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经方辨治腓肠肌痉挛   温桂荣

 柴桂苓 2018-04-25
腓肠肌痉挛, 中医称为脚挛急, 是临床上的常见 症状 , 老人大多数有过腓肠肌痉挛的不适 感觉,或年老体弱在半夜 因腓肠肌 痉挛而痛醒者。 腓肠 肌痉挛常见于脚部静脉曲张, 常由寒冷刺激、 疲劳过 度、 情绪过度紧张和血脂偏高等因素所致 。 在 《 黄帝 内经》 和《 伤寒杂病论》 的经典著作中已有述及肌肉  痉挛 的病 因和证治, 遵循辨证论治的原 则 , 谨守病因病机, 采用经方 中的黄芪桂枝五物汤、  芍药甘草汤、 当归芍药散和四逆散等方治疗, 结合病 症灵活加减应用, 可收到—定的效果。 


益气活血 ,温经散寒用黄芪桂枝五物汤 
患者某 , 女, 67岁, 2000年11月3日初诊。 主诉小 腿抽筋且疼痛反复发作已3年。 现症见: 昨夜睡到半 夜, 出 现小腿肌肉挛急, 疼痛, 常因天气寒冷而加重,伴手足麻木 , 四肢冰冷, 疲倦乏力, 面色无华。 舌质淡 红 , 苔薄白, 脉沉细。 西医诊为腓肠肌痉挛。 中医诊为 脚挛急, 证属营卫气血不足, 阳气偏虚, 经气阻滞, 采 用益气活血, 温经散寒的黄芪桂枝五物汤合四物汤 化裁: 黄芪45g, 桂枝、 生姜 、 全归片、 川芎各9g, 白芍 20g, 鸡血藤30g, 全蝎5g, 蜈蚣3条, 大枣6枚。 2剂。 每 日 1剂, 水煎服。 服用上方2剂后症状减轻, 药已中病,  效不更方, 照上方加减调理2周而愈。  
        按 : 腓肠肌痉挛病因复杂, 从中医的角度上分 析, 本病反复发作的原因有二: 一是本病已有3年, 且 年纪老迈, 年老体衰, 气虚推动无力, 血液循环减慢,  躯体局部的血液循环不畅, 尤其是小腿远端, 血液循 环更差, 很容易发生病变或肌肉痉挛。 二是本病明显 因气候变冷而诱发加重, 寒性凝滞, 使气血运行涩滞,机体气血运行出现障碍, 就会导致腓肠肌痉挛, 疼痛 等症。 正如《 素问· 举痛论》 载: “寒气客于脉外则脉 寒, 脉寒则缩蜷, 缩蜷则脉绌急, 绌急则外引小络, 故 卒然而痛” 。  
《 金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治第六》 第2 条 “血痹阴阳俱微, 寸口关上微, 尺中小紧, 外证身体 不仁, 如风痹状, 黄芪桂枝五物汤主之” 。 根据 《 伤 寒杂病论》与结合本病例的病因和症状分析,可以清晰地看到, 本病例与黄芪桂枝五物汤证的营 卫气血不足, 兼阳气偏虚, 血行不畅所致的躯体麻 木、 疼痛等症的病因病机相似, 其表现的症状也与 黄芪桂枝五物汤证 的 “身体不仁” 相符。本病例 既有营卫气血不足 , 又兼阳气偏虚, 经气阻滞, 经脉 不利, 方 中黄芪与桂枝、 白芍配伍 , 黄芪益 气生血, 使血脉畅通 , 且能抗疲劳, 耐低温, 减少 血栓形成, 善治气虚导致血行涩滞引起的疼痛等 症。 