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第 1399 期 作者 / 陈如松 李守山 倪福林 江苏省泗阳县中医院 指导：石志乔 编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 许红 石志乔主任医师是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，50多年勤研岐黄术，学验俱丰，自拟双合苏夏汤（方剂组成：百合、合欢花、紫苏叶、半夏、夏枯草、黍米、茯神、炙远志、首乌藤、酸枣仁、生百部）治疗失眠疗效颇佳，兹择验案5则，简介如下。 1 肝郁化火，佐以平肝降火例1：王某某，女，48岁。2013年3月20日 初诊。1周以来，因家事烦扰，心绪不佳，入睡困难，乱梦纷纭，急躁易怒，头晕胀痛，不思饮食，口渴喜饮，口苦尿黄，大便秘结。舌质红，舌苔薄而黄，脉弦而数。证属肝郁化火型。治以安神助眠，清热平肝法。基本方加龙胆泻肝汤出入，处方：百合20g，黍米（小黄米可替代）20g，茯神20g，合欢花10g，紫苏叶10g，半夏10g，夏枯草10g，炙远志10g，首乌藤10g，酸枣仁10g，生百部10g，龙胆草10g，生大黄10g（后下），栀子10g，黄芩10g，天麻10g，炒柴胡10g，甘草5g。7剂，水煎，日服2次。药后睡眠基本正常，其他症状明显好转，去栀子、生大黄，加熟地黄15g，继服7剂，症状基本消失。 按：本例为肝郁化火，上扰神明所致，治以安神助眠、清热平肝。基本方安神助眠，龙胆泻肝汤化裁清热平肝降火，热去神宁则寐安。本型肝郁化火，容易伤阴，待症状缓解后，当减少清热平肝之品，如龙胆草、黄芩、栀子等用量，并辅以熟地黄、山萸肉、淮山药等滋肾平肝，预防复发，愈后可用六味地黄丸善后。 2 痰热内扰，参以清热化痰例2：张某某，女，38岁。2018年4月10日初诊。患者素来肥胖，近来因伤于酒食，见失眠头重，眠后易醒，口苦心烦，心悸心慌，痰多胸闷，恶心恶食，偶有乱语。舌质红，舌苔黄厚腻，脉濡数。证属痰热内扰型。治以安神助眠，清热化痰法。基本方合小陷胸汤加减，处方：百合20g，黍米20g，茯神20g，半夏20g，合欢花10g，紫苏叶10g，夏枯草10g，炙远志10g，首乌藤10g，酸枣仁10g，黄连10g，生百部10g，瓜蒌仁10g，礞石10g，肉桂2g（后下）。7剂。药后未见乱语，余症状好转，去礞石，减黄连为6g，继服14剂，症状基本消失。 按：本型临床较少见，经曰：“饮食自倍，脾胃乃伤。”脾胃二伤则聚湿生痰化火，治以安神助眠，清热化痰法，基本方安神助眠，小陷胸汤清热化痰，气顺神宁，痰祛热清，则寐安，然待症状衰其大半后，必早祛黄连、夏枯草等清热之品，以免苦寒伤中，变生他疾，亦宜慎饮食，少辛辣，防外感，杜绝痰热之源。 3 心脾两虚，益以健脾养心例3：戚某某，女，58岁。2018年3月10日初期。患失眠多年，多在思虑、劳累或饮食不调后加重，不思入睡，眠后易醒，10天来，因劳累过度又出现入睡困难，眠后易醒，食欲不振，面色少华，疲倦乏力，心悸心慌，头晕头痛，动则气喘，休息后好转。舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。证属心脾两虚型。治以安神助眠，益以健脾养心法。基本方伍归脾汤加减，处方： 百合20g，黍米20g，茯神20g，半夏5g，合欢花10g，紫苏叶10g，炙远志10g，首乌藤10g，党参10g，黄芪10g，炒白术10g，当归10g，酸枣仁10g，龙齿10g（先煎），柏子仁10g，炙甘草10g，石菖蒲10g。14剂。药后主症消失，继服14剂，症状基本消失，嘱服用百合黍米粥1月善后，随访2年未见复发。 按：本证多见于先天不足之体、后天失养之人、素体不强之辈，复感过思、过劳或饮食不调诱发加重，心主血，脾生血，心脾两虚，血不养心，神不守舍则失眠，并伴有眠后易醒，纳少乏力。治疗用基本方安神助眠，缓解症状；归脾汤健脾养心，心脾得养则寐安。方中用小剂量半夏以防脾虚生湿，宜去夏枯草之清热平肝，自汗盗汗加防风、五味子固表止汗，心悸心慌助柏子仁养心安神。本证是纯虚无实之证，因正气已亏，易在季节交换及保养不当时复发加重，故疗程宜稍长，愈后当嘱以百合黍米粥健脾养心以善后，更宜怡情志、防外感，劳逸结合，预防复发。 4 阴虚火旺，辅以滋阴清热例4：庄某某，女，26岁。2018年1月10日初诊。患者素禀阴虚火旺体质，稍感外邪，或稍食辛辣，或性情急躁则见失眠多梦，五心烦热，自汗盗汗，耳聋耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，近因琐事烦恼，以上症状又现，伴有梦交，月经色紫量少。舌红少苔，脉弦细数。证属阴虚火旺型。治以安神助眠，滋阴清热法。