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Diagnosisand treatment of hypernatremia Saif A.Muhsin, MBChB , David B.Mount, MD, Associate Chief 高钠血症的诊断与治疗 锈刀十一编译 二、病因
高钠血症通常是由水和电解质不足，且失水大于失Na共同造成的。这种不平衡也可能是由水的净丢失造成的，也可以是自由水或低渗性液体丢失，或是较慢速度的补充高渗液体造成的。出现高钠血症，则存在渴感调节障碍，或缺乏饮用水。值得注意的是，ICU中的高钠血症是主要的表现，最常见的原因是缺乏足够的自由水，在容量复苏或使用高渗的碳酸氢盐治疗期间出现高渗性钠负荷，不理想的日常自由水供应，以及急性肾损伤和/或使用利尿剂损害了肾脏的保水作用。在院外，高钠血症通常与非肾源性的自由水丢失有关 [51,52]。高钠血症的病因如下:
2.1水净丢失引起的高钠血症
这是高钠血症最常见的原因，可以进一步分为经肾丢失型和非肾脏丢失型。 2.1.1经肾脏丢失水分 神经源性或中枢性尿崩症：这可能是由创伤性脑损伤，占位性病变或感染引起的。AVP基因突变与遗传性神经源性尿崩症有关。
肾性尿崩症：可以由肾功能不全，电解质紊乱如高钙血症或低钾血症，或药物影响，如锂，膦甲酸，两性霉素，加压素受体拮抗剂，地美环素，甲氧氟烷所引起 。遗传性原因包括V2加压素受体基因，AQP -2基因或AQP-1基因突变而功能丧失。
锂是获得性肾性DI（NDI）特别常见的原因。锂通过直接抑制肾脏糖原合成酶激酶-3（GSK3）引起NDI，该激酶被认为是精神疾病中锂的药理（作用）靶标; 肾GSK3是主细胞对AVP反应所必需的。锂也诱导肾髓质中COX2的表达。COX2衍生的前列腺素抑制细段上升支AVP刺激的盐运输和集水管AVP刺激的水运输，从而加剧了锂相关的多尿。锂必须通过阿米洛利敏感的Na+通道-ENaC 进入（细胞）才能发挥作用，因此锂和阿米洛利的联合治疗可以减轻锂相关的NDI。然而，长期治疗后，锂所引起慢性肾小管间质性瘢痕形成和慢性肾脏疾病，使得患者可以在停药后NDI仍持续存在，减少了阿米洛利带来的治疗益处。
肾损失：袢利尿剂，渗透性利尿。
渴感减退：受影响的个体表现出即使渗透压增高也缺乏渴感。可出现在各种脑室周围浸润性，肿瘤，血管性，先天性，外伤性病变过程中，可能与口渴和AVP释放的异常有关。具有“渴感减退性（原文:adipsic） ”或“ 原发性（原文：essential ）”高钠血症的患者常同时存在AVP释放和渴感的异常。然而，在某些情况下，可以出现渴感受损，但没有释放AVP [62]，凸显了渗透性神经元网络的功能重复性和/或可塑性; 或者，合成和分泌AVP的巨细胞神经元的固有渗透敏感性可以维持残存的渗透诱导的AVP释放。
经呼吸系统不可替代的的不显性失水。 皮肤损失：出汗，烧伤。 胃肠道的损失：呕吐，腹泻，胃肠减压，肠外瘘。腹泻是高钠血症最常见的胃肠病因。值得注意的是，渗透性腹泻和病毒性胃肠炎产生的粪便中常含有< 100 mM的 Na +和K + ，从而引起失水和高钠血症; 相反，分泌性腹泻通常是等渗粪便，因此是低血容量+ / -低血容量性的低钠血症。
高渗钠引起的高钠血症 输注碳酸氢钠。碳酸氢钠的安瓿剂型的渗透压大约是等渗盐水的两倍，因此给予未稀释的溶剂会导致血清钠显着增高。 喂养。 经口摄入盐。 摄取（或吸收）海水 高渗液体灌肠 高渗透析 原发性醛固酮增多症 库欣综合征
三、诊断
病史，临床检查和实验室检查有助于明确高钠血症的病因。
3.1病史和体格检查
