病（湿热蕴结）

  　　联想：
  　　有一种发热，“微热”中有，“潮热”中也有，请问它是哪种发热？
  　　→阴虚发热（午后或夜间低热）
  
• 　　4.寒热往来
  　　疟原虫这哥们作息很规律
  

  	意义
  无定时	少阳病（半表半里证）
  有定时	疟疾

• 　　二、问汗
  　　（一）询问要点（了解，不可死记）
  　　1.有汗无汗→表证有汗，为表虚；表证无汗，为表实。
  　　2.汗出部位→全身汗出？局部汗出？（上下半身、左右半身）
  　　3.汗出时间→醒时？睡时？寒战后？
  　　4.汗液的量、色、质→质稀可见于亡阳；质黏可见于亡阴。
  
• 　　（二）一般规律及常见类型（跟教材编排不太一样）
  　　
  
• 　　1.表证汗出→有汗无汗
  　　
  
• 　　2.里证汗出→1.自汗2.盗汗3.绝汗4.战汗
  　　1.自汗 2.盗汗
  

  自汗	醒时常自汗出，动则尤甚	气虚证或阳虚证
  盗汗	睡时汗出，醒则汗止	阴虚证

  　　自汗与盗汗并见——气阴两虚证或阴阳两虚
  
• 　　3.绝汗——病情危重情况下，大汗不止
  

  	温度	性状
  亡阳之汗（寒）	冷	如水（清稀）
  亡阴之汗（热）	热	如油（粘稠）

  　　联想：
  　　风寒感冒→鼻流清涕（清稀）
  　　风热感冒→鼻流浊涕（粘稠）
  　　望诊中，望排出物的总体规律。
  　　4.战汗——邪正剧烈斗争的转折点
  　　表现：先恶寒战栗，继而汗出。
  
• 　　3.局部汗出
  

  局部汗出	临床意义
  头汗	①上焦热盛②中焦湿热③虚阳上越
  半身汗	①中风②痿证③截瘫（注：汗出见于健侧）
  下半身汗出	①肾阴虚②肝胆湿热下注
  心胸汗	①心脾两虚②心肾不交
  手足心汗	①阳明燥热②阴经郁热③中焦湿热郁蒸 ④与脾胃有关（下面具体解释）

• 　　特别解释：
  　　
  
• 　　三、问疼痛
  　　（一）询问要点
  　　1.重点问疼痛的部位与性质。
  　　2.其次问疼痛持续时间、轻重程度及加重缓解因素。
  　　（二）一般规律
  　　“不通则痛”→实——多因感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞，或食积、虫积、结石等阻滞脏腑经脉，气血运行不畅所致。
  　　“不荣则痛”→虚——多因阳气亏虚，精血不足，脏腑经脉失养所致。
  　　（三）疼痛类型
  　　1.疼痛部位及临床意义
  　　2.疼痛性质及临床意义
  
• 　　1.疼痛部位及临床意义
  　　（1）头痛[教材给出4条，但建议掌握6条]
  　　
  
• 　　拓展：头痛分经论治（引经药）
  　　
  　　
  
• 　　（2）胸痛——心肺
  　　心的病变→心阳不振，心血瘀阻；痰湿阻滞，闭阻胸阳；气阴两虚，心脉失养。（莫死记）
  　　肺的病变→肺阴虚、肺热、风热犯肺、肺痈等。（莫死记）
  　　（3）胁痛——肝胆
  　　肝胆经病变→肝气郁结、肝胆湿热、肝郁化火、气滞血瘀、饮停胁下等。（莫死记）
  　　（4）胃脘痛——胃
  　　胃的病变→胃瘀血、胃热、胃寒、食滞胃脘、肝气犯胃等。（莫死记）
  
• 　　（5）腹痛 关键：分部对应的脏腑搞清楚
  　　大腹痛→脾胃病变。
  　　小腹痛→大肠、膀胱、胞宫等病变。
  　　少腹痛→小腹两侧疼痛，多属肝经病变，如寒滞肝脉。
  　　
  　　（6）腰痛
  　　肾的病变→如肾阴虚，肾阳虚；或肾虚，复受风、寒、湿热之邪；以及挫闪瘀血等。（莫死记）
  
• 　　2.疼痛性质及临床意义 11条
  　　①胀痛——痛且胀——气滞。
  　　若头胀痛或目胀痛——肝阳上亢或肝火上炎。
  　　②刺痛——痛如针刺——瘀血。
  　　③窜痛——疼痛部位游走不定——气滞、风证（善行）
  　　④冷痛——痛有冷感而喜暖——阳气不足或寒邪阻络
  　　⑤灼痛——痛有灼热感而喜凉——火邪窜络，或阴虚阳亢。
  
• 　　⑥绞痛——痛势剧烈如刀绞——有形实邪阻闭气机，如：结石。
  　　⑦隐痛——痛不剧烈，绵绵不休——虚证。
  　　⑧重痛——痛有沉重感——湿证。
  　　若头部重痛——可见于肝阳上亢（或太阴经头痛）。
  　　⑨酸痛——痛而有酸软感——湿证。
  　　若腰膝酸痛——肾虚。
  　　⑩掣痛——抽掣牵扯而痛——经脉失养或阻滞不通。
  　　空痛——痛有空虚感——虚证。
  
• 　　反向总结：
  　　气滞→胀痛、窜痛。
  　　湿证→重痛、酸痛。
  　　虚证→隐痛、空痛。
  　　肝阳上亢→头胀痛、头重痛。
  
• 　　四、问头身胸腹不适
  　　（一）询问要点
  　　1.头身胸腹不适的内容：
  　　头→头晕、耳聋、耳鸣、目眩。
  　　身→身重、麻木。
  　　胸→胸闷、心悸
  　　腹→脘痞、腹胀。
  　　2.询问以上症状的轻重、持续时间、加重或缓解因素等。
  
• 　　（二）头身胸腹不适的类型及意义
  　　头：4条
  　　①头晕→病人自觉头脑旋晕，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立的症状——实：肝阳上亢、痰湿内阻、瘀血内阻；虚：气血亏虚、肾精亏虚。
  　　②目眩→亦称眼花。指病人自觉视物旋转动荡，如坐舟车，或眼前如有蚊蝇飞动——实：肝阳上亢、痰湿内阻；虚：气血亏虚、肾精亏虚。（比“头晕”少“瘀血”）
  　　③耳鸣→病人自觉耳内鸣响的症状，但周围环境无相应的声源——暴鸣多实证，渐鸣多虚证。
  　　④耳聋→听力减退，甚至听觉完全丧失——暴聋多实证，渐聋多虚证。
  
• 　　身：2条
  　　①身重→病人自觉身体沉重——气虚不运，水湿泛滥。
  　　②麻木→病人肌肤感觉减退，甚至消失——气血不畅，肌肤失养。
  　　胸：2条
  　　①胸闷→病人自觉胸部压闭满闷（憋气）——气虚、气滞致心肺疾患。
  　　②心悸→病人自觉心跳不安的症状。心悸包括怔忡与惊悸——心神不安。
  　　腹：2条
  　　脘痞→病人自觉胃脘痞塞不舒——脾胃气虚，湿邪困脾。
  　　腹胀→病人自觉腹部胀满，痞塞不适，甚则如物支撑——喜按属脾胃虚弱（虚），拒按属胃肠积滞（实）。
• 第06讲　问诊（二）　　五、问饮食口味
  　　（一）询问要点
  　　1.饮→询问口渴及饮水情况。是否口渴？口渴多饮，还是渴不多饮？喜热饮还是喜冷饮？
  　　2.食→询问食欲、食量。有无食欲减退或厌食？消谷善饥还是饥不欲食？等。
  　　3.口味→口中有无异常味觉，如：口淡、口酸、口苦、口甜、口咸等。
  
• 　　（二）饮食口味一般规律
  　　[整体把握，具体内容掌握详见“（三）常见类型及意义”]
  　　1.饮
  　　①口渴者——燥证、热证；
  　　②不渴者——寒证、湿证；
  　　③大渴饮冷——里热炽盛；
  　　④口微干——外感温热病初起；
  　　⑤口渴多饮，多尿多食——消渴；
  　　⑥渴不多饮——或为痰饮内停，或为阳气虚弱，或为湿热内阻，或为热入营分，或为瘀血内阻。（不用死记，后面会具体分析）
  
