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本文是作者根据现有证据做出个人的思考，希望广大物理治疗师带着自己的思考来看待作者的观点。 对于本文屡次提及的系统性回顾和荟萃分析结果，请参照公众号以往文章《从一篇拉伸的临床研究，带你6步细说系统回顾类文献的解读过程》，将会有助于你理解作者观点的可靠度。 第一大“谎言”：随着时间推移，你的触诊技巧将会越来越好。 大学期间，你可能清楚的记得，老师通常会叫同学两两之间触诊一块维持脊柱稳定的重要肌肉-多裂肌。一人双手双膝着地，伸直对侧的一只手和脚，然后多裂肌就露出来了，此时赶紧上去试图将皮肤层，脂肪层乃至肌肉层摸个清清楚楚。但其实内心却是一万匹草泥马踏过，这他妈是啥鬼东西，啥感觉都没有，看着其它同学满满的成就感，就只能怪自己笨，期待以后有经验了，再来详详细细体会。 课程的结束，我们当然还被教了诸如如何触诊脊柱位置的细微变化，如何触诊激痛点，如何改变肌肉激活模式，如何感受脊柱椎间的运动等等不一而足。有的教授甚至说他们能体会到不同程度的脊柱椎间的运动。此时，面对懵懵懂懂的我们，教授们通常会甩下一句话：不要担心，随着经验的积累，你们就会慢慢有感觉了。 但这句话太骗人了！ 经验对物理治疗师的确帮助很大，但唯独在触诊方面是相当不靠谱的。在一个PSIS(髂后上棘)触诊的研究中，作者写道“尽管有人声称，虽然所需的技能需要相当长的时间才能获得，但触诊技术可以判断出神经肌肉骨骼疾病患者的细微错位和软组织改变。不幸的是，至少目前几乎没有证据支持这些关于PSIS触诊的争论“（Cooperstein，2016） 在另外一个脊柱触诊的系统性回顾中，作者提到具丰富经验的检查者并没有比缺乏经验的检查者好到哪里去。 ”一定临床经验的检查者和学生相比，其触诊正确率的稳定性并不占优势。与通常观念相反的是，即使具丰富经验检查者的检查流程规范统一，研究开始之前对其进行培训以及使用有症状的受试者，但这都无益于改善脊柱触诊结果的稳定性。而这一结果和之前许多研究的结论是一致的。“(Seffinger, 2004) 此外，另外两个系统回顾显示对激痛点的触诊也是相当不可靠的(Myburgh, 2008; Rathbone, 2017)。 因此，对于老一辈的物理治疗师还在运用这些帮助不大的技巧时，你是否应该要做些改变，去寻找其他治疗方法。经验是对我们是帮助很大，但在触诊这一块，就不要再心存幻想了，即使你经验再丰富，都不会有一双魔术手，去做身体的侦探家。 第二大谎言：超声治疗有助于肌骨类疾病的患者 在学校，我们可没在超声治疗上少花时间，超声的理论，机制，益处，安全风险，术语等等都是背的死去活来。好多康复机构超声都是标配，治疗时还需不停的移动超声头，生怕产生副作用，又怕跑出治疗区域。大家也在理解为什么是1Mhz和3Mhz而费劲脑筋。如果哪天医嘱停了超声治疗，患者还会弱弱的问一句：“小伙子，超声今天怎么不做了，我觉得挺有用的。”的确，超声治疗在物理治疗界是件“事”，是件大“事”，几乎可以治疗物理治疗领域的任何疾病，但很不幸，越来越多的证据显示超声治疗缺乏疗效。 一个关于肌骨类疾病超声治疗的综述发现超声治疗并无任何激动人心之处。 “……总之，在对13个超声治疗研究的荟萃分析中，相比安慰组，超声治疗组并未显示在临床效果上的统计学差异。相反，显示出的治疗效果通常很弱，可能根本就无临床意义。“(van der Windt, 1999) 另有两个针对下肢疾病和慢性疼痛超声治疗的系统性回顾也得出类似结论(Shanks, 2010; Ebadi 2014)。这类研究的对照组通常是电源关闭后的超声治疗，但在结果上并没有差异。 或许超声治疗的潮流正在逆转，正因为如此APTA(美国物理治疗学会)正式建议反对长期使用被动型治疗，例如超声治疗肌骨类疾病。但毫无疑问超声治疗还会长期存在。超声治疗应该说是一个临床研究和临床实践不协调的典型。作为一个物理治疗师，我们应该站在研究进展的最前沿。 