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还是老一套 14:05:15 陈某，女，63岁。2014年3月5日就诊。主诉：不寐反复发作20余年。患者自诉不寐反复发作20余年，间断口服褪黑素、右佐匹克隆片维持至今。刻下症：夜间难以入睡，甚则彻夜难眠。就诊时心情郁闷，兴趣低落，悲伤欲哭，心烦急躁，不欲饮食，大便干燥，小便调。舌质淡，苔白腻，脉弦滑。 东篱居士 14:09:58 小柴胡汤加甘麦大枣汤 东篱居士 14:13:46 加百合薏苡仁 东篱居士 14:15:08 半夏 还是老一套 14:19:19 舌淡苔白是不是写错了？ 东篱居士 14:20:34 如果20多年睡不好啊 他应该已经气阴两虚了 还是老一套 14:35:16 灵枢·邪客》说： “卫气者，出其悍气之疾而先行于四末、分肉、皮肤之间而不休者也，昼日行于阳，夜行于阴，常从少阴之分间行于五脏六腑。今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷 (《甲乙经》“陷”作“满”。按： “陷”是“满”字之误)。不得入于阴，阴虚，故目不瞑。黄帝曰： 善! 治之奈何?伯高曰： 补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”这是中医学对于失眠证病理、治则的最早论述。半夏汤也是治疗失眠证最早的方剂，“行于阳，不得入于阴”，即“阳不归阴”。阳之所以不得入于阴，是因 “厥气客于五脏六腑”，而五脏六腑之厥气又有虚实之分，于是根据虚实，“补其不足，泻其有余”，以 “去其邪”而“通其道”。若“阴阳已通”，则 “其卧立至”。这说明治疗失眠证大法，重在调治五脏六腑的虚实，消除内因，疏通阳气出入之道，故半夏汤方后注云，“汗出则已矣。”“汗出”，就是“阴阳已通” 的证明。 李时珍曰： “半夏体滑而味辛性温也，滑能润之，辛温能散亦能润，故行湿而通大便，利窍而泄小便，所谓辛走气，能化液，辛以润之是矣。” 秫米，即粟米之粘者，李时珍谓 “能益气阴而利大肠，大肠利则阳不盛矣。” 可见半夏与秫米合用，粘而且滑，有滋燥和胃之功，辛散之性，又有助于利窍而接引阳气，故能达到 “病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣，久者三饮而已也” 之效。 还是老一套 14:37:07 辨证分析：不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。其病位主要在心，而与肝、脾、肾密切相关。阴阳气血之来源，由水谷精微之所化，患者不欲饮食，中焦虚衰，运化不及，痰湿内生，不能使精微奉于心、藏于肝、贮于肾，痰邪内扰，神不安宅，故见不寐。病程日久，导致情绪抑郁，肝木克土，加重脾胃病变。且“中气不足，溲便为之变”，大便不通畅。中医诊断：不寐（痰邪扰心）。西医诊断：抑郁症。治法：理气化痰，安神定志。方药：温胆汤加减：清半夏10g，竹茹10g，枳壳10g，陈皮10g，茯苓15g，炙甘草6g，丹参30g，郁金10g，合欢皮30g，石菖蒲10g，远志10g，茯神30g，焦山楂9g，焦神曲9g，焦麦芽9g，鸡内金10g，炒酸枣仁30g，柏子仁30g，火麻仁30g，生龙骨30g，生牡蛎30g。7剂。每日1剂，水煎服，每日两次。西药：黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片）1片口服，每日1次，早饭后服用；律康（枸橼酸坦度螺酮胶囊）1粒口服，每日3次。二诊（2014年3月12日）：睡眠好转，纳可，小便调，大便干。舌质淡，苔转薄白，脉沉弦。改为柴胡加龙骨牡蛎汤加减，处方：清半夏10g，黄芩10g，党参10g，柴胡10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，茯苓15g，丹参30g，郁金10g，合欢皮30g，石菖蒲10g，远志10g，茯神30g，焦山楂9g，焦神曲9g，焦麦芽9g，鸡内金10g，炒酸枣仁30g，柏子仁30g，火麻仁30g，生地黄10g，郁李仁30g。7剂。三诊（2014年3月19日）：睡眠好转，纳可，小便调，大便基本正常，头晕。舌红少苔，脉沉弦。改为酸枣仁汤加减，处方：川芎6g，炒酸枣仁40g，知母10g，茯苓15g，炙甘草6g，百合30g，浮小麦30g，天麻15g，钩藤18g（后下），炙龟板10g（先煎），龙齿40g，茯神30g，夜交藤40g。7剂。 |
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