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前贤说，“读医不如读案”。学医犹学弈，医案犹弈谱；学医犹学书，医案犹古帖；学医犹演兵，阵图无一不当究。“熟读唐诗三百首，不会吟诗也会吟”，这个道理也适于读案与行医。 拍案称奇 十三、明辨真假方可为医（1） 徐国祯，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置而不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医汹汹，急以承气与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。余曰：“阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜附投之，尚恐不能胜回阳之任，况敢以纯阴之药，重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不能咽，而反可咽大黄、芒硝乎?天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。且既认大热为阳证，则下之必成结胸，更可虑也。惟用姜附，可谓补中有发，并可以散邪退热，一举两得，至稳至当之法，何可致疑。吾在此久坐，如有差误，吾任其咎。”于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，廿草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。(《寓意草》) 按这是清代名医喻嘉言的一个著名案例，若从身热目赤，大躁卧地，更求入井等躁热之象来看，似属阳热实证，无怪乎“一医汹汹急以承气与服”了。细审详辨，着眼于虽口渴得水而不欲咽，脉洪大而重按则无力，确定这是由于阴盛于里，格阳于外的缘故，确切些说，这是虚阳外越所致阴火，或者说假火。 临床上如果“见热则用寒，见寒则用热，见外感则云发散，见胀满则云消导。若然者，谁不得而知之？”（张景岳语） 就像上案假火，俗医欲“以承气与服”，坦率说，这种误诊误治很常见。要知道，临床所见症状并非那么简单，如同市场上假货充斥，人体疾病也有诸多假象，“朱紫难辨”。 徐灵胎说：“病之大端不外乎寒热虚实，然必辨其真假，而后治之无误。”陈慎吾谓，“洞察阴阳，方能治病；明辨真假，可以为医。”说的都是明辨真假对一个医家的重要性。然而 “常者易以知，变者应难识”。这就需要医家修炼辨识真假的火眼真睛，方能成为上工。编者观点，中医有“四大假症”，即假火（热），假喘，假胀，假秘（便秘），分别相对于实火，实喘，实胀，实秘而言，皆因虚而致，极易误为实证。多读这方面案例，可以增长见识。 1.目红肿痛辨虚寒 马某，男，55岁。患眼疾已十余年，疼痛流泪，视物不清，目昏红肿，入冬加重，每用抗生素治疗好转，今年入冬来眼疾又发，剧烈疼痛，目赤昏花，服抗生素并外治无效，以清热明目之剂治之，效亦不佳，病延月余。症见两目微肿，内有白翳，其泪满眼，睁则下流，疼痛难忍，两目昏花，视物不清，面色青黑，头晕目眩，四肢欠温，舌白多津，脉沉弦。此属阳虚寒盛，经脉失养，治宜温肾健脾，疏肝养血：茯苓、首乌各30g，附片、党参、白芍各15g，干姜12g，甘草9g，服药3剂，疼痛止，继服上方加桂枝、白术各15g，六剂翳退病愈。（《火神派示范案例按》·周连三治案） 按：方书称“目无火不病”，又称“眼病无寒”，误人不浅。周氏回顾说：“我30年前治疗眼疾多用清热泻火滋阴之剂，以为眼疾全为阳热之证，而无虚寒之理，后治眼疾，一遇虚寒，多治不愈。”昔时周氏阅《黄氏医书八种》，见其创用乌肝汤(即茯苓四逆汤加白芍、桂枝、首乌)治疗眼疾，即合书不观，以为眼疾全为阳热之证，而无虚寒之理也。后治眼疾，一遇虚寒症，多治不愈。又细阅黄氏方书：“窍开而光露，是以无微而不烛，一有微阴不降，则雾露暖空，神气障蔽，阳陷而光损矣。”细审其理，才知前者之非。自此以后，治疗眼疾，若辨证为虚寒者，每用茯苓四逆汤加减治之，疗效确为满意，本案即为例证。 2.头面肿胀补下元 （1）朱某之妻，年三十左右。忽患头顶心突起如覆碗状，自以为外证，请外科医生治之，用寒凉之药外敷内服，反头面肿胀如斗，眼目紧闭，咽喉窒塞，喘急舌瘖。予切其脉，两尺已脱，即用大剂金匮肾气汤加磁石、薄荷服之。一剂，肿势即退其大半，咽喉通而气急顿平，又服二剂而诸恙若失。 原按：此症奇险异常，危在顷刻间矣。按其病在上而用温补下元之药，似乎漠不相关。况此系急症，人皆曰急则治其标，予则用极王道之温补药以治其本，而服之果奏效如神，人皆不能信之，以为王道无近功也。要知此症由于元海无根，龙雷已上升至极巅。医不知为龙雷之火，而用寒凉药以泼之，必愈泼愈炽致变端莫测，危象频形。予用此导龙入海之法，为此症独一无二之治法，故能起死回生。（《治病法轨》） （2）家云逸之仆，名来旺，卧病六七日，头面肿大如斗，紫赤色，起粟粒如麻疹状，口目俱不能开。咸以为风热上涌，又以为大头瘟，服清散五六剂，绝不效。渐口唇胀紧，粥汤俱不能进口，其主乃托余为视之。 两寸脉浮而不数，两尺脉沉而濡。余曰：“此寒中少阴也，连日小便必少，大便必溏。”问之果然。用八味地黄汤，略兼用麻黄附子细辛汤，为定方用：大生地12g，附子3g，山萸、山药、茯苓、丹皮各3g，泽泻5g，加麻黄1.5g，细辛1g。服一剂色退淡，略消三之一。再剂消去一半，能进粥食矣。再除去麻黄、细辛，服四剂而痊愈。（《吴天士医话医案集》）。 按:上两案皆系头面红肿，类似大头瘟，“咸以为风热上涌”，“服清散”之凉剂。但前言“切其脉，两尺已脱”，后者“两寸脉浮而不数，两尺脉沉而濡”， 大便溏。由此判为“寒中少阴”，“龙雷之火”，所现热象乃是阴盛逼阳所致假火。两位医家均以金匮肾气汤加味治之，均收捷效，令人信服。 |
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