• 　　2.食
  　　①食欲减退
  　　②食欲增加
  　　③特殊变化
  　　①食欲减退：
  　　不欲食、纳少、纳呆、厌食——新病者，乃正气抗邪之反映；久病者或为脾胃虚弱，或为湿盛困脾，或为饮食停滞，亦见于妊娠恶阻。
  　　食欲逐渐减退——脾胃功能衰弱之象。
  
• 　　②食欲增加：
  　　消谷善饥——胃火炽盛；
  　　本不能食而突然暴食者称“除中”（假神）——脾胃之气将绝之象；
  　　食欲逐渐增加——胃气渐复。
  　　③特殊变化：
  　　饥不欲食——胃阴不足；偏嗜异物——常见于小儿，多为虫积。
  　　3.口味
  　　五味偏嗜太过者，则易伤相应的脏腑。
  
• 　　（三）常见类型及意义[“一般规律”的细化]
  　　1.口渴与饮水的类型及意义
  　　①口不渴
  　　口不渴——津液未伤，见于寒证、无明显热邪。
  　　②口渴多饮
  　　大渴喜冷饮，兼面赤壮热，烦躁多汗，脉洪大——实热证。
  　　大渴引饮，小便量多，兼能食消瘦——消渴病。
  　　大汗后，或剧烈吐下后，或大量利尿后，出现口渴多饮——吐、下、利后耗伤津液。
  　　引饮：举杯而饮。
  
• 　　③渴不多饮
  　　口干，但不欲饮，兼潮热、盗汗、颧红等症——阴虚证。
  　　口渴，饮水不多，兼头身困重，身热不扬，脘闷苔腻——湿热证。
  　　渴喜热饮，但饮量不多，或水入即吐，兼头晕目眩，胃肠有振水音——痰饮内停。
  　　口干，但欲漱水而不欲咽，兼舌质隐青或有青紫色瘀斑，脉涩——瘀血。
  
• 　　2.食欲异常的类型及意义
  　　①食欲减退
  　　食欲减退，甚至不想进食——脾胃功能减退。
  　　②厌食
  　　脘腹胀痛，嗳腐食臭，舌苔厚腻——食滞胃脘。
  　　厌食油腻，脘闷呕恶，便溏不爽，肢体困重——湿热蕴脾。
  　　厌食油腻，胁肋灼热胀痛，口苦泛恶——肝胆湿热。
  　　③消谷善饥
  　　消谷善饥，多饮多尿，形体消瘦——消渴病。
  　　消谷善饥，大便溏泻——胃强脾弱。
  　　④饥不欲食
  　　饥不欲食，兼脘痞，干呕呃逆——胃阴虚。
  
• 　　六、问睡眠
  　　（一）询问要点
  　　1.问失眠表现特点：不易入睡、睡后易醒、时时惊醒、夜卧不安等。
  　　2.问嗜睡表现特点：睡意浓厚、困倦昏沉、食后嗜睡、神疲嗜睡等。
  　　注意兼症，以资鉴别。
  
• 　　（二）一般规律
  　　[大致了解，详见“常见类型与意义”]
  　　1.失眠
  　　营血不足而心神失养者；有阴虚火旺而内扰心神者；有痰热内扰而心神不安者；有食滞胃脘而夜卧不安者。
  　　2.嗜睡
  　　有痰湿内盛、痰湿困脾、中气不足、大病之后、心肾阳虚、热病昏迷、中风昏迷，兼症各有不同。
  
• 　　（三）失眠、嗜睡的常见类型及意义
  　　1.失眠
  　　表现：病人经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时惊醒睡不安宁，甚至彻夜不眠。
  　　若：心烦不寐——心肾不交；
  　　心悸难寐——心脾两虚；
  　　惊悸易醒——胆郁痰扰；
  　　腹胀不寐——食滞胃脘。
  　　（胃不和卧不安）
  
• 　　2.嗜睡
  　　病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡。
  　　若：
  　　困倦嗜睡，肢体困重——痰湿困脾；
  　　饭后嗜睡，神疲食少——脾气亏虚；
  　　疲惫嗜睡，畏寒肢冷——阳气亏虚。
  
• 　　七、问二便
  　　（一）询问要点
  　　1.大便 ①便次②便质③排便感
  　　①便次：正常大便一般每日或隔日一次。
  　　询问患者每日大便的次数或排便的间隔时间、每次排便时间的长短等。
  　　②便质：质软成形，干湿适中。
  　　询问患者大便是否成形、软硬情况→是否存在大便干结、大便溏软、时干时稀、先干后溏等。
  　　询问是否有夹杂→是否含有较多未消化的食物，是否夹有脓、血等。
  　　③排便感：
  　　询问患者每次排便时是否存在异常的感觉→如：肛门灼热、肛门下坠或脱肛、排便不畅、大便失禁及里急后重等。
  
• 　　2.小便 ①尿次②尿量③排尿感④尿质
  　　①尿次：健康成人在一般情况下，白天小便3～5次，夜间0～1次。
  　　询问患者每天小便的次数→判断是否存在小便频数、夜尿增多、小便癃或闭等。
  　　②尿量：健康成人一天的尿量为1000～1800mL。
  　　询问患者每天尿量是否存在明显的超过正常或少于正常。
  　　③排尿感：
  　　询问患者排尿时及排尿前后的感觉→是否存在排尿不畅或困难、尿道灼热疼痛、尿后余沥不尽、尿失禁及遗尿等。
  　　④尿质：
  　　询问患者小便中是否排出砂石、夹有血丝血块及脂膏样物质、小便混浊不清及颜色变红等→以判断是否存在尿有砂石、尿血、尿浊等。
  
• 　　（二）一般规律 [了解即可]
  　　询问大、小便的情况，可以直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况，判断疾病的寒热虚实。诚如《景岳全书》所说：“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实。”
  　　（三）大便异常类型及意义
  　　1.便次异常；
  　　2.便质异常；
  　　3.排便感异常。
  
• 　　1.便次异常： ①便秘②泄泻。
  　　①便秘
  　　表现：
  　　大便燥结，排便时间延长，便次减少，或时间虽不延长但排便困难。
  　　意义：
  　　实证：a.胃肠积热；b.腹内结块阻结。
  　　虚证：a.气血阴津亏损；b.阳虚寒凝。
  
• 　　②泄泻
  　　表现：
  　　大便次数增多，粪质稀薄不成形，甚至呈水样。
  　　意义：
  　　实证：a.外感风寒湿热疫毒之邪，b.饮食所伤，食物中毒，c.痨虫或寄生虫积于肠道，d.情志失调，肝气郁滞（肝郁脾虚→痛泻要方）。
  　　虚证：久病脾肾阳气亏虚（五更泻→四神丸）。
  
• 　　2.便质异常：①完谷不化②溏结不调③脓血便④便血
  　　①完谷不化
  　　表现：大便中含有较多未消化食物。
  　　意义：
  　　实证→见于新起者，多为食滞胃肠。
  　　虚证→见于病久体弱者，多属脾虚肾虚。
  　　②溏结不调
  　　表现：大便时干时稀。
  　　意义：a.肝郁脾虚；b.肝脾不调。
  
• 　　③脓血便
  　　表现：大便中含有脓血黏液。
  　　意义：a.痢疾；b.肠癌。
  　　④便血
  　　表现：血自肛门排出，包括血随便出，或便黑如柏油状，或单纯下血
  　　意义：
  　　实证→a.胃肠积热，b.湿热蕴结，c.气血瘀滞。
  　　虚证→脾胃虚弱，气不统血。
  
• 　　3.排便感异常：
  　　①肛门灼热→排便时自觉肛门灼热——a.大肠湿热；b.热结旁流。
  　　②里急后重→便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数——湿热内阻，肠道气滞。
  
• 　　（三）小便异常类型及意义
  　　1.尿次异常；
  　　2.尿量异常；
  　　3.排尿感异常。
  　　1.尿次异常：①频数②癃闭
  　　①频数
  　　表现：排尿次数增多，时欲小便。
  　　意义：
  　　实证→湿热蕴结膀胱，热迫气滞。
  　　虚证→a.肾阳虚；b.肾气不固。
  