第三大谎言：骶髂关节移位，运用肌肉动能技术（MET-Muscle Energy Techniques）将其纠正。 曾几何时，梦想着自己只要一看患者后背，就能迅速发现移位的骶髂。然后运用性感的技术，在娴熟的一推一送间，几分钟内轻松搞定患者痛苦。但临床的实践最终击碎梦想，因为这个梦想其实问问多多。 第一，骶髂关节究竟能移动多少？ 一个系统性研究显示，骶髂关节在每个平面仅能移动非常小的范围，小到根本无法通过触诊察觉。利用触诊来诊断骶髂关节的病理状况，其临床意义非常有限。(Goode, 2008) 骶髂关节在各个平面仅能移动2度左右，这远远超出人类手指感知的范围(Vleeming, 2012)。 第二，我们检查骶髂关节的那些方法，包括站立后伸检查，坐位后伸检查，坐位弯腰检查，长坐位检查等，其敏感性都很差，临床意义是受到质疑。(Sutton, 2013; Levangie, 1999; Riddle, 2002)。 第三，研究者也确实对运用Manipulation治疗之后骶髂关节的位置进行过研究，结果显示没有任何所谓归位的发现。所以研究者认为，对骶髂关节疼痛合理的干预包括进行疼痛激发试验，病因分级，明确压力耐受度，疼痛患者教育，最后才是Manipulation。而且目标是减轻疼痛而非使其归位(Tullberg, 1998)。 第四大谎言：Kinesio贴布是你治疗技术中的有用补充。 可以说Kinesio贴扎已成爆炸性流行，作用被吹得天花乱坠。似乎是便宜，易用，提高患者效果的神奇技术。虽然教授们讲课时都担心是否吹过了头，但还是流露出对Kinesio的些许崇拜。 然而，当我们来看关于Kinesio的临床研究时，却是另外一个故事。多个临床研究表明Kinesio贴扎确实减轻疼痛，但并不优于假性贴扎(Gonzales-Iglesias, 2009; Simsek, 2012; Castro-Sanchez, 2012; Parreira, 2014; Kocyigit, 2015; Wageck, 2016)。而且在评价Kinesio对肌肉功能的抑制或易化作用时，结果也很令人失望。因为并没有太多这方面的作用(Gomez-Soriano, 2013; Anandkumar, 2014; Fernandez De Jesus, 2015; and Cai, 2016)。 最后，Kinesio也没有显示出减少足踝部水肿的效果(Nunes, 2015)。 许多系统性回顾和荟萃分析都没能找到Kinesio除了能减轻短期疼痛以外的任何疗效。(Mostafavifar, 2012; Williams, 2012; Morris, 2013; Csapo, 2014; Montalvo, 2014; Parreira, 2014; Kalron, 2015; Lim, 2015; Nelson, 2016). 为此，Parreira等评价说：“在某些肌骨疾病的运用上，Kinesio贴扎和其他假性贴扎/安慰贴扎相比并无表现出临床价值。即使那些表现出临床价值的文献，其临床实验的质量也非常低。因此现有证据并不支持使用Kinesio贴扎用于肌骨类疾病”（2014） 第五大谎言：冰冻肩都会经历一个受限，限死，好转最后逐渐痊愈的过程。 在学校里，老师都这么教。冰冻肩的症状先是关节活动度减弱，然后严重受限，之后再慢慢好转，并最终恢复正常这样一个过程。但最近Wong et.al评估了关于冰冻肩的四个群组研究和三个随机对照研究后发现，没有证据表明冰冻肩是经过上述提及的四个阶段的，冰冻肩并非是自行恢复的自限性疾病。 “缺乏重要的研究支持冰冻肩的上述自然进程理论，相反却有强有力的证据正好与之相反，因此基于该理论而采取的无需特别治疗的方法不应该再继续。”(Wong, 2016) 相信大家都有自己的判断，教授们所教的并非刻意的谎言，只是知识在进展，科学在进步，时代变了，观点也变了，仅此而已。 注：本文作者Nicolas Ferrara，枫叶之国话康复译。 |
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