尤昭玲教授治疗青春期多囊卵巢综合征的经验

  青春期多囊卵巢综合征(PCOS)发病率高，病因不明，临床表现和生化特征复杂多样，不易与正常青春期表现进行区分，故不可一概而论。尤昭玲教授系湖南中医药大学博士生导师,享受国务院特殊津贴专家。从事中医防治妇产科疑难病症40余年,积累了丰富的临床经验,疗效显著。尤其在诊治青春期多囊卵巢综合征方面有其独特见解，通过多年的临床实践摸索了一套独特的治疗规律，临床验证，疗效显著。笔者有幸随师在囯家名中医传承室诊疗学习,获益匪浅, 现将领悟心得介绍如下。

一、重视青春期PCOS的早期诊断与调治

多囊卵巢综合征( polycystic ovarian syndrome，PCOS) 的患病率为 5% ～ 10% ，多见于青春期少女，主要表现为卵巢持续无排卵状态，产生过多的雄激素导致高雄性激素血症和胰岛素抵抗、高胰岛素血症等女性内分泌及代谢异常综合体征。然而正常青春期少女也常表现为月经失调和雄激素增高，所以临床上有一些患者易被忽视、漏诊，进而导致 PCOS 少女多毛、痤疮、肥胖、月经不调、不孕不育，甚至忧郁症等不良后续事件的发生。因此，早期诊断和及时规范地治疗青春期 PCOS 具有重要的意义。尤教授对临床出现的：（1）年龄<18岁且初潮后2年仍不能建立正常的月经周期；（2）多毛或痤疮，伴有月经不规则或肥胖；（3）青春早期即需要治疗或用常规方法治疗无效的严重痤疮；（4）青春期体质量过度增加，并伴有黑棘皮症和（或）代谢综合征或 2 型糖尿病的家族史或父亲秃顶。重视 B超监测、抽血查性激素六项及指导患者测基础体温；饮食上忌发物如虾、蟹、南瓜、狗肉等，少食油煎、肥腻、烟熏、烧烤食物；肥胖者加强锻炼、控制体重，已有多项研究显示对体重超重和肥胖者降低或控制体重可减少外周脂肪生成，减少胰岛素抵抗，抑制卵巢雄激素的产生，可改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状，远期可减少心血管病的风险。以早期诊断和防治，不仅可以调整早期青春期有趋向性PCOS患者的不规律月经，避免病情向PCOS发展，还可以预防远期并发症的发生。这体现了中医学“未病先治”的治法理念。

二、治病求本，补肾固冲促排卵治其本

青春期PCOS中医无此病名，无统一诊断及辩证分型标准。根据青春期PCOS的临床表现，多属祖国医学“月经后期”、“闭经”、“崩漏”、“癓瘕”等范畴。肾为先天之本，藏精生髓主骨，为生殖发育之源，且肾主水，肾中阳气有调节人体水液升清降浊的作用。PCOS的核心病机是由于卵泡不能发育成熟和卵泡壁的过度增生不能破裂导致卵泡闭锁，与肾气不足有着密切关系。中医认为卵子是生殖之精。卵子的发育成熟与肾精充盛密切相关。卵子的正常排出又有赖于肾阳的鼓动以使冲任气血调畅。肾精亏虚使卵子缺乏物质基础，难以发育成熟；肾阳亏虚既不能鼓舞肾阴的生化和滋长，又使气血运行无力而瘀滞冲任胞脉，更使排卵缺乏原动力。故肾虚是排卵障碍的根本原因。肾虚进一步导致阴阳气血失常，水湿内停，痰湿内生，壅阻冲任胞脉，使卵子难以排出、卵巢增大，故肾虚冲任失调是PCOS的基本病机。补肾中药被认为具有内分泌激素样作用，对女性性腺轴具有双向调节作用，补肾基础上加活血药物又能改善卵巢局部的血液循环，增加卵巢血流量，从而促使卵泡发育、诱发排卵及促进黄体形成。尤教授临证首重补肾，认为肾虚血瘀是其基本证型，治疗上应以补肾活血为主，补肾可以调经治本，活血可以促进卵泡顺利排除。因此尤教授认为补肾固冲、诱发排卵，促进月经恢复、建立正常的月经周期尤为重要。常用紫石英、补骨脂、锁阳、覆盆子、桑寄生、菟丝子、山茱萸、地龙、三七、泽泻、泽兰等组成基本方随症加减。方中紫石英、补骨脂、锁阳、覆盆子温补肾阳;桑寄生、菟丝子、山茱萸、平补肾阴，阴阳互补，正所谓“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。地龙、三七、泽泻、泽兰活血利水，调畅冲任，使卵子得以顺利排出。临床运用时,若腰痛甚者,加杜仲、续断、桑寄生、狗脊;烦躁胁痛者,加柴胡、郁金、延胡、川楝;肢体浮肿明显者,加益母草、泽泻、泽兰;少腹作痛,白带色黄者,加红藤、败酱、白芷、皂刺;少腹冷痛,脉沉迟者,酌加桂枝、吴茱萸。

