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颈椎病的诊断与治疗--04(神经根型颈椎病)

 全科医师LHG 2018-05-04

编者按:神经根型颈椎病的主要症状是上肢麻木,人们常常对颈痛不在意,手麻了才会重视,去找医生看病,所以在临床中神经根型颈椎病貌似更常见。其实不然,绝大多数还是颈型颈椎病。


2.神经根型颈椎病



神经根型颈椎病是传统的颈椎病。


一、病因病理:

本病多因颈部软组织劳损、外伤、骨赘形成、韧带劳损、关节囊松弛、椎间关节变异等,造成椎间孔缩小,刺激或压迫神经根所致。

 


椎间孔缩小分前后径与上下径缩小。

前后径缩小,主要是纤维环破裂、髓核后突、椎体后缘骨赘和上下关节突移位突入椎间孔内或椎体滑移所致;

上下径缩小主要是椎间盘变性引起椎间隙狭窄所致。


  

二、临床表现:

 

由于脊神经从脊髓发出时分为前根与后根,汇合后再分为前支与后支。根据神经根损伤的部位和临床表现不同分为根痛型、麻木型及萎缩型,临床可并见。


(一)根痛型:

此型形成原因是脊神经汇合处受到损害,感觉运动均受累。

(二)麻木型:

本型形成原因是脊神经后根受到损害,感觉受累为主。

(三)萎缩型:

本型形成原因是颈椎椎体后缘骨赘压迫脊神经前根所致,以运动受累为主。

 

(一)根痛型:

 

症状:

典型的根性疼痛。根性疼痛范围比较广泛,头、颈项、肩胛背、上胸及上肢等均可出现疼痛,可因咳嗽、打喷嚏而诱发或加重。根据神经支配的区域不同而出现不同部位的疼痛。

如C4以上,疼痛主要表现在颈丛神经分布区域如头、颈、项背部;

C5—T1神经根受损疼痛主要表现在臂丛神经分布区域如颈、肩、臂、手部位。

 

体征:

本型颈椎病检查可发现:

①颈部活动受限,有明显的方向性,向健侧转颈时症状加剧,所以患者屈肘凝肩、头向患侧倾斜。

②颈肩背部有明显的压痛点,这种压痛点局部阻滞效果不好或有暂时效果,但很快恢复疼痛。

③臂丛神经牵张试验阳性。


 

④头部叩击试验阳性:

患者坐位头直立,检查者左手置于患者头顶部,右手用拳头以适当的力量叩击左手,神经根受到刺激或压迫出现患肢疼痛或麻木者为阳性。

 

 

⑤椎间孔压缩试验阳性:

患者坐位头向患侧倾斜,检查者双手置于患者头顶部逐渐缓慢加压,使椎间孔压缩变小,病变处神经根受压而出现放射性疼痛者为阳性。

 


⑥腱反射异常:主要检查肱二头肌和肱三头肌键反射为主,应两侧同时检查对比。

肱二头肌的支配神经为脊髓C5 ,C6节;

肱三头肌的支配神经为脊髓C7, C8节。


 

早期神经根受刺激或压迫较轻,多出现腱反射活跃;中晚期神经根受压迫较重,多出现腱反射减退或消失。若出现腱反射亢进之病理征象者,则合并脊髓损害。

⑦感觉障碍:神经根受到刺激或压迫,早期或急性期