桂枝入血分温煦血液而通血脉,入肝家而行血 分, 走经络而达荣郁⋯ ⋯ 舒筋脉之急挛 ” ( 《 长沙药 解》 ) , 能促进血液循环, 善治肢体麻木、 冰冷等症。  白芍滋阴养血, 调和血脉, 且又解痉止痛,三 药合用, 补气血, 调营卫, 温通血脉, 改善血液循环。  此外生姜与大枣配伍, 生姜既能宣发其 气 , 气行则血不滞, 善治营卫不足引起 的疼痛 , 又能 强烈抑制血小板聚集, 还对中枢神经系统有抑制作 用 。 大枣养血补血,诸药合用, 气血调和, 血 脉畅顺 , 阳气通达, 肌肉痉挛自愈。 正如黄元御 《 金 匮悬解 · 卷七》 载:“黄芪桂枝五物汤, 大枣、 芍药,滋营血而清风木, 姜、 桂 、 黄芪, 宣营卫而行瘀涩, 倍 用生姜, 通经络而开闭痹也” 。 加入四物汤、 鸡血藤 补血和营, 养血活血, 使血液化生有源。 血液充足 ,血液循环才能畅顺。 又考虑到病症反复发作已3年 ,久病必瘀, 久病人络, 故加入全蝎、 蜈蚣活血化瘀,通络止痛。由于用药合理, 故收良效。  



滋补肝肾,养血舒筋用芍药甘草汤 
患者某 , 女, 55岁, 2001年3月14日初诊。 主诉: 小 腿肌 肉挛急、 疼痛反复发作 已4个月, 加重2d。 现症 见: 前晚小腿肌肉挛急、 疼痛, 腰酸腿软, 头晕耳鸣,舌质淡红, 少苔, 脉弦细。 西医曾诊为腓肠肌痉挛。  中医诊为脚挛急 , 证属肝肾阴虚、 经脉失养 。 治以滋 补肝肾, 养血舒筋。 方用芍药甘草汤合六味地黄汤、  金铃子散化裁 : 芍药40g, 熟地黄、 山茱萸、 淮山药、  茯苓、 淫羊藿、 木瓜、 伸筋草、 延胡索各15g, 牡丹皮、  泽泻、 川楝子、 炙甘草各9g。 2剂,日1剂 , 水煎服。  药后症状减轻, 照原方去川楝子, 加桑寄生15g, 再服 6剂后诸症悉除。  
        按 : 中医学认为肾阴是一身诸阴之本, 其源于肾精,若素体阴虚, 或出汗过多, 或其它原 因导致 肾阴亏 虚, 肾阴亏虚就不能起滋润、 濡养脏腑经络的作用,筋脉失养可导致局部血液循环障碍, 出现肌肉痉挛 、  疼痛等症。 此外, 肝主筋, 若肝血不足, 肝失其养, 可 出现肢体麻木 , 筋脉拘急等症。  
根据患者 的症候以肝 肾阴虚为主要特点 , 依照 《 伤寒论 》 第29条 “伤寒脉浮, 自汗出, 小便数 , 心 烦 , 脚挛急 , 反与桂枝欲攻其表 , 此误 也。得之便 厥 , 咽中干, 烦躁, 吐逆者, 作甘草干姜汤与之, 以复 其 阳; 若厥愈足温者, 更作芍药甘草汤与之 , 其脚即 伸” 。 取益阴荣筋 、 缓急止痛的芍药甘草 汤 加减治疗。《 经方方论荟要》 :“此方为养血和阴之剂。  由于伤寒误汗伤阴, 阴虚血少, 筋脉失养, 故以白芍 之酸寒 , 养血和阴以柔筋; 甘草之甘平, 缓急生津, 以 和阳, 酸甘合用, 养血舒筋, 故其两脚当伸” 。 考虑 到患者 已过更年期, 除了小腿肌肉挛急、 疼痛外 , 又 有腰腿酸软、 头晕耳鸣等症, 患者不但筋脉失养, 而 且肾气亏虚, 单纯用芍药甘草汤虽有缓急止痛的作 用, 但补肝肾的力量稍嫌不足, 故于方中加入六味地 黄丸、 淫羊藿、 木瓜等滋补肝肾, 强壮 筋骨, 以固本 培元。 患者抱病 已4个月, 气血或多或少都 有郁滞, 故加入金铃子散行气疏肝, 活血止痛,用药紧扣病症, 故能向愈。  除了辨证论治之外, 若钙质不足引起者, 可加骨 碎补、 淫羊藿补肾强壮腰骨。 