• 　　②癃闭
  　　表现：小便不畅，点滴而出为癃，小便不通，点滴不出为闭，合称癃闭。
  　　意义：
  　　实证→a.瘀血、结石；b.湿热阻滞。
  　　虚证→a.久病；b.年老气虚、阳虚。
  
• 　　2.尿量异常：①尿量增多②尿量减少
  　　①尿量增多
  　　表现：尿次、尿量皆明显超过正常量次。
  　　意义：
  　　虚证→阳虚不能蒸化水液。
  　　虚实夹杂→a.燥热阴虚；b.肾阳偏亢。
  
• 　　②尿量减少
  　　表现：尿次、尿量皆明显少于正常量次。
  　　意义：
  　　实证→尿路损伤、阻塞。
  　　虚证→a.小便化源不足（热盛伤津、腹泻伤津）；b.水液内停（心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常）。
  
• 　　3.排尿感异常：
  　　①尿道涩痛②余溺不尽③小便失禁④遗尿
  　　①尿道涩痛
  　　表现：排尿时自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞不畅。
  　　意义：
  　　实证→a.湿热内蕴b.结石或血瘀阻塞c.肝郁气滞。
  　　虚证→a.阴虚火旺；b.中气下陷。
  
• 　　②余溺不尽
  　　表现：小便之后仍有余，点滴不净。
  　　意义：
  　　实证→湿热阻滞。
  　　虚证→a.病久体弱；b.肾阳亏虚；c.肾气不固。
  
• 　　③小便失禁
  　　表现：小便不能随意控制而自行溢出。
  　　意义：
  　　实证→湿热瘀血阻滞。
  　　虚证→a.肾气亏虚，b.脾虚气陷，c.膀胱虚寒→不能约摄尿液。
  
• 　　④遗尿
  　　表现：指成人或3岁以上小儿于睡眠中经常不自主地排尿。
  　　意义：
  　　实证→肝经湿热，下迫膀胱。（肝经→“绕阴器”）
  　　虚证→a.禀赋不足，肾气亏虚；b.脾虚气陷，膀胱虚寒。
  
• 　　八、情绪相关症状
  　　（一）询问要点
  　　结合观察病人的面部表情、姿态、动作及讲话的语气、声音等，判断病人是否存在抑郁、情绪高涨、焦虑、恐惧、急躁易怒、烦躁等情绪的异常变化。
  
• 　　（二）常见类型 6条
  　　1.抑郁
  　　通过询问患者，判断其是否有持续的情绪低落，寡言少语，善悲易哭，兴趣减退或缺乏，意志消沉，悲观绝望，自罪自责，自杀倾向或行为等。
  　　2.情绪高涨
  　　通过询问患者，判断其是否有兴奋多语，精神亢奋，与环境不相符的过分愉快、欢乐，对一切都感到非常乐观，对任何事物都感到有兴趣等。
  　　3.焦虑
  　　通过询问患者，判断其是否经常担心可能发生和难以预料的某种危险或不幸事件而感到忧虑不安、紧张恐惧、顾虑重重等，或出现过突发的极端焦虑状态、强烈的恐惧感，同时感到心悸、胸闷等。
  　　4.恐惧
  　　询问患者是否遇到事情时有不能摆脱的紧张、害怕、提心吊胆，并伴随心悸、气促、汗出、身体颤抖、面色改变等。
  　　5.急躁易怒
  　　询问患者是否脾气急躁，容易被激怒，即使是很小的事情也感到很气愤。
  　　6.烦躁
  　　询问患者是否存在心中烦热不安、手足燥热不宁等。
  
• 　　九、问妇女
  　　询问妇女患者的月经、带下、妊娠、产后等方面的情况。
  　　（一）月经
  　　1.问诊要点：
  　　（1）经期
  　　（2）经量
  　　（3）经色、经质
  　　（4）痛经
  　　（5）经行前后症状
  　　（6）绝经前后症状
  
• 　　（1）经期是否异常。
  　　①月经先期→月经周期提前7天以上，连续2个周期以上。
  　　②月经后期→月经周期延后7天以上，连续2个周期以上。
  　　③月经先后不定期→月经周期或提前或延后7天以上，连续3个周期以上。
  　　④经期延长→周期正常，但是经期超过7天以上。
  
• 　　（2）经量是否异常。
  　　①月经过多→经量较正常明显增多。
  　　②月经过少→经量较正常明显减少。
  　　③崩漏→忽然大量出血。
  　　④闭经→年逾16，月经未来。或已行经，未受孕、不在哺乳期，停经达3个月以上。
  　　（3）经色、经质是否异常。
  　　询问月经颜色是正红、淡红还是紫暗，质地是适中还是偏稀、偏稠，有无血块等，以判断月经的颜色、质地是否异常。
  　　（4）痛经
  　　询问是否有经期或行经前后的周期性小腹疼痛，或痛引腰骶等。
  
• 　　（5）经行前后症状
  　　询问月经前后1周左右，是否出现一些症状（如疲劳乏力、急躁、抑郁、焦虑、失眠、忧伤、过度敏感、猜疑、情绪不稳、乳房胀痛、四肢肿胀、腹胀不适、头痛等）；询问前述症状是否逐渐加重，至月经前后2～3天最为严重，经后消失；询问前述症状是否出现了3个月经周期或以上。
  　　（6）绝经前后症状
  　　有绝经前后症状者，询问是否处于绝经年龄；
  　　是否有月经周期、行经期及月经量的变化；
  　　是否存在烘热汗出、心悸、眩晕、焦虑、抑郁、喜怒无常、记忆力下降、注意力不集中、失眠多梦等症状。
  
• 　　2.常见月经异常类型及临床意义
  　　①月经过多②月经过少③崩漏④闭经
  　　①月经过多→行行经期间月经血量较常量明显增多
  　　意义：
  　　血热内扰，迫血妄行；
  　　气虚不固，冲任失约；
  　　瘀血阻滞，血不归经。
  
• 　　②月经过少→行经期间月经血量较常量明显减少
  　　意义：
  　　虚→肾气亏虚，精血不足。
  　　实→a.寒凝、b.血瘀、c.痰湿阻滞。
  　　③崩漏→非正常行经期间阴道出血，势猛量多谓崩，势缓量少，淋沥不断谓漏。
  　　意义：
  　　实证→热伤冲任，迫血妄行；瘀血阻滞，血不循经。
  　　虚证→脾气亏虚，血失统摄；肾阳虚衰，冲任不固；肾阴不足，虚火迫血妄行。
  
• 　　④闭经
  　　症状：女子年逾16周岁，月经尚未来潮。或已行经，未受孕、不在哺乳期，停经达3个月以上
  　　意义：
  　　肝肾不足，气血亏虚；
  　　阴虚血燥，血海空虚。
  
• 　　（二）带下
  　　询问带下量、色、质、味等变化，以判断是否存在白带、黄带、赤白带及五色带等异常变化。
  　　了解：
  　　五色带：色有青、赤、黄、白、黑混杂而下，称为“五色带”或“杂色带”。多见于生殖器晚期肿瘤。
  　　（三）妊娠
  　　询问妊娠期间的饮食、营养情况，肢体是否肿胀、胎动是否正常。
  　　→判断有无妊娠恶阻、胎动不安、子肿等异常表现。
  　　（四）产后
  　　询问产后恶露、乳汁等情况，以判断有无产后恶露不绝、缺乳等异常表现。
  
• 　　十、问男子
  　　问诊必要性：
  　　男子在阴茎勃起、排泄精液等方面的异常不仅是男科的常见疾病，也是全身性病理变化的反映，因此，应加以询问，作为诊断男科或其他疾病的依据。
  　　问诊要点：
  　　询问男子有无阴茎勃起、排泄精液等方面的异常改变及其具体特征，以判断是否存在阳痿、阳强、遗精（梦遗或滑精）及早泄等。
  
• 　　具体病证表现：
  　　1.阳痿
  　　指病人阴茎不能勃起，或勃起不坚，或坚而不能持久，不能进行性交的症状。阳痿不是病人的不适感觉，而是性功能低下的表现。
  　　2.遗精
  　　指病人不性交而精液遗泄的症状。其中，清醒时精液流出者，谓之“滑精”；梦中性交而遗精者，谓之“梦遗”。
  