病史对于发现高钠血症的可能原因，并指导管理是至关重要的。创伤性脑损伤的患者可能是中枢性尿崩症，而那些目前或之前接受锂治疗的精神疾病的患者更可能是肾性尿崩症。病史在确定高钠血症是不是慢性方面也是至关重要的，因为这将有助于管理决策。在过去48小时内发生的高钠血症是急性的，而症状超过48小时或症状开始时间不明的患者应认为是慢性高钠血症。急性高钠血症患者通常比慢性高钠血症患者的症状更为突出。这些症状可能包括嗜睡，虚弱和易怒，并可能发作抽搐和昏迷。急性高钠血症时脑细胞突然缩小可能引起实质或蛛网膜下出血和/或硬膜下血肿; 然而，这些血管的并发症主要出现在儿科和新生儿患者中。肌肉的渗透性损伤也会引起高钠血症性横纹肌溶解 。慢性高钠血症的症状常常不明显，主要是由于中枢神经系统的细胞内渗透性物质的积聚。
3.2确定患者的容量状态是高钠血症治疗中最重要的步骤之一。主要是通过病史和体格检查来确定是否伴有盐分的损失。初步评估后，根据患者的容量状况，可将患者分为以下三种类型：
3.2.1高钠血症伴随着盐的丢失 低血容量性高钠血症的患者会有水和盐的丢失，但水的丢失相对更多。常常是经肾脏或胃肠道丢失。表现为血容量不足的症状和体征，如心动过速，直立性低血压。对于区分这两种情况，测定尿钠是有用的，因为如果是经胃肠道丢失钠，尿钠将是低的，这反映了完整的肾脏保水能力。值得注意的是，考虑到“脱水引起的尿钠排泄增多”的现象，这种生理学并不明确，在那种情况下，肾髓质张力增加引起尿钠排泄增多，以防止高渗状态进一步加重。
3.2.2 高钠血症与正常盐含量 经肾或经肾外丢失水分，且没有任何盐分的丢失，很容易引起等容量性高钠血症。这些患者通常具有不良的味觉感受，无法获取水分或者损害AVP功能的神经或肾脏病变。在体格检查时，他们不会出现低或高血容量的症状。经肾损失患者的尿渗透压将低于血浆。 肾外损失。 经肾丢失 神经性尿崩症 肾性尿崩症
3.2.3高钠血症伴随着盐摄入的增加 由于体内总盐量的增加超过了总体水分的增加（相对水分的缺乏），这种情况并不常见。此类患者发生高钠血症，如输注碳酸氢钠，高渗配方的肠内营养液，口服或静脉注射大量氯化钠，海水摄入，无意间使用高钠的高渗透析液以及原发性醛固酮增多症 [53] 。该组患者将有容量过多的体征，如水肿，其中一些患者常是水钠潴留造成的，如肝功能不全，肾功能不全和/或低白蛋白血症 。
3.3 实验室结果
评估病因需要进行实验室检查，特别是那些意识水平低下而无法提供病史的患者，这是高钠血症最突出的表现之一。作为AVP分泌的作用效应，进行进一步分类病因并确定肾水浓缩能力是否存在，尿渗透压可能是的最有用的最初检验。当发生高钠血症时，在没有下丘脑或肾脏损害的情况下，伴随的血清渗透压升高将促使AVP分泌。这将导致尿液的渗透压升高到超过600-800mosmol / kg。根据尿渗透压，可将高钠血症的原因分类如下：
3.3.1低渗尿的高钠血症 如果尿渗透压低于300 mosmol / kg（或低于血浆），这表明可能是中枢性或肾性尿崩症。为了区分这两种疾病，应加用外源性AVP（通常为药物类似物DDAVP，醋酸去氨加压素，不是弥凝），这会使得神经性尿崩症（参见下文）的患者的尿渗透压增加。然而，肾性尿崩症患者在肾脏水平上已达到AVP的最大分泌，因此在给予DDAVP时尿渗透压不会改变。
3.3.2高渗尿的高钠血症 如果尿渗透压大于800 mosmol / kg，则表明对AVP的分泌和反应是正常的。换句话说，这类患者的肾脏浓缩能力良好。这是由于非显性水分的丢失（来自胃肠道，呼吸道或皮肤）或全身钠（摄取）的增加造成的。
3.3.3等参尿的高钠血症 如果尿渗透压在400和800mosmol / kg之间，这可能提示部分中枢性尿崩症，或部分肾性尿崩症，中枢性尿崩症与容量不足，或渗透性利尿有关。应该指出，在这种情况下，多尿可以来自渗透性利尿或水利尿。每日溶质排泄> 750 - 1000 mOsm/day /（> 15mOsm/ kg body water/day ），渗透性利尿的原因可以是Na-cl的过度排泄 ，甘露糖醇，葡萄糖和/或尿素氮，。
