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多年来，我国在糖尿病防控方面开展了大量工作，但糖尿病患病率依然居高不下，遏制糖尿病之路仍任重而道远。在防控策略方面，应作何调整？在2018默克中国论坛上，北京大学人民医院纪立农教授和中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授分别围绕中国糖尿病防控和治疗模式发表了主题演讲，并就相关话题接受了《国际糖尿病》的采访，同时分析二甲双胍在糖尿病治疗中的地位和作用，新型降糖药SGLT2抑制剂的作用及其与二甲双胍联用的优势。 纪立农教授： 中国糖尿病的诊疗现状、应对策略及展望 当前，中国糖尿病防控形势十分严峻。IDF全球糖尿病概览2017年版的数据表明，2017年中国糖尿病人数达1.14亿，位列全球第一，且糖尿病前期患病率也最高。中国糖尿病人群呈现出的患病特点为：①糖尿病前期人群趋于年轻化，如不及早干预，绝大部分将逐渐进展为糖尿病；②早发2型糖尿病（T2DM）患者的诊断率和控制率均不足，相关并发症发生风险更高；③T2DM患者合并血脂异常、血压和超重/肥胖等心血管疾病风险因素的比例，随着超重/肥胖的患病率增加而进一步增高。 世界范围内，糖尿病领域在发病机制、基因组学、新药研发等方面迅速发展，中国糖尿病研究成果不断累积。具体表现在：①对糖尿病的认知和研究，从“单一”走向“多维度、多层次”，涌现了越来越多的中国证据和反映真实世界临床实践的数据，为提高我国糖尿病防治水平提供了更多依据；②新机制、新药物和新技术的出现，让控糖不再是“单兵作战”；③循证医学的发展促使糖尿病的治疗理念由“单一降糖”转变为“综合管理”。新证据推动了指南优化，对糖尿病的控制效果初显成效。然而，T2DM仍有巨大未被满足的需求，如中国T2DM患者血糖、血脂、血压控制率低，综合控制率非常低，二甲双胍使用率仍较低，与发达国家相比存在很大差距，此外ACEI/ARB、调脂药、阿司匹林使用率也低。这些都提示，我们需要重视提高对指南的依从和规范治疗率，让循证医学证据从知识转化为临床行动。 二甲双胍用于临床已有60余年历史，随着循证医学证据的不断涌现和临床经验的日益积累，其在T2DM治疗中作为单药首选和全程用药的地位愈发稳固，受到国内外指南包括2017版《中国2型糖尿病防治指南》的一致推荐。此外，二甲双胍可有效降低糖尿病前期人群发生T2DM风险，2017版指南推荐，强化生活方式干预6个月疗效不佳的患者可以考虑药物干预，如二甲双胍等。DPP研究结果发现，与安慰剂组相比，二甲双胍组糖尿病发生率下降31%。DPPOS随访10年结果显示，与安慰剂组相比，二甲双胍组糖尿病发生率下降18%，提示二甲双胍预防和延缓糖尿病发生的作用可长期持续。基础和临床研究显示，二甲双胍可以干预心血管疾病（CVD）风险因素，包括改善胰岛素抵抗、控制血糖、降低血压、调节脂代谢紊乱、减轻体重等，其心血管获益证据众多，覆盖人群包括糖尿病前期人群，新诊断、联合胰岛素治疗及合并大血管并发症的T2DM人群。 李焱教授： 不忘初“心”，携手同行-糖尿病治疗模式的转变与展望 CVD风险已成为T2DM管理中的重要问题。新型降糖药心血管结局研究（CVOT）结果相继公布，对降糖药物选择及治疗策略产生了重大影响，具体表现在：①总体理念：国内外指南均推荐糖尿病治疗时需充分考虑药物心血管风险性；②药物选择：2018 ADA指南和2017 CDS指南均列出了不同类型降糖药的心血管风险，二甲双胍仍作为降糖治疗的一线首选；③降糖路径：2018 ADA指南推荐，对于存在已确诊ASCVD的T2DM患者，经生活方式干预和二甲双胍治疗后血糖仍不达标者，推荐联合另一种具有明确心血管获益的药物，如恩格列净或卡格列净；④治疗策略：将从以“控制血糖”为中心转向“全面控制心血管高危因素”兼顾控制血糖。 SGLT2抑制剂是首个经CVOT证实具有心血管获益的降糖药，近年来备受关注。2017年ADA年会公布了CANVAS研究结果。该研究共纳入30多个国家10 142例伴高危心血管危险因素的T2DM患者，将其以1:1:1比例随机分为3组，在常规治疗基础上分别接受卡格列净100 mg qd、卡格列净300 mg qd或安慰剂治疗，主要终点是由心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中组成的复合终点。结果显示，与安慰剂组相比，卡格列净组CVD总体风险降低14%，心衰住院风险降低33%，肾脏复合结局风险降低40%。研究达到了主要目标，卡格列净显示出心血管安全性和预防心血管事件的有效性。 在疗效方面，单药治疗时，卡格列净可更好地降低HbA1c、改善空腹血糖。国内外研究均显示，相比其他两种SGLT2抑制剂，卡格列净联合二甲双胍治疗时的降糖疗效更佳。Sha S等研究发现，与达格列净相比，卡格列净可显著延迟和减少餐后血糖波动，该作用源于卡格列净对肠道SGLT1的抑制作用。卡格列净可通过抑制肠道SGLT1，改善GIP和GLP-1水平，进而延缓肠道葡萄糖吸收；其双重抑制SGLT1和SGLT2，降糖作用更强。CVD-REAL研究中有53%的患者使用卡格列净，结果显示，使用SGLT2抑制剂的T2DM患者全因死亡和心衰住院风险分别下降51%和39%。另有研究发现，卡格列净具有良好的减重、降压、调脂作用。 二甲双胍历久弥新，仍是糖尿病治疗的首选药物，并应贯彻治疗全程。卡格列净等SGLT2抑制剂具有独特的肾脏排糖机制，降糖疗效显著，还能带来减重、降压和心血管获益。在作用机制方面，二甲双胍通过激活AMPK，抑制蛋白质和脂肪合成代谢，促进分解代谢，以实现能量平衡。SGLT2抑制剂抑制葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，排出体内多余能量，进而实现能量平衡。二者联合协同增效，可实现降糖护心的功效。     （来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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