 河北医科大学第二医院 自1958年世界第一台人工永久性心脏起搏器成功植入以来，起搏器作为心动过缓最有效的治疗方式挽救了无数患者的生命。目前起搏系统不再限于缓慢性心律失常的治疗，心脏再同步化治疗（CRT）及植入式心脏转复除颤器（ICD）的应用也快速发展起来，随着起搏技术的快速发展，起搏器的应用比例逐年上升。本文简要介绍心脏起搏器植入过程中的一些突发状况的处理策略。 1 血管穿刺不顺利 锁骨下静脉或腋静脉是电极植入的常规路径。两者相比，锁骨下静脉位置固定，易于穿刺成功，但容易发生血气胸、误穿锁骨下动脉、局部血肿等并发症，而腋静脉相对较为安全，并发症少，但是腋静脉定位较难。如按常规手法、盲穿3－4次不成功，需行X线透视了解锁骨和第一肋骨的位置及成角、锁骨的走形状态，继而在X线指导下调整进针的角度及方向，多能穿刺成功。如仍未成功，可行肘正中静脉造影了解锁骨下静脉与腋静脉的走形特点，根据血管走形，X线透视下再行穿刺。送人扩张鞘前，需确认导丝进入下腔静脉后再进扩张鞘。如果导丝误入锁骨下动脉且尚未放置扩张鞘，立即拔除穿刺针，压迫止血即可。如放入扩张鞘后发现误入动脉，可在严密观察的情况下， 逐级置换外鞘如7F—6F—5F,如情况稳定，数小时后可在外科备台的情况下拔除动脉鞘，行局部压迫需外科手术处理。如在置换外鞘观察过程中，局部血肿明显、血流动力学不稳定，应急诊外科处理。进针过程中多为负压进针，如抽出气体，应立即撤针，并观察患者有无胸闷、气短、咯血等情况。如无上述情况出现，可予高浓度面罩吸氧并严密观察。如X线透视发现肺压缩＞10％且患者有持续性呼吸困难或出现血气胸，则应考虑胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术。 ２ 术中电极放置不顺利及相关性心律失常 如患者既往心梗病史，尤其是下壁间隔部位梗塞，放置右室电极时一定注意多次监测阈值，监测阈值时间适当延长，手术结束前再次监测阈值，避免术后起搏不良。如存在重度三尖瓣关闭不全，心室电极易脱位，应尽量使用主动固定电极且避开血流冲击力量大区域。心室电极跨入三尖瓣后，将钢丝适度回撤，让电极随血流到达稳定位置，操作宜“巧借力”，勿“用蛮力”。电极植入过程中操作要轻柔，要严密监测心电及患者意识情况，如发生快速房性或室性心律失常，多为电极导线对心肌的机械刺激，需立刻回撤电极及内部的钢丝，保持电极的头端柔软，并轻柔操作。如存在持续性室速或室颤，予以电复律处理。 ３ 术中患者特殊情况处理 术前应做好宣教工作，保证患者睡眠情况。如遇紧张、焦虑患者，可予以“咪达唑仑”适度镇静。如术前发现患者精神障碍、难于交流，可以全麻下进行手术。心衰患者尽量缩短手术时间，并监测出入量情况。 ４ 手术切口出血 术前尽量停用抗血小板聚集药5天以上，停用低分子肝素24小时以上。术中可采用钝性分离方式减少出血，对于出血不止的小动脉可予以结扎。切口渗血，可予凝血酶止血。使用电刀，是减少切口出血的重要措施。放置起搏器前及后，均应观察囊袋有无活动性出血，并及时处理，再关闭囊袋。术后手术切口，局部沙袋压迫 6—8 h。 ５ 起搏器电极脱位 电极脱位是起搏器植入术常见的并发症。术中要保证电极置入部位稳定可靠，观察患者深呼吸对电极位置的影响，调整电极在心脏内适度预留，避免预留过多或过少。电极外联部分，可采用“二步法”并需用丝线固定于胸肌上。电极导线尾端与脉冲发生器连接需紧密，应垂直插入螺丝刀旋转固定。起搏器安置完毕后，常规检测各项参数，如有异常及时调整。
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