3.3.4禁水试验 纠正高钠血症后，有时可能需要进行禁水试验，然后给予DDAVP。这个试验有帮助明确异常的水利尿是中枢性还是肾性DI引起。患者应从清晨开始禁水，并仔细监测生命体征，体重和每小时尿量; 考虑到严重高钠血症的可能性，尿崩症患者在夜间禁水是不安全的并且临床上不适宜。禁水对于那些已经高钠血症的病人也是不适宜，因为其AVP分泌应该已经被激活。血清Na +浓度 - 比血清渗透压更准确和更迅速获得 - 在禁水期间应每小时进行监测。在试验开始时应抽取AVP基线标本，一旦血清钠达到148 -150 mEq /L接着抽取第二样品。在这一点上，可以单次使用2mg的V2加压素受体激动剂DDAVP，随后持续测量尿量，血清Na +浓度，再加上尿和血清渗透压。
在禁水期间，NDI患者对DDAVP没有反应，在循环中AVP正常或增高的情况下，尿渗透压较基线水平增加< 50％或< 150 mOsm/kg; 中枢性DI患者会对DDAVP有反应，并减少循环中的AVP。患者可能会表现出对DDAVP的部分反应，尿渗透压增加> 50％，但没达到800 mOsm / kg; 循环AVP的水平将有助于区分可能的病因，即肾性与中枢性DI。因此，“部分NDI ”患者的尿渗透压在DDAVP治疗后可以达到500-600 mOsm / kg，但不会最大限度地将尿液浓缩至800 mOsm /Kg或更高。
四、治疗
高钠血症的治疗需要全面了解发病机制。高钠血症最常见的原因是失水，渴感机制受损或无法获取水分。治疗的目标是治疗诱发因素并纠正高渗状态。为了解决这些问题，应采取渐进的方法，并可通过以下几点进行总结：
4.1 确定并开始治疗诱发因素 解决诱发因素是防止水分进一步丢失或高渗钠增加的关键。如“诊断”部分所述，仔细地（询问）病史，临床检查以确定容量状态，测定尿钠和渗透压有助于进一步阐明病因。例如，治疗可能需要限制袢利尿剂的使用，在高血糖的情况下给予胰岛素，治疗呕吐或腹泻，停止/调整高渗的肠内营养制剂或给予DDAVP治疗中枢性尿崩症。然而，一个关键的原则是，一旦确诊“真性高钠血症”，就应该尝试通过适当和持续的给予自由水来治疗高钠血症的原因。
4.2确定高钠血症是急性还是慢性 急性高钠血症患者的矫正速度可能会放的宽一些，特别是如果出现症状，应注意过去48小时内是否发生了高钠血症。慢性高钠血症患者需要较慢的矫正速度以避免脑水肿。下面将会提到关于矫正速度更多的细节。
4.3评估需要补充的液体数量 4.3.1评估容量复苏的必要性 确定患者的容量状态是高钠血症管理中最重要的步骤之一。这里的主要任务是通过上文所述的病史和体格检查来确定是否有伴随盐的丢失。出现低血容量的患者应使用0.9％氯化钠复苏，不管血清钠水平如何，直至其生命体征正常。
4.3.2 计算水缺失量（water deficit） 治疗高钠血症的核心是使用比血浆更稀释的液体来补充水不足的部分。这需要估计已经丢失的水量。下面的是根据Adrogue和Madias的公式简化而来。 公式（1）：
公式（2）
4.3.3 评估任何需要补充的且持续存在的丢失 补充的水分应包括机体总水量的不足和任何长期丢失的水分。经粪便和汗水不可避免丢失的水分虽然存在变化但可估计为30-40毫升/小时。除了不显性失水外，在确定补充液体的输注速率时需要考虑经尿液持续丢失的水分，并且这可以最准确地估计预期输液量所引起的血钠水平的变化。通过使用以下公式计算自由水清除量（EFWC）来明确 [68]经尿液中丢失的纯水量：
如果患者的尿量是75ml/L,血液钠浓度为160 mEq / L，他的尿钠和钾水平总和为128 mEq / L，则该患者的自由水清除率等于75 mL / h×（1 -[128 mEq / L / 160mEq / L]），即15mL / h。换句话说，除了不足的部分需要补充，每小时还需要另外补充15毫升的水分以达到钠的目标水平。
4.3.4 选择补充液体的类型和速率 选择补充溶液种类和输注速度是避免高钠血症过度纠正的重要因素。由于CNS对高渗性的反应，过快纠正高钠血症与脑水肿风险增加相关。传统上，建议补足计算的自由水不足量的时间应超过48小时。值得注意的是，血浆Na +浓度应该不超过10mM /天，对于重度高钠血症患者（> 160 mM），这可能需要超过48小时的时间。一个罕见的例外情况是由于钠负荷导致急性高钠血症（< 48小时）的患者，他们可以安全地以1mM / h的速率快速矫正。在治疗低钠血症时，为了监测治疗的反应和调整静脉液体的速度和种类，频繁监测血Na是至关重要的。
