颈椎病的诊断与治疗--04（神经根型颈椎病）

编者按：神经根型颈椎病的主要症状是上肢麻木，人们常常对颈痛不在意，手麻了才会重视，去找医生看病，所以在临床中神经根型颈椎病貌似更常见。其实不然，绝大多数还是颈型颈椎病。

2.神经根型颈椎病

神经根型颈椎病是传统的颈椎病。

一、病因病理：

本病多因颈部软组织劳损、外伤、骨赘形成、韧带劳损、关节囊松弛、椎间关节变异等，造成椎间孔缩小，刺激或压迫神经根所致。

 

椎间孔缩小分前后径与上下径缩小。

前后径缩小，主要是纤维环破裂、髓核后突、椎体后缘骨赘和上下关节突移位突入椎间孔内或椎体滑移所致；

上下径缩小主要是椎间盘变性引起椎间隙狭窄所致。

  

二、临床表现：

 

由于脊神经从脊髓发出时分为前根与后根，汇合后再分为前支与后支。根据神经根损伤的部位和临床表现不同分为根痛型、麻木型及萎缩型，临床可并见。

（一）根痛型:

此型形成原因是脊神经汇合处受到损害，感觉运动均受累。

（二）麻木型:

本型形成原因是脊神经后根受到损害，感觉受累为主。

（三）萎缩型：

本型形成原因是颈椎椎体后缘骨赘压迫脊神经前根所致，以运动受累为主。

 

（一）根痛型:

 

症状：

典型的根性疼痛。根性疼痛范围比较广泛，头、颈项、肩胛背、上胸及上肢等均可出现疼痛，可因咳嗽、打喷嚏而诱发或加重。根据神经支配的区域不同而出现不同部位的疼痛。

如C4以上，疼痛主要表现在颈丛神经分布区域如头、颈、项背部；

C5—T1神经根受损疼痛主要表现在臂丛神经分布区域如颈、肩、臂、手部位。

 

体征:

本型颈椎病检查可发现:

①颈部活动受限，有明显的方向性，向健侧转颈时症状加剧，所以患者屈肘凝肩、头向患侧倾斜。

②颈肩背部有明显的压痛点，这种压痛点局部阻滞效果不好或有暂时效果，但很快恢复疼痛。

③臂丛神经牵张试验阳性。

 

④头部叩击试验阳性：

患者坐位头直立，检查者左手置于患者头顶部，右手用拳头以适当的力量叩击左手，神经根受到刺激或压迫出现患肢疼痛或麻木者为阳性。

 

 

⑤椎间孔压缩试验阳性：

患者坐位头向患侧倾斜，检查者双手置于患者头顶部逐渐缓慢加压，使椎间孔压缩变小，病变处神经根受压而出现放射性疼痛者为阳性。

 

⑥腱反射异常：主要检查肱二头肌和肱三头肌键反射为主，应两侧同时检查对比。

肱二头肌的支配神经为脊髓C5 ,C6节;

肱三头肌的支配神经为脊髓C7, C8节。

 

早期神经根受刺激或压迫较轻，多出现腱反射活跃；中晚期神经根受压迫较重，多出现腱反射减退或消失。若出现腱反射亢进之病理征象者，则合并脊髓损害。

⑦感觉障碍：神经根受到刺激或压迫，早期或急性期多出现支配区域感觉过敏;压迫较重或时间过久，神经支配区域感觉减退。检查感觉障碍的区域可推测受损的神经根。

神经根型颈椎病的定位诊断：

 

（1）C3神经根受累：  由于C3神经根靠近硬膜囊，因此易受增生肥大的C3钩突和上关节突压迫，而C2、C3椎间盘突出则不易对神经根形成压迫。临床表现：疼痛剧烈、表浅，由颈部向耳部、眼及颞部放射，患侧头部、耳及下颌部可有烧灼、麻木感。体格检查可见颈后、耳周及下颌部感觉障碍，无明显肌力减退。