• 　　十一、问小儿
  　　问诊要点：4条
  　　1.出生前后情况：
  　　如：妊娠期及产育期的营养健康状况，是否患病，是否服用药物，生产的方式，分娩时是否难产、早产等，喂养小儿的方法，小儿的营养状况，小儿的发育情况等。
  　　2.相关病史：
  　　预防接种史，传染病史，传染病接触史，以及家庭遗传病史等。
  
• 　　3.发病原因：
  　　如，受凉、衣着过厚、伤食、受惊等
  　　4.不同年龄段，询问重点询问不同。
  　　如：
  　　新生儿应询问是否有不肯吃奶、哭声轻弱或不哭、哭闹不停、睡眠少、体温异常、肤色发黄或口唇紫暗，大小便次数减少或增多、大便颜色发灰发绿、呼吸异常等。
  　　婴幼儿应询问是否有生长发育过慢或过快、厌食等。
• 第07讲　切诊（一）
  第四节　切诊
  　　
  　　知识框架：
  　　切诊
  　　一、脉诊
  　　二、按诊
  　　三、特色按诊
  　　四、按诊注意事项
  
• 　　
  　　一、脉诊
  　　（一）操作方法
  　　1.患者体位；2.医生指法；3.平息；4.切脉时间；5.小儿脉诊法
  　　（二）注意事项
  　　8条内容
  　　（三）操作技巧
  　　1.脉象八要素分析法；2.正常脉象八要素特征；3.脉位变异；4.脉象与主病（重点）
  
• 　　（一）脉诊操作方法
  　　
  　　1.患者体位 ①②③要点
  　　①患者取正坐位或仰卧位。
  　　②“与心同一水平”→患者前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微弯曲。
  　　③“寸口充分伸展”→在腕关节下垫一松软的脉枕，使寸口部位充分伸展，局部气血畅通，便于诊察脉象。
  
• 　　2.医生指法
  　　（1）选指
  　　（2）布指
  　　（3）运指
  　　（1）选指 ①②两要素
  　　①用食指、中指和无名指三个手指指目诊察。
  　　指目是指尖和指腹交界棱起之处，是手指触觉较灵敏的部位。
  　　
  
• 　　②手指与受诊者体表约呈45°为宜。
  　　诊脉者三指平齐，手指略呈弓形，与受诊者体表约呈45°，因为这样的角度可以使指目紧贴于脉搏搏动处。
  　　
  
• 　　（2）布指 ①中指定关。②疏密适宜。
  　　①中指定关。
  　　医生先以中指按在掌后高骨内侧动脉处→定关；
  　　然后食指按在关前（腕侧）→定寸；
  　　无名指按在关后（肘侧）→定尺。
  　　
  
• 　　②疏密适宜。
  　　大体原则：布指的疏密要与患者手臂长短与医生手指粗细相适应，如病人的手臂长或医者手指较细，布指宜疏，反之宜密。（姚明宜疏，武大宜密）
  
  　　具体做法：定寸时可选取太渊穴所在位置（腕横纹上），定尺时可考虑按寸到关的距离确定关到尺的长度以明确尺的位置。寸关尺不是一个点，而是一段脉管的诊察范围。
  
  
• 　　【实践技能题目举例】
  　　叙述并演示中医诊脉选指、布指的操作方法。
  　　*答题框架很重要*
  　　1.选指：①②
  　　①食指、中指、无名指→指目。
  　　②45°
  　　2.布指：①②
  　　①中指定关
  　　②疏密适宜
  
• 　　（3）运指 常用指法：举按寻，循总单。
  　　①举法：用较轻的指力（“轻取”或“浮取”）
  　　②按法： 用较重的指力，甚至按到筋骨（“重取”或“沉取”）→中取：指力适中。
  　　③寻法：从轻到重，或从重到轻，左右推寻，调节最适当指力。（注意：力度上的摸索变化）
  　　
  
• 　　④循法：循是指切脉时三指沿寸口脉长轴循行，诊察脉之长短，比较寸关尺三部脉象的特点。
  　　⑤总按：三指同时诊脉。
  　　⑥单诊：一个手指诊察一部脉象。
  　　
  　　诊脉步骤：
  　　①先总按→②再使用循法和单诊手法等。
  
• 　　3.平息
  　　平息→医生在诊脉时调匀呼吸。
  　　目的：
  　　①保持呼吸均匀，方便用自己的呼吸计算病人的脉搏至数；
  　　②平息有利于医生精神集中。
  　　4.切脉时间
  　　①时间角度：
  　　一般每次诊脉每手应不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜。
  　　②脉搏至数角度：
  　　诊脉时需注意每次诊脉的时间至少应在五十动。
  
• 　　5.小儿脉诊法
  　　总则： “一指（拇指或食指）定关法”。
  　　具体操作：左手握住小儿的手，右手大拇指诊脉。
  

  年龄	诊脉操作
  3岁以下	按于掌后高骨部；不分三部，定至数为主（不动）
  3～5岁	以高骨中线为关；一指向两侧转动以察三部
  6～8岁	挪动拇指诊三部
  9～10岁	次第下指，依寸关尺三部诊脉
  10岁以上	按成人三部脉法

  　　补充：次第下指，有两种理解：
  　　（1）依次用拇指分别诊寸关尺。此时的大拇指位移要比“挪动”大一些，诊完寸部之后，拇指抬起，再按下诊关部。
  　　（2）用食指、中指、无名指，采用单诊的手法，分别诊寸关尺。因为如果三指同时按下，小儿前臂较短，可能指下对应的不是准确的寸关尺位置。
  
• 　　（二）注意事项 （共8条，了解）
  　　1.注意患者卧位时，如果侧卧则下面手臂受压，或上臂扭转，或手臂过于高或过于低，与心脏不在一个水平面时，都可以影响气血的运行，使脉象失真。
  　　2.医生诊脉所用三指或患者脉诊局部有皮肤等病变时，则不宜用该侧进行诊脉操作。
  　　3.诊脉过程中如察其脉律不匀、有间歇的现象时，应适当延长诊脉时间，应注意间歇出现是否有规律。
  　　4.重视生理异常脉位，常见有反关脉与斜飞脉。
  　　5.重视个体差异，患者有男女老幼的不同，有强弱胖瘦之别，反映在脉象上也各有不同，应综合考虑。
  　　6.排除情志干扰，情志变化可使脉搏跳动发生相应改变，应注意排除。
  　　7.结合四时分析，四时对人体的生理病理活动有重要影响，诊脉也不例外。中医素有春弦、夏洪、秋浮（毛）、冬沉（石）之说，应引起我们注意。
  　　8.注重脉症合参，注意脉象与患者临床表现之间的内在联系。
  
• 　　（三）操作技巧
  　　1.八要素分析法
  　　2.正常脉象的八要素特征
  　　3.脉位变异
  　　4.脉象与主病
  　　1.八要素分析法
  　　（1）为什么要分八要素？
  　　脉象复杂→按八要素分析→执简驭繁。
  　　（2）八要素包括：脉象的部位（脉位）、至数、长度、宽度、力度、流利度、紧张度和均匀度八个方面。
  　　（3）脉象分析
  　　①单一要素的脉象；
  　　②两个或两个以上要素的脉象。
  
• 　　①单一要素的脉象。
  　　浮脉、沉脉→脉位。
  　　浮脉：脉位浮；沉脉：脉位沉。
  　　迟脉、数脉、疾脉→至数。
  　　迟脉：至数慢，一息三至；
  　　数脉：至数快，一息六至；
  　　疾脉：至数更快，一息七至以上。
  　　滑脉、涩脉→流利度。
  　　滑脉：往来流利；涩脉：往来艰涩。
  　　弦脉→紧张度。
  　　紧张度的增高，如按琴弦。
  　　细脉→宽度。
  　　脉的宽度细小。
  　　长脉、短脉→长度。
  　　虚脉、实脉→脉力。
  　　虚脉无力；实脉有力。
  
• 　　②两个或两个以上要素的脉象
  　　促脉、结脉→至数、均匀度。
  　　促脉数而脉律不齐，结脉缓而脉律不齐。
  　　洪脉、弱脉→脉位、力度、宽度。
  　　洪脉浮大而有力，弱脉沉细而无力。
  　　濡脉→脉位、宽度、紧张度、力度。
  　　濡脉：浮细软而无力。
  