三、顺应阴阳消长变化，补肾调周

中医认为肾藏精，主生殖，在月经的产生中起着主导和决定的作用。《傅青主女科》日：“经水出诸肾”。《医学正传》言：“经水全赖肾水施化”，月经出现周期性的藏泻。是肾阴肾阳转化，充血盈亏变化的结果。尤教授在治疗青春期PCOS时顺应肾阴肾阳消长变化规律，采用以补肾为主。结合月经周期不同阶段肾的阴阳转化，消长节律和气血盈亏变化规律，给予周期性用药，调整脏腑气血阴阳动态平衡。经后期,血海空虚为阴长阳消期,宜酌加滋阴养血药,如当归、白芍、女贞、旱莲等;经间排卵期为重阴转阳期,应在补肾阳的同时加重活血通络药以促进阴阳的顺利转化,药如赤芍、丹参、泽兰等;经前期因肾阳逐渐旺盛，阳长阴消，只有肾气盛，才能天葵至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故加选用中药淫羊霍、山药等药温补肾阳以调冲任；月经期是机体重阳必阴的转化阶段，因此采用活血化瘀的中药：当归、川芎、赤芍、益母草、牛膝等药以调月经。现代药理研究补肾中药能改善患者的内分泌状态，促进卵泡发育成熟，明显提高雌激素水平。

四、注重个体差异，用药因人而已

尤师在用药上尤其注重个体差异，根据病人的实际情况制定不同的治疗方案。青春期PCOS的患者往往出现两种体型集中分布的情况。 一种是第二性征表现不明显，乳房发育欠丰，身材瘦小即属瘦型，尤师认为此型患者病位主要在心肝，治疗上以疏肝泻火养心为主，主要采用对抗雄激素的丹皮、栀子、知母、黄柏等药物。另一种即为常见的肥胖体型病人。尤师认为此型患者病位主要在心脾，治疗上以补肾健脾、化痰祛湿为主。尤师常在方中加入赤小豆、薏米、大腹皮、泽泻、冬瓜皮治其肥，并嘱患者控制饮食，加强运动，往往患者体重下降的同时，临床症状和各项实验室指标均有明显好转。

五、注重身心调治，以达天人合一

身心调治是尤昭玲教授治疗青春期PCOS模式中的重要部分，继承中医的天人合一思维。

青春期少女正处于身体和心理发育的关键时期，心智尚不健全，易受外界因素的影响，学习的压力，对未来过高的期望，家里过高的要求，及肥胖、多毛、痤疮等外貌的影响，加之对疾病预后的忧虑，给病人带来过多的精神压力。因此尤教授在诊治病人的过程中，首先都会向病人详细解释本病的常见病因、治疗方法、最终目标、预后等，并介绍她们了解有关知识，以利于病人及家属对本病有正确 的认识，积极配合治疗；再结合每个病人健康、学业、生活、睡眠、饮食等情况，努力给予个体化的全面建议，让病人认识到调节饮食、适量运动、缓解压力对改善疾病状态的重要性。

                                              在校硕士研究生：彭细波整理