4.3.5应该指出的是，有一些研究揭示了较慢的纠正速度和持续性的高钠血症与死亡风险增加有关。对131例严重高钠血症住院患者进行回顾性研究的多因素分析显示，较低的高钠血症纠正速度是30天死亡率的独立预测因子[危险比（HR）为3.85; P< 0.0001] [70]。最近的另一项回顾性研究评估了急诊科82例高钠血症患者（血清钠，150），急诊科的结果显示与住院期间的死亡风险增加相关（HR，10.29; P< 0.001）的是血钠较慢的纠正速度，而不是高渗的初始严重程度。除了低血容量性患者需要时用0.9％氯化钠进行复苏，所有其它患者应接受或0.45％氯化钠或5％葡萄糖水输注来补充水分的不足和持续存在的液体丢失。
4.4其他治疗
由于这些患者的容量过负荷，抑制了AVP的释放，从而促进尿液中的水分排泄，所以高血容量高钠血症的患者的治疗是困难的。终止促使因素和给予水分通常是治疗的第一步。使用袢利尿剂治疗会排出相对于Na而言更多的水分，从而加重高渗状态。输入5％葡萄糖溶液会改善高渗性但加重容量超负荷状态。然而，同时使用静脉葡萄糖5％水和袢利尿剂可以用来降低血清钠，同时实现总体水净负平衡。
血液透析已被用于治疗高钠血症，尤其是在有或无多年，但血钠未能降至所需目标水平，或有肾脏替代治疗适应症的患者。据报道连续性肾脏替代疗法在高钠血症和充血性心力衰竭的情况下是有效的。最近的回顾性队列研究评价95例急性重症高钠血症的ICU患者，表明与使用计算水缺失量和静脉输注低渗液体的常规治疗相比，CVVH可以更有效地降低血钠，并改善28天的存活率（分别为8.7％3 vs. 4.8％，P.0.002）。
4.5神经性和肾性尿崩症的具体治疗 中枢性尿崩症患者的主要治疗方式是补充抗利尿激素。这通常以DDAVP的形式给出，DDAVP是一种具有较长半衰期且主要为V2受体激动作用的合成类似物，因此具有抗利尿剂而非升压作用的优势。DDAVP可以通过静脉，皮下或鼻内途径给药。
已证明在尿崩症中使用噻嗪类利尿剂可减少尿量并增加尿渗透压 。噻嗪类药物在尿崩症中自相矛盾的抗利尿作用机制被认为与体液缺乏(Na)有关，导致近端肾小管对水和钠的重吸收增加，从而减少到达远曲小管的水（原尿）以及排泄。然而，已经证实，补足容量不会消除噻嗪类药物的抗利尿作用。即使在循环中缺乏AVP的情况下，噻嗪类药物也直接增加髓质集合管的水的重吸收量。在锂相关NDI的动物模型中，噻嗪类可增加水通道蛋白2的表达。但总体而言，我们发现噻嗪类药物在获得性肾源性尿崩症中临床作用非常有限，其中增加口服免费饮水量噻嗪类利尿剂，而那些慢性肾脏病（CKD）常常存在具有利尿剂诱导肾功能不全的更大的易感性。
锂需要通过阿米洛利敏感的Na +通道-ENaC 进入并对主细胞发挥药物作用[58,59] ，这样锂和阿米洛利的联合治疗可以减轻锂相关的NDI。因此，在用锂治疗的患者的管理中，使用阿米洛利的伴随疗法是有吸引力的选择之一，但是这种方法尚未得到广泛接受。
已证实，肾前列腺素在锂诱导的肾源性尿崩症的发病机理中发挥重要作用。生理学上，肾前列腺素对血管加压素介导的渗透性水运动有拮抗作用。动物研究表明，锂通过抑制糖原合成酶激酶-3β（GSK-3β）在髓质间质细胞中表达环氧合酶2（COX2），导致尿前列腺素E2水平升高。在该模型中，作为NSAIDs 和COX2抑制剂，可显著地抑制锂诱导的多尿。NSAIDs或COX2抑制剂的其临床效果可见于与锂有关的人类报道。但是，与噻嗪类药物一样，我们对锂相关性DI的COX2抑制不感兴趣，因为大多数患者都有相关的CKD，并且大多数患者可以通过增加游离水摄入来缓解症状。 所述内容仅代表作者观点！ |
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