• 　　2.正常脉象的八要素特征
  　　①脉位（部位）：脉位居中，不浮不沉。
  　　②脉率（至数）：脉一息四至或五至，相当于每分钟72～80次。
  　　③脉律（均匀度）：节律均匀整齐。
  　　④脉宽（宽度）：脉大小适中。
  　　⑤脉长（长度）：脉长短适中，不越本位。
  　　⑥脉势（力度）：脉搏有力，寸关尺三部均可触及，沉取不绝。
  　　⑦紧张度：脉应指有力而不失柔和。
  　　⑧流利度：脉势和缓，从容流利。
  
• 　　3.脉位变异
  　　（1）斜飞脉
  　　寸口不见脉搏，而由尺部斜向手背，称为斜飞脉。
  　　（2）反关脉
  　　脉象出现于寸口的背侧，称为反关脉。
  　　注：斜飞脉与反关脉属桡动脉解剖位置的变异，不属于病脉。其脉象多浮，临床诊此脉时以察其至数及强弱为主。
  
• 　　4.脉象与主病
  　　28脉：
  　　浮脉类6：浮、洪、芤、革、濡、散
  　　沉脉类4：沉、伏、牢、弱
  　　迟脉类4：迟、缓、涩、结
  　　数脉类4：数、促、动、疾
  　　虚脉类5：虚、细、短、微、代
  　　实脉类5+1：实、滑、紧、长、弦+大
  　　*先看脉象
  

  1.浮脉类（6个）：轻取即得
  脉名	脉象
  浮脉	举之有余，按之不足。→如水漂木
  洪脉	脉体阔大，充实有力，来盛去衰。→“洪水”
  濡脉	浮细无力而软。→儒弱书生，无力服细软。
  散脉	浮散无根，节律不齐。→散漫，无组织无纪律。
  芤脉	浮大中空，如按葱管。→芤，葱的别称。
  革脉	浮而中空，中空外坚，如按鼓皮。→皮革。

• 　　比较记忆：芤脉与革脉。
  　　相同点：浮而中空。
  　　不同点：“紧张度”
  　　芤脉→如按葱管→软。
  　　革脉→中空外坚，如按鼓皮→硬。
  

• 2.沉脉类（4个）：重按始得
  脉名	脉象
  沉脉	轻取不应，重按始得。→如石沉水，与“浮脉”比较记忆。
  伏脉	推筋着骨始得→潜伏很深，比“沉脉”还深。
  牢脉	沉+实大弦长。
  弱脉	沉细无力而软。→与“濡脉”比较。“浮细软”

  　　儒弱书生，无力服细软
  　　①比较记忆：脉位从浅到深。
  　　
  　　②比较记忆：濡脉与弱脉
  　　无力
  　　濡脉→浮细软。
  　　弱脉→沉细软。
  

• 3.迟脉类（4个）：一息不足四至
  脉名	脉象
  迟脉	一息不足四至。
  缓脉	一息四至，脉来怠缓。
  涩脉	往来艰涩，迟滞不畅。→如“轻刀刮竹”。
  结脉	脉迟，时有一止，止无定数。

  
  

• 4.数脉类（4个）：一息五至以上
  脉名	脉象
  数脉	一息五至以上，不足七至。
  疾脉	脉来急疾，一息七八至。
  促脉	脉数，时有一止，止无定数。→联系“结脉”
  动脉	脉短如豆，滑数有力。→动脉=短脉+滑数。

  　　正常脉至数→一息四五至
  　　比较记忆：从慢到快。一息……
  　　
  

• 5.虚脉类（5个）：应指无力
  脉名	脉象
  虚脉	举按无力、应指松软。
  细脉	脉细如线，应指明显。
  微脉	极细极软，若有若无。→联系“濡脉”“弱脉”
  代脉	脉缓，时有一止，止有定数。→联系“促”“结”
  短脉	首尾俱短，不及本部。→联系“动脉”

• 　　①比较记忆：微脉、濡脉、弱脉。
  　　微脉：极细极软。
  　　濡脉：浮细软。
  　　弱脉：沉细软。
  　　②比较记忆：促、结、代。（*难点*）
  　　促脉：快，时有一止，止无定数。
  　　结脉：慢，时有一止，止无定数。
  　　代脉：慢，时有一止，止有定数。
  　　快慢问题？定数问题？
  　　“催促结算代款” “催促结算代款”
  

• 6.实脉类（6个）：应指有力
  脉名	脉象
  实脉	举按充实有力。→比较：虚脉“松软无力”。
  滑脉	往来流利，应指圆滑。→如珠走盘。
  紧脉	绷急弹指，状如转索。
  弦脉	端直以长，如按琴弦。→比较：紧脉，脉管紧张度比弦脉高。绳索比琴弦结实
  长脉	首尾端直，超过本位。→比较：短脉“首尾俱短”

  　　大脉——脉体宽大，无汹涌之势。
  　　28脉之外
  
• 第08讲　切诊（二）　　几组重要脉象鉴别：
  　　1.脉律不齐的有？
  　　促、结、代+散、涩。
  　　2.“脉宽”的有？
  　　洪、大、芤（浮大中空）
  　　3.“脉细”的有？
  　　细+微、濡、弱
  　　4.“脉体长”的有？
  　　弦、长。
  　　5.“脉体短”的有？
  　　短、动。
  　　6.脉紧张度高的有？
  　　紧、弦、革（如按鼓皮）
  
• 　　*再看主病
  　　浮脉类 6个
  　　1.浮脉——①表证；②虚阳浮越。
  　　2.洪脉——热盛。
  　　如洪水一般，来盛去衰→夏季多洪灾→热
  　　3.濡脉——①虚证；②湿困。
  　　无力浮细软
  　　无力，软→虚证；细→湿阻脉道，气血运行不畅
  
• 　　4.散脉——元气离散，脏气将绝。
  　　5.芤脉——①失血②伤阴。
  　　浮大中空→气血津液不能填充脉道→①失血②伤阴
  　　6.革脉——①亡血②失精③半产（流产）④崩漏
  　　中空边坚，如按鼓皮→气血津液不能填充脉道→
  　　①亡血③半产④崩漏（失血，芤脉）
  　　②失精（伤阴，芤脉）
  
• 　　沉脉类 4个
  　　1.沉脉——里证。（比较：浮主表证）
  　　2.伏脉——里证：①邪闭②厥证③痛极
  　　邪闭→气血被阻，不能鼓动充盈脉道→脉伏；
  　　厥证→四肢厥逆，气血逆乱，不能鼓动充盈脉道→脉伏
  　　痛极→“死过去”，似厥证→脉伏
  　　3.弱脉——①阳气虚衰；②气血俱虚。
  　　4.牢脉——①阴寒内积②疝气③癥积。
  　　牢→困住→堆积不畅→积滞（阴寒内积、疝气、癥积）
  　　　　　　　　　　　　　　　　 寒 　　 气 　 血
  
• 　　迟脉类 4个
  　　1.迟脉——①寒证；②邪热结聚
  　　①寒性凝滞→脉迟；
  　　②邪热结聚→气血不畅→脉迟。
  　　2.缓脉——①湿病②脾胃虚弱③常人
  　　①湿性黏滞→脉缓；
  　　②脾胃虚弱→气血乏源，鼓动不力→脉缓；
  　　③常人→如运动员→脉缓。
  
• 　　3.涩脉——虚：①精伤②血少
  　　实：③气滞④血瘀⑤痰食内停
  　　虚：干涩→失去濡养→精伤、血少→脉涩。
  　　实：不畅→气血痰食阻滞→脉涩。
  　　欧阳独家记忆：
  　　大雪小雪谈恋爱
  　　精气学说是色情
  
• 　　4.结脉——①阴盛气结②寒痰瘀血③气血虚衰
  　　①阴盛气结→结对结→结脉；
  　　②寒痰瘀血→阻滞不通→脉迟→结脉；
  　　③气血虚衰→脉道鼓动、推动不足→结脉。
  