益气补血,缓急止痛用当归芍药散 
患者某, 女, 76岁, 2008年4月4日初诊。主诉 : 双 下肢痉挛伴疼痛已8个月, 加重2d。 现症见 : 双下肢 痉挛疼痛, 每当劳累则加重, 休息后则减轻, 双脚无 力, 疲倦乏力, 舌质淡红, 苔薄白, 脉弦细。 西医诊为 腓肠肌痉挛。 中医诊为脚挛急, 证属气血亏虚, 经脉 失养。 治以补血养肝, 健脾益气 , 缓急止痛的当归芍 药散化裁: 当归、 川芎、 茯苓、 白术 、 牛膝 、 木瓜 、 杜 仲各15g, 芍药40g, 党参、 鸡血藤各30g, 炙甘草6g。日1剂, 水煎服,3剂。 药后症状减轻, 照原方续服12 剂痊愈。  
        按: 本病例患者表现为双下肢痉挛性疼痛, 劳累 后加重, 双脚无力, 疲倦乏力等症状为特点, 本病的病 机是脾失健运, 营养不足, 导致肝血不足, 肌肉无力。 患者年老体虚, 动脉已渐渐硬化, 气血推动无力, 又 会进一步减慢血液循环, 加重下肢痉挛疼痛。 故治 法应从补血养肝, 健脾益气着手, 辅以缓急止痛。 方 选当归芍药散化裁, 其中当归、 芍药和川芎配伍, 当  归能守能走,《 本草正》 载:“专能补血, 其气轻而 辛, 故又能行血, 补中有动, 行中有补, 诚血中气药,  亦血中圣药也” 。 当归补血活血, 柔肝止痛, 善治肝血 不足引起 的疼痛等症; 还能降低血小板聚集 、 抗 血栓、 降血脂。 白芍守而不走, 擅长柔肝止痛, “和血 脉” ( 《 本草从新》 ) , 善治肝气郁滞导致的痛症或手 足拘孪。 川芎活血行气 , 行气开郁 ,“升清阳而开诸 郁 , 润肝燥而补肝虚” , 能活血行血而止痛, 善治风 湿痹症 , 或肢体麻木等, 还对血小板聚集有强烈的 抑制作用⋯⋯。 三药配伍合用, 动静结合, 补血而不滞 血, 荣润全身。白术健脾益气, 燥湿利水, 对血管有扩张和扩凝 血的作用 。 茯苓健脾渗湿, 能使心肌收缩力 增强, 心率增快。 党参健脾益气, 扶正驱邪。  三药配伍合用 , 健脾益气 , 扶 正祛湿的作用明显提 高。 诸药合用,补气活血 , 改善体虚状态, 促进血 液循环; 健脾祛湿 , 从而达到促进血液循环, 改善 体质的目的。 本病的病位虽在小腿腓肠肌, 但与肝肾  密切相关, 脏腑与经络通过经络系统的沟通联络, 形 成了相互关联的整体。 因此, 治疗时既要治腓肠肌痉 挛, 又要调补肝 肾,选加牛膝、 木 瓜、 杜仲滋补肝肾, 强壮筋骨。  遇寒冷而常发作, 伴 四肢冰冷, 口唇 紫色者, 可用本方加入细辛、 制附子、 干姜、 红花等温 通经脉; 若 疲倦乏力而发, 加党参 、  黄芪、 白术健脾益气; 若痛如针刺, 舌有瘀点者, 加红 花、 桃仁、 生地黄活血化瘀, 通脉止痛。 除了辨证论治 外, 可适当地选择一些经现代研究证明有抑制血小板 聚集, 抗凝血的药物, 使血流 顷,“通则不痛” 。  


