今天给大家讲讲大柴胡汤,主要是讲大柴胡汤的方证。 大柴胡汤是张古方,首见于东汉医家张仲景所撰写的《伤寒杂病论》。虽然此书距今已经1800年左右,但大柴胡汤的历史可能远远超过这个数字,因为张仲景当时所记录的方,大多就是他当时认为的古方,古代相传的经验方,也就是经方。和许多经方一样,大柴胡汤经过了无数次的人体试验,这个配伍,这个方证,被逐渐地固化下来,被后人所认可,并成为中医临床的规范。 先说说大柴胡汤的配方,比起当下一些中医开的方,大柴胡汤算是个小方了,共八味药。柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、枳实四枚、芍药三两、大黄二两,生姜五两、大枣十二枚,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎。温服一升,日三服。这里有几点说明一下:
枳实四枚:汉代没有枳壳枳实之分,后来将小嫩的果实为枳实,大的为枳壳。这个说法,在宋代沈括《梦溪笔谈》中已经提及。根据实测,一枚枳壳重约10克到20克,所以,原方用4枚枳实,可能重量当在40克以上,甚至到80克。提示我们现在用量比较保守,可以摸索大剂量枳实枳壳应用的经验。 再来说说方证。张仲景是如何用大柴胡汤的?张仲景的经验最为重要,是经典方证。 大柴胡汤原来是用来治疗发热性疾病的。 从《伤寒论》原文136条看:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤”;165条:“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”。大柴胡汤治疗的大多是高热持续反复、汗出不解,并伴有腹胀、呕吐、便秘或腹泻等消化道症状的发热性疾病患者。 从《名医类案》《续名医类案》中大柴胡汤案例来看,伤寒病最多,也就是发热性疾病。其实,以药测证,大柴胡汤原方柴胡用至半斤,这就提示可用于退热。
如《伤寒论》103条:“呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈”。可能是一个突发呕吐不止、上腹部疼痛,病人痛苦不堪的患者,张仲景用大柴胡汤,得畅便后症状缓解。《金匮要略》大柴胡汤条文就是治疗宿食病的,就是伤食。原文为:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。推测这是一个暴饮暴食后突发腹胀、腹痛、恶心呕吐的急腹症的患者,张仲景通过腹诊认定此为大柴胡汤证。 第一个关键词是“按之心下满痛”。心下,为剑突下三角区,从剑突至两肋弓下,即整个上腹部。这是大柴胡汤方证的主治部位。 虽然是腹痛,但大柴胡汤证的腹部症状与大承气汤、桃核承气汤等腹部症状是不同的。大柴胡汤证是上腹部满痛,大承气汤证是脐周极其胀满有力,桃核承气汤证是下腹部压痛。
呕吐不是一个症状,而是一种状态,提示胃气上逆,所以可以看做是呕吐综合症,其临床表现包括嗳气、反酸、腹胀、进食后症状加重、流口水、夜半口干苦、晨起咽喉有黄粘痰、口臭等。
这四大证,是用方的证据,是医生下药的时机,不能简单理解为是四个症状。这四大证中,有的是某类疾病的发病特征,有的则是表现某种体质状态。这是古代医家应用大柴胡汤的经验总结,是高度凝练的应用口诀。 |
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