• 　　数脉类 4个
  　　1.数脉——①热证；②里虚证。
  　　①热破血行，血脉搏动加快→数脉（有力）；
  　　②阴虚内热→数脉（无力）。
  　　2.疾脉——①阳极阴竭；②元气欲脱。
  　　①阴竭则阳亢，阳亢则鼓动之力更甚→脉疾；
  　　②元气将脱，最后一搏（联想“假神”）→脉搏加快→脉疾。
  　　一句话：疾脉主危重病证。
  
• 　　3.促脉——虚：①脏气衰败
  　　实：②阳热亢盛③瘀滞④痰食停积
  　　虚：①脏气衰败，最后一搏（联想“假神”）→脉搏加快→脉促。
  　　实：②③④综合理解→热可使脉快，积滞可使脉“时有一止”→脉促。
  　　欧阳独家记忆→促销越鞠丸→气血痰火湿食郁
  　　滞瘀痰热失食
  　　4.动脉——①疼痛；②惊恐。
  　　①②综合理解→痛则阴阳不和，惊则气血紊乱→
  　　脉行躁动→动脉。
  
• 　　虚脉类 5个
  　　1.虚脉——气虚两虚。
  　　2.细脉——①气血两虚；②湿证（濡脉）。
  　　①气血两虚→不能充盈脉道→脉细；
  　　②湿证→湿邪粘滞，脉中气血运行不利→脉细。
  　　3.微脉——①气血大虚；②阳气暴脱。
  　　①②气血大虚，阳气暴脱→气血鼓动无力→脉微。
  
• 　　4.代脉——虚：①脏气衰微（促脉）；
  　　实：②疼痛③惊恐（动脉）；
  　　④跌扑损伤。
  　　虚：①脏气衰微→气血运行不畅，脉搏衔接不顺→脉迟而时止→代脉。
  　　实：②③④综合理解→痛则阴阳不和，惊则气血紊乱，跌扑损伤阻滞脉气→脉气不畅，脉搏衔接不顺→代脉。
  　　代脉之欧阳独家记忆：
  　　骑车不带人，恐怕跌倒脏器疼。
  　　代①脏气衰微②疼痛③惊恐④跌扑损伤
  　　5.短脉——有力主→①气郁；
  　　无力主→②气损。
  　　①气郁→脉气不伸→短脉；
  　　②气损→脉气无力→短脉。
  
• 　　实脉类 6个
  　　1.实脉——①实证；②常人
  　　2.滑脉——①痰湿②食积③实热④孕妇⑤青壮年
  　　欧阳独家记忆：
  　　孕妇食积滑胎，热心青年施救。
  　　3.弦脉——①肝胆病②疼痛③痰饮④老年健康者
  　　欧阳独家记忆：
  　　少年饮酒爽，老年肝胆痛。
  
• 　　4.紧脉——①实寒证②疼痛③宿食
  　　①寒性凝滞→紧
  　　核心病机：“寒”可致痛，胃“寒”可致宿食
  　　5.长脉——
  　　①阳气有余②阳证、热证、实证③常人
  　　6.大脉——
  　　①病进；②常人
  
• 　　联想与总结：
  　　1.见于常人的脉象有哪些呢？
  　　缓，实、大、弦、长
  　　牢脉：沉，实大弦长。
  　　一句话记忆：牢脉沉变缓。
  　　2.一些主病较多的脉象：
  　　自己想着“欧阳独家记忆”梳理。
  　　涩脉→
  　　促脉→
  　　代脉→
  　　滑脉→
  　　弦脉→
  
• 　　看几个笔试例题
  

  脉沉细而软者称为（　） 　　A.结脉 　　B.促脉 　　C.代脉 　　D.微脉 　　E.弱脉

• 弱脉与濡脉脉象的共同点是（　） 　　A.脉细如线 　　B.脉来无力 　　C.细而无力 　　D.浮而无力 　　E.沉而无力

• 哪项不属于滑脉所主（　） 　　A.痰饮 　　B.食滞 　　C.实热 　　D.疟疾 　　E.孕妇

• 第09讲　切诊（三）　　二、按诊
  　　（一）按诊操作方法
  　　（二）全身各部位按诊方法及技巧
  　　
  　　（一）按诊操作方法
  　　1.病人准备
  　　2.医生操作
  　　3.注意事项
  
• 　　1.病人准备 （1）坐位；（2）卧位。
  　　（1）坐位。
  　　用于皮肤、手足、腧穴的按诊。
  　　（2）卧位。
  　　①仰卧位：
  　　应用→主要用于胸腹部的诊察。
  　　操作→让患者仰卧，全身放松，两手臂自然平放于身旁。诊察胸部，让患者双腿自然伸直。诊察腹部，让患者双腿屈膝，使腹肌松弛，并提示患者做腹式深呼吸。
  　　②侧卧位：
  　　应用→对腹腔内包块、水液移动性的判断。
  　　操作→诊察时让患者侧卧，位于下部的下肢伸直，而在上部的下肢呈屈髋屈膝状。
  　　
  　　③俯卧位：
  　　应用→主要用于腰背部的诊察。
  
• 　　2.医生操作 （1）体位；（2）手法。
  　　（1）体位
  　　坐位→皮肤、手足、腧穴的按诊。
  　　站位→胸腹、腰部或下肢的按诊。
  　　（2）手法[*重点*]
  　　1）触法
  　　2）摸法
  　　3）按法
  　　4）叩法：
  　　①直接叩击法
  　　②间接叩击法：a掌拳叩击法；b指指叩击法
  
• 　　1）触法
  　　操作→用手指或手掌轻触患者局部皮肤；
  　　应用→检查肌肤的凉热、润燥。
  　　2）摸法
  　　操作→用手指或手掌稍用力寻抚局部；
  　　应用→检査局部的感觉、有无压痛及肿物的形态与大小等。
  　　3）按法：
  　　操作→用手指或手掌重力按压或推寻局部；
  　　应用→以检查深部有无疼痛、肿块，以及肿块的活动程度、肿胀的程度及范围大小等。
  
• 　　4）叩法
  　　①直接叩击法：
  　　用手直接叩击或拍打病人体表部位，根据叩击音及手指下的感觉来判断检查部位的情况。
  　　②间接叩击法
  　　a掌拳叩击法：
  　　操作→医生用左手掌平贴在患者的被诊部位，右手握空拳叩击左手背，同时询问患者的感觉，注意观察患者的反应。
  　　应用→检查腰背部等肌肉较为丰厚的部位。
  　　b指指叩击法：
  　　操作→
  　　左手与右手，叩击手腕抖，右手跟着左手走。
  
• 　　左手与右手：医生用左手中指的第二指节紧贴在患者需检查部位的体表，其余手指略微抬起，右手指自然弯曲，中指弯曲约90°，垂直叩在左手第二指节前端。
  　　叩击手腕抖：叩击时应借用手腕活动的力量，灵活、短促，每叩一下，右手迅速抬起，以连续叩击两三下，而后略微停顿的节奏进行。
  　　左手带着右手走：每叩击数次，左手即向前或向后移动，右手也随之移动，根据不同部位的声音变化进行诊察。
  　　
  　　指指叩击法，应用→主要用于胸、胁、脘、腹及背部的检查。
  
• 　　实践技能例题举例：
  　　叙述并演示“指指叩击法”？
  　　答题框架和要点很重要！！！
  　　左手与右手→
  　　叩击手腕抖→
  　　左手带着右手走。
  
• 　　3.按诊注意事项（了解，勿死记）
  　　（1）手势轻柔、温暖：当手的温度过低或用力不当，进行按诊，易造成患者肌紧张，影响检查。因此，按压力度应适当，由轻到重，避免突然猛力。手温应避免过低。
  　　（2）患者反应、配合：按诊的同时应注意患者面色、神情变化及其他反应。为了能较为顺利地进行按诊检查，应注意争取患者的积极配合。
  　　（3）切望结合、比较：将被诊部位与相对称的部位或全身进行比较，以便了解病变的范围与程度。
  
• 　　（二）全身各部位按诊方法及技巧
  　　1.头颈部
  　　2.胸胁部
  　　3.脘腹部
  　　4.腰背部
  　　5.四肢
  　　6.肌肤
  　　7.腧穴
  　　1.头颈部按诊
  　　总则：头颈部的按诊主要用于检査局部的温热寒凉、润燥及压痛、肿块的情况。
  　　具体操作：
  　　①寒热触诊
  　　②小儿囟门触诊
  