疏肝理气,养肝舒筋用四逆散 
患者某, 女, 50岁, 2011年3月18日 初诊。 主诉双下 肢痉挛呈 发作性疼痛2个月。 现症见 : 双下肢痉挛疼 痛, 常常痛得半夜醒来 , 每因情绪过度紧张而加重,胸闷, 伴情绪激动, 精神紧张, 焦虑不安, 善太息, 头 晕耳鸣, 口燥咽干, 舌质淡淡, 苔薄白, 脉弦细。 西医诊 为腓肠肌痉挛。 中医诊为脚挛急, 证属肝气郁结, 肝 肾阴虚, 经脉失养。 治宜疏肝理气 , 养肝舒筋。 方用 四逆散化裁 : 芍药 、 熟地黄各40g, 柴胡 、 枳实、 制香 附、 郁金、 延胡索、 制乳香各9g, 桑寄生、 玄参 、 杭菊 花 、 天麻各15g, 炙甘草6g。 3剂。 每日130, 水煎服。 药 后症状明显减轻 , 照原方去制乳香, 加首乌12g, 服 9剂后诸症皆除。 
        按: 本病由情绪紧张, 肝气郁结而来。 肝 气郁结 , 气机失调, 全身气机随之涩滞不畅, 进一步 影响血液的运行。 《 景岳全书·妇人规》 载: “或恚怒 伤肝, 气逆而血留; 或忧思伤脾, 气虚而血滞” 。 气滞 血瘀必然导致血液循环出现障碍 , 其病变出现 在小腿静脉上, 可见腓肠肌痉挛等症状,是其致病 的原因之一。 患者正值更年期, 心情抑郁, 肝气郁结, 气不顺, 血亦不和, 日 久病症 不断出现,是其致病的原因之二。 患者常情绪 抑郁, 抑郁伤肝, 日 久消耗阴血, 阴血不足可引起肾 精亏损 , 导致头晕耳鸣,口燥咽干等症, 是其致病 的原因之三。   《 伤寒论》 第318条: “少阴病, 四逆, 其人或 咳, 或悸, 或小便不利, 或腹中痛, 或泄利下重者, 四 逆散主之” 。 根据患者每因情绪过度紧张而加重, 胸 闷, 伴情绪激动, 精神紧张 , 焦虑不安, 善太息等症 状, 采用疏肝解郁 、 调 肝和脾的四逆散化裁 。 方 中柴胡 、 枳实为本方 的主 药。 柴胡, “性轻清, 主升散” ( 《 药品化义》 ) , 擅于舒 肝解郁 , 调畅气机 , 为治肝气郁结所致胸胁胀满, 疼 痛之要药, 现代研究证实有镇痛作用 。 枳实主降浊, 善破结气, 消胀滞, 导浊下行。 二药配伍 合用, 一升一降, 升清降浊, 舒肝解郁, 使气机畅达,  气血调和, 从而改善血液循环。白芍与炙甘草配伍,  白芍养血活血, 和血脉, 镇痛解痉,柔肝止 痛, 对经脉失养和肝气郁滞导致的痛症有良效。 炙甘 草既可 “坚筋骨” ( 《 神农本草经校注》 ) , “通血脉,利血气” (《 别镓》 ) , 又可缓急止痛。 二药合用, 调肝 和脾 , 养血敛 阴。 诸药合 用, 升降有序, 疏肝理气 , 养血柔肝, 缓急止痛。 头晕耳鸣、 口燥 咽干等症, 乃是肝肾阴虚, 水不涵木, 导致虚火上扬, 加熟地 、 桑寄生、 玄参 、 杭菊花 、 明天麻滋补肝肾, 息风止 头晕以固其本。 加延胡索、 制乳香通络止痛以治 其标。

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