（2）C4神经根受累：以疼痛症状为主，疼痛由颈后向肩胛区及胸前区放射，颈部后伸可使疼痛加剧。体格检查可见上提肩胛力量减弱。

（3）C5神经根受累：表现为肩部疼痛、麻木，上肢上举困难，难以完成穿衣、进食、梳头等动作，感觉障碍区位于肩部及上臂外侧。体格检查可见三角肌肌力减退，冈上肌、冈下肌及部分肘肌也可受累，肱二头肌反射也可减弱。

 

（4）C6神经根受累：常见，仅次于C7神经根受累，疼痛沿肱二头肌放射至前臂外侧、手背侧（拇指与食指之间）及指尖。早期即可出现肱二头肌肌力减退及肱二头肌腱反射减弱，其他肌肉如冈下肌、冈上肌、前锯肌、旋后肌、拇伸肌及桡侧腕伸肌也可受累，感觉障碍区位于前臂外侧及拇指、食指手背区。  

（5）C7神经根受累：C7神经根受累临床最为常见，患者主诉疼痛由颈部沿肩后、肱三头肌放射至前臂后外侧及中指，肱三头肌肌力在早期就可减退，但常不被在意，有时胸大肌受累并发生萎缩，其他可能受累的肌肉有旋前圆肌、腕伸肌、指伸肌及背阔肌。感觉障碍区位于中指末节。

（6）C8神经根受累：感觉障碍主要发生于环指及小指尺侧，患者主诉该区有麻木感，但很少超过腕部，疼痛症状常不明显。体格检查可见手内在肌肌力减弱。

 

⑧肌力、肌张力改变：

 

检查肌力肌张力应两侧对比。

早期神经根受压迫较轻，肌力正常，肌张力因神经根受到刺激表现肌张力增高;

中晚期神经根受压较重，支配肌肉的神经受到抑制，肌力、肌张力均减低。

（二）麻木型:

 

本型形成原因是脊神经后根受到损害，感觉受累为主。

症状：

本型隐性发病，以中老年多见，主要表现是受累神经支配区域出现麻木，多见于中下颈段。

体征:

①颈神经根牵张试验阳性。

后仰位椎间孔挤压试验阳性：患者坐位，头稍向后仰，检查者将手置于患者头部并纵向施加压力，若出现患肢疼痛或疼痛加重者为阳性。

颈椎间孔分离试验：

有根性疼痛和麻木的患者，患者取坐位，检查者用双手托起患者的下颌及枕部，并逐渐向上牵引，若原有的疼痛麻木减轻或消失为阳性。

②受累脊神经后根所支配的皮肤节段感觉障碍。

③反射正常，肌力、肌张力正常。

（三）萎缩型：

 

本型形成原因是颈椎椎体后缘骨赘压迫脊神经前根所致，以运动受累为主。

症状:

本病起病隐匿，临床表现主要以运动障碍为主，初期表现为患肢肌肉松软无力，逐渐出现肌肉萎缩，以大小鱼际肌多见。

体征:

①受损神经支配的肌肉萎缩。

②肌力减退，肌张力下降。

③腱反射减低。

三、辅助检查：

 

1）X线片:

①侧位片  可观察到颈椎曲度的改变，生理前凸减小或消失，甚至呈后凸畸形；椎间隙变窄、椎体滑移、椎体前后缘骨刺形成、项韧带钙化；过伸过屈位可见椎体不稳。

②斜位片  可观察椎间孔的大小和变化，椎体后缘骨质增生、钩椎关节增生、上关节突增生肥大或前突。

③正位片  可了解椎体的旋转移位等。

2）CT:

可了解病变处椎间盘侧方突出情况，以及椎体后缘骨质增生对管径的影响。

3）MRI:

  可了解椎体后缘骨质增生对硬膜囊脊髓的影响。

4）肌电图:

神经根型颈椎病肌电图无异常，主要用于运动神经元疾病、进行性脊肌萎缩症与根性颈椎病萎缩型的鉴别。

 

（4）诊断要点

 

1）根性症状与体征与病变节段相一致。

2）颈神经根牵拉试验、后仰位椎间孔挤压试验、头部叩击试验等检查阳性。

3）影像学检查所见与临床表现一致。

4）排除颈椎外其他病变。

（待续）