• 　　①寒热触诊
  　　判断有无发热→医生用手背（手心）触及患者额部，探测患者有无发热，若有发热，是低热还是高热。
  　　判断热型→以病人的手心作对照，若病人手心热于额部，是虚热；若额部热于手心，是外感表热证。这种方法多用于小儿。
  　　②小儿囟门触诊
  　　囟门触诊时，小儿取坐位或立位。
  　　检查者双手掌各置于小儿左、右颞部，拇指按在额部，以中指、食指检查囟门，注意其大小，闭合与否，充实度，有无隆起和凹陷，有无搏动等。
  　　测量囟门大小，应以囟门的对边中点连线为准。
  
• 　　2.胸胁部按诊
  　　胁肋指侧胸部，包括腋下至12肋骨的区域。
  　　（1）胸部按诊
  　　（2）虚里按诊
  　　（3）乳房按诊
  　　（4）胁部按诊
  
• 　　（1）胸部按诊 3条
  　　①前胸高突，叩之膨膨然而音清（气）——肺胀；
  　　②按之胸痛，叩之音浊或呈实音（有形）——
  　　——饮停胸膈，痰热壅肺；肺痨、肺癌（肺痨、肺癌为大纲新加内容）
  　　③胸部压痛，有局限性青紫肿胀（瘀血）——外伤。
  　　（2）虚里按诊（心尖搏动处） 7条
  　　①搏动迟弱，或久病体虚而动数——心阳不足
  　　②按之其动微弱——宗气内虚
  　　③动而应衣——宗气外泄
  　　④虚里搏动数急而时有一止——宗气不守
  　　⑤按之弹手，洪大而搏，或绝而不应——心气衰绝
  　　⑥胸高而喘，虚里搏动散漫而数——心肺气绝
  　　⑦虚里动高，聚而不散——热甚（外感热邪、小儿食滞或痘疹将发）
  
• 　　（3）乳房按诊 3条
  　　①有形如鸡卵的硬结肿块，边界清楚，表面光滑，推之活动而不痛——乳核（乳腺纤维腺瘤，良性）
  　　②有结节如梅李，边缘不清，皮肉相连，病变发展缓慢，日久破溃，流稀脓夹有豆渣样物——乳痨（乳房结核）
  　　③块肿质硬，形状不规则，高低不平，边界不清，腋窝多可扪及肿块——乳癌
  　　（4）胁部按诊 7条
  　　①胁痛喜按，胁下按之空虚无力——肝虚
  　　②右胁下肿块，摸之有热感，疼痛拒按——肝痈
  　　③胁下肿块，刺痛拒按——气滞血瘀
  　　④右胁下肿块，质硬，表面平或呈小结节状，边缘锐利，压痛不明显——肝积（肝络瘀滞不通）
  
• 　　⑤右胁下肿块，质硬，按之表面凹凸不平，边缘不规则，常有压痛——肝癌疑征
  　　区别：右胁下肿块，质硬，压痛不明显——肝积
  　　⑥右侧腹直肌外缘与肋缘交界处附近触到梨形囊状物，并有压痛——胆石（胆结石）、胆胀（胆腑气郁）
  　　
  　　⑦疟疾后左胁下可触及痞块，按之硬者——疟母（顽痰挟瘀结于胁下所形成）
  
• 　　3.脘腹部按诊
  　　腹部分区：
  　　心下→剑突下
  　　胃脘→上腹部
  　　大腹→脐上
  　　脐腹→脐周
  　　小腹→脐下至耻骨上缘
  　　少腹→小腹两侧
  　　
  
• 　　（1）胃脘部按诊→胃
  　　痞满
  　　①按之柔软，无压痛——虚证。
  　　②按之较硬，有抵抗感和压痛——实证。
  　　（2）腹部按诊→肝胆、脾胃、肾、大肠、小肠、膀胱、胞宫
  　　1）冷热
  　　①按之肌肤凉而喜热——寒证。
  　　②按之肌肤热而喜凉——热证。
  　　2）疼痛
  　　腹痛喜按——虚证。
  　　腹痛拒按——实证。
  　　3）腹满
  　　①脘腹部按之手下饱满充实而有掸性、有压痛——实满。
  　　②若脘腹部虽然膨满，但按之手下虚软而缺乏弹 性，无压痛——虚满。
  
• 　　4）腹部胀大
  　　①一手轻拍腹壁，另一手有波动感，按之如囊裹水，以手叩之呈移动性浊音——水鼓。
  　　②一手轻轻叩拍腹壁，另一手无波动感，以手叩 之呈鼓音——气鼓。
  　　5）肿块 5条
  　　①肿块推之不移，痛有定处——癥积，属血分。
  　　②肿块推之可移，痛无定处，聚散不定——瘕聚，属气分。
  　　③腹中结块，按之起伏聚散，往来不定，或按之形如条索状，久按转移不定，或按之手下如蚯蚓蠕动——虫积。
  　　④左少腹作痛，按之累累有硬块——肠中有宿粪
  　　⑤右少腹作痛而拒按，或出现反跳痛，或按之有包块应手——肠痈。
  
• 　　4.腰背部按诊
  　　腰背部泛指第七颈椎至尾骶部的体表部位。
  　　腰背部的按诊主要用于检查肺、肾、脊柱等的病变情况，根据具体情况可将摸、按、扣诸法参用。
  　　5.四肢按诊
  　　四肢的按诊主要检查肌肉、关节、筋脉的病变。根据具体情况可将触、摸、按诸法参用。
  
• 　　6.肌肤按诊
  　　（1）按肌肤寒热
  　　（2）按肌肤润燥滑涩
  　　（3）按肌肤疼痛
  　　（4）按肌肤水肿和气肿
  　　（1）按肌肤寒热 10条
  　　①肌肤寒冷，体温偏低——阳气衰少。
  　　②肌肤冷而大汗淋漓，脉微欲绝——亡阳。
  　　③肌肤灼热，体温升高——实热证。
  　　④汗出如油，四肢肌肤尚温，而脉躁疾无力——亡阴。
  　　⑤身灼热而肢厥——真热假寒证。
  　　⑥外感病汗出热退身凉——表邪已解。
  　　⑦皮肤无汗而灼热——热甚。
  　　⑧身热初按热甚，久按热反转轻——热在表。
  　　⑨久按其热反甚——热在里。
  　　⑩肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手——湿热内蕴。
  
• 　　（2）按肌肤润燥滑涩
  　　1）皮肤润燥
  　　①皮肤干燥——尚未出汗。
  　　②皮肤湿润——身已出汗。
  　　③皮肤干瘪——津液不足。
  　　2）皮肤滑涩
  　　①肌肤滑润——气血充盛
  　　②肌肤枯涩——气血不足
  　　③肌肤甲错——血虚失荣或瘀血
  
• 　　（3）按肌肤疼痛
  　　①肌肤濡软，按之痛减——虚证
  　　②硬痛拒按——实证
  　　③轻按即痛——病在表浅
  　　④重按方痛——病在深部
  　　（4）按肌肤水肿和气肿
  　　①按之凹陷，不能即起——水肿。
  　　②按之凹陷，举手即起——气肿。（联想气球）
  　　
• 第10讲　切诊（四）　　7.腧穴按诊
  　　腧穴按诊，主要是了解局部有无压痛及其他敏感反应。
  　　（1）检查体位
  　　（2）检查步骤
  　　（3）检查方法
  　　（4）阳性反应
  　　（1）检查体位 前+后
  　　①前面腧穴按诊→仰卧位。
  　　患者取仰卧位，医生站在患者右侧，适用于头部前面、胸部、腹部、上肢和下肢的穴位检查。
  　　②后面腧穴按诊→坐位或俯卧位。
  　　患者可取骑椅坐位（如图）或面向里坐在床上，医生站在患者背后，适用于头顶部、项部、背部的穴位检査。
  　　
  　　患者取俯卧位，医生站在患者右侧，适用于臀部和下肢后侧的穴位检查。
  