基本方佐一贯煎进退，处方：百合20g，茯神20g，黍米20g，合欢花10g，紫苏叶10g，夏枯草10g，半夏10g，生百部10g，茯神10g，炙远志10g，首乌藤10g，酸枣仁10g，生地10g，麦冬10g，北沙参10g，枸杞子10g，磁石30g（先煎）。7剂。 按：本证素体阴亏于下，热盛于上，复感饮食、情志或劳累所伤，再伤阴液，邪热愈盛，阴血不足，虚热上扰，清阳失养，则失眠多梦。本证阴亏为本，热盛为标。用一贯煎化裁滋阴清热，阴平火降则寐安；阴伤重，则腰酸耳鸣较著，重用熟地、麦冬、枸杞子等滋阴之品，内热盛则烦躁明显，重用生地、丹皮等清热之味，阳亢显，则头晕胀痛加重，加天麻、白蒺藜平肝潜阳。 5 脾肾阳虚，助以温肾健脾例5：李某某，男，76岁。2018年2月21日初诊。患者因不易入睡4个月来诊。入睡困难，均以西药地西泮助眠，疗效欠佳，刻诊：患者入睡困难且眠后易醒，面色 按：本型并不少见，年老阳气亏虚，气血运行不畅，经络涩滞，可发为失眠，故《千金翼方》曰：“人年五十以上，阳气日衰，气血匮乏，营卫运行失常，经络涩滞，故发为失眠。”今人不善摄身，贪凉饮冷，久居寒冷潮湿之地，烦劳，熬夜，纵欲以及久病的消耗和疾病的失治误治，耗损阳气，阳不入阴，阴阳失调均可发为失眠病。本证为虚证，脾肾阳气亏损，不能上荣于脑，神明失主，入睡困难且眠后易醒，并伴有脾肾阳虚的临床症状，如怕冷腰疼等，用基本方安神助眠。右归饮温肾健脾，脾肾得温则寐安，然虚损之体易转变或合并他证，阳损及阴，阴阳两虚，则可并见腰酸盗汗，助以益肾养阴之品，如北沙参、枸杞子等，阴阳两虚津聚成痰（瘀），则并见头痛昏重，舌上紫气，辅以活血化（痰）瘀之味，如桃仁、大黄等。虚损之证，起效缓疗程长，取效后当守方继进，愈后可用右归丸温阳益气以固本善后，预防复发。 6 讨论失眠之为病，以夜晚不易入睡，或眠后易醒为主要临床表现，阴阳失调，阳不入阴是其基本病机；肝郁化火、痰热内扰、心脾两虚、阴虚火旺、脾肾阳虚是其常见病理。白日阳气应彰而难彰，夜晚阴气当敛而难敛，引阳入阴，交通阴阳，安神助眠是其基本治则，在双合苏夏汤基础上，再根据各型病机特征，分别助以平肝降火、清热化痰、健脾养心、滋阴降火、温肾健脾，疗效颇佳，屡试不爽。 石老在50多年的临床实践中认识到，人生活在大自然中，其生理和病理变化无不受到自然环境的影响，人与植物都要顺应大自然的阴阳运行规律，才能生机勃发。植物对于人体的生理病理会产生一定的影响，这种影响有正面和负面的两个方面，为了找到顺应人体生物钟的植物。石老曾研究植物的生长过程，发现一部分植物有朝彰暮敛的自然特征，与人体的生理活动规律颇具相似之处，试用于临床果见疗效。百合具有顺气清心安神的功效，细察百合之外观，由十数枚以上鳞状薄片，呈同心圆样组成，聚大自然阴阳之气于一身，白日阳气彰显则舒发生长，夜晚阳气收敛则鳞片向心收拢，与人体的生物钟颇为一致，故有利于睡眠。紫苏叶是一年生草本植物紫苏的叶片，有行气和胃的功效，与百合的特性颇为相似，旭日东升，大自然阴气自敛，阳气宣发，其叶片渐见舒展生发，夕阳西下，阳气渐衰，阴气自彰，则渐见叶片收敛，与人体的生物钟亦较一致，故有利于睡眠。合欢花与百合、紫苏叶一样，都能顺应自然环境的变化，亦有朝彰暮敛的自然特征，与人体的生理活动规律均较一致，具有安神解郁功效，常用于失眠健忘之证。综上，百合、紫苏叶、合欢花彰敛有度，显静有时，与大自然阴阳日月转化的基本规律相一致，与人们日出而作、日落而息的生活规律亦较一致，可以引阳入阴，交通阴阳，安神助眠，用于失眠各型均为契合。半夏燥湿和胃，降气化痰而调和阴阳，《灵枢·邪客》篇云：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑不卧出……治之奈何……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至……”现代医学研究表明，半夏抑制中枢神经系统，具有一定程度的镇痛、镇静、催眠作用；夏枯草清肝解郁，《本经疏注》谓其能“通阴阳，……治不寐”。石老尝曰：“《内经》言‘阳入于阴则寐，阳出于阴则寤’，半夏和夏枯草都在仲夏成熟采收，其时阳极欲阴，阴阳渐合，此二药顺应时令变化，亦可引阳入阴，交通阴阳，使营卫循行有序，切中了失眠证的病机，故可安神助眠。”《医学秘旨》亦曰：“盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也。”用黍米配半夏体现了《内经》半夏黍米汤“补其不足泻其有余，调其虚实，以通其道，而祛其邪”之意。炙远志宁心安神、祛痰开窍，茯神宁心安神定惊悸，有利于失眠之证。以上5型，可以相兼，各型之间可以相互转化，均可用双合苏夏汤随症加减，然加减之品不宜太多，宜在3～5味之间，意在凸显主方的安神助眠功效。 |
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