• 　　（2）检查步骤 4步
  　　修甲暖手肌肉松，指力取穴中不中？
  　　1）医生在检查前要剪短指甲，冬天检查时手要温暖，防止手凉引起患者肌肉紧张，妨碍检查。（修甲暖手）
  　　2）患者姿势要正，肌肉放松。（肌肉松）
  　　3）请患者宽衣露胸，医生用右手食指指腹在膻中穴进行试压，再用同样指力在膻中穴的上下左右进行试压，比较穴位与非穴位的指力强度，用相同的指力能区分穴位与非穴位有无反应，此力量就是该患者在检查中的指力强度标准。（指力）
  　　4）在取穴时，要充分利用体表标志。一般在胸部先定膻中穴，上腹部先定中脘穴，下腹部先定关元穴，在背部先定与肩峰平行的大椎穴、与两肩胛下角平行的至阳穴、与髂骨平行的阳关穴，后取其他穴位。（取穴）
  
• 　　（3）检查方法
  　　腧穴按诊，常用的诊察方法有以下几种：
  　　1）滑动法
  　　2）按揉法
  　　3）移动法
  　　4）推动法
  　　1）滑动法：用指腹沿经络循行线轻轻边旋转边移动，用力较轻，常用于发现穴位中表浅部位的阳性反应物。
  　　2）按揉法：与滑动法相似，但指力较滑动法重，以便发现深层阳性反应物。
  　　3）移动法：用拇指尖端用力向下按，并左右滑动按摩皮肤，以便发现穴位中最深层的条索状阳性反应物。
  　　4）推动法：用拇指指腹沿经络循行线推动，用力要适中，适于在腰背部寻找阳性反应物。
  
• 　　（4）阳性反应
  　　触按穴位时的异常反应称阳性反应。阳性反应包括阳性反应物、穴位形态变化、穴位敏感度变化。
  　　1）阳性反应物：阳性反应物是指依靠指腹触觉，可以在穴位处摸到实质性物质，又称“无菌炎性球”，它的形态、大小、硬度不同，可以有以下6种：
  　　①圆形结节：形态如圆珠，大如蚕豆，小如黄豆，硬度不一，移动性不大。
  　　②扁平结节：表面光滑，形如圆饼，质软而不移动，位于皮内表浅部，多见于慢性病。
  　　③梭形结节：两头尖中间大，表面光滑，质稍硬，在皮下可触及，多见于急性炎症。
  　　④卵圆形结节：形如卵状，表面光滑，软硬不一，可在皮下移动。
  　　⑤条索样结节：粗如筷子，细可如线，长达数厘米，质较硬，可移动，富有弹性，位于皮下，多见于关节、韧带、肌肉病变。
  　　⑥泡样结节：按之松软，有气泡样感觉，癌症患者有时可触及此种结节。
  
• 　　2）穴位形态变化：一般有肌肤隆起、凹陷，触之穴位部位有肌肤紧张或柔软等异常现象。
  　　3）穴位敏感度：指医生按压经络穴位时，患者感觉疼痛的程度。
  　　医生用手指在经络穴位上进行按诊，有轻、中、重压三种手法。
  
• 　　
  　　三、特色按诊法
  　　（一）虚里按诊法
  　　（二）结节与疮疡按诊
  　　（三）尺肤诊
  　　（一）虚里按诊法
  　　1.虚里位置
  　　2.虚里按诊操作
  　　3.虚里正常表现
  　　4.虚里异常表现及意义
  
• 　　1.虚里位置
  　　虚里即心尖搏动处，位于左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧，为诸脉之所宗。
  　　2.虚里按诊操作
  　　①病人体位→虚里按诊时，一般病人采取坐位和仰卧位
  　　②医生操作→医生位于病人右侧，用右手全掌或指腹平抚虚里位置（左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧的心尖搏动处）并调节压力，诊察虚里相关表现。
  　　③诊查内容→虚里有无搏动、搏动部位及范围、搏动强度和节律、频率、聚散等。
  
• 　　实践技能考题举例：
  　　如何按虚里？
  　　①病人体位→
  　　②医生操作→
  　　③诊查内容→
  
• 　　3.虚里正常表现
  　　按之应手，动而不紧，缓而不怠，动气聚而不散，节律清晰一致，一息四五至——心气充盛，宗气积于胸中的正常征象。
  　　因惊恐、大怒或剧烈运动后，虚里动高，片刻之后即能平复如常，不属病态；肥胖之人因胸壁较厚，虚里搏动不明显，亦属生理现象。
  
• 　　4.虚里异常表现及意义 7条（同“按胸胁”部分）
  　　①搏动迟弱，或久病体虚而动数——心阳不足
  　　②按之其动微弱——宗气内虚
  　　③动而应衣——宗气外泄
  　　④虚里搏动数急而时有一止——宗气不守
  　　⑤按之弹手，洪大而搏，或绝而不应——心气衰绝
  　　⑥胸高而喘，虚里搏动散漫而数——心肺气绝
  　　⑦虚里动高，聚而不散——热甚（外感热邪、小儿食滞或痘疹将发）
  
• 　　（二）结节与疮疡按诊
  　　1.结节按诊操作
  　　2.疮疡按诊操作
  　　3.疮疡表现及意义
  　　1.结节按诊操作
  　　关键用指→右手拇指和食指。
  　　医生用右手拇指与食指寻找结节边缘及根部，以确定结节的大小、形态、软硬程度、活动情况等。
  　　若诊察有肿胀时，医生应用右手拇指或食指在肿胀部位进行按压，以掌握肿胀的范围、性质等。
  
• 　　2.疮疡按诊操作
  　　关键用指→两食指。
  　　疮疡按诊，医生可将两手拇指和食指自然伸出，其余三指自然屈曲，用两食指寻按疮疡根底及周围肿胀状况。
  　　未破溃的疮疡，可用两手食指对应夹按，或用一食指轻按疮疡顶部，另一食指置于疮疡旁侧，诊其软硬，有无波动感，以了解成脓的程度。
  　　3.疮疡表现及意义
  　　肿硬不热——寒证；
  　　肿处灼手而有压痛——热证；
  　　根盘平塌漫肿——虚证；
  　　根盘收束而隆起——实证；
  　　患处坚硬——无脓；
  　　边硬顶软——已成脓。
  
• 　　（三）尺肤诊
  　　1.何为尺肤？
  　　“尺肤”就是前臂内侧，从腕横纹到肘横纹这一段皮肤。
  　　2.尺肤按诊操作：
  　　以左尺肤按诊为例。
  　　①患者坐或卧。
  　　②医生右握肘，左握手，桡侧跟着感觉走。
  　　按尺肤时受检者可采取坐位或仰卧位。诊左尺肤时，医生用右手握住病人上臂近肘处，左手握住病人手掌，同时向桡侧转前臂，使前臂内侧面向上平放，尺肤部充分暴露，医生用指腹或手掌平贴尺肤处并上下滑动来感觉尺肤的寒热、滑涩、缓急（紧张度）。诊右尺肤时，医生操作手法同上，左、右手置换位置，方向相反。
  　　
  
• 　　3.尺肤按诊相关表现及意义：
  　　①尺肤部热甚——热证；
  　　②尺肤部凉——泄泻、少气；
  　　③按尺肤窅而不起——风水；
  　　④尺肤粗糙如枯鱼之鳞——精血不足或瘀血内停。
  
• 　　
  　　四、按诊注意事项（共10条，了解）
  　　1.根据疾病的部位和性质不同，选择相应的体位和方法。
  　　2.操作手法要轻巧柔和、规范，避免突然暴力或冷手按诊。
  　　3.按诊操作必须细致、精确、规范、全面而有重点。
  　　4.检查时依次暴露各被检部位，力求系统、全面，但要避免反复翻动病人。
  　　5.按诊综合检查的顺序一般是先触摸，后按压，由轻而重，由浅入深，从健康部位开始，逐渐移向病变区域，先远后近，先上后下，先左后右地进行。
  　　6.诊尺肤应注意左、右尺肤的对比。
  　　7.按手足应注意左右比较，或手足心与手足背相比较。
  　　8.注意争取病人的主动配合，使病人能准确地反映病位的感觉。
  　　9.要边检査边注意观察病人的反应及表情变化，以了解病痛所在的准确部位及程度。
  　　10.对精神紧张或有痛苦者要给予安慰和解释，亦可边按诊检查边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，以便顺利完成检查。
  
• 　　欧阳独家打油诗：
  　　医考不怕远征难，
  　　操作笔试只等闲。
  　　勤奋方法两兼顾，
  　　坚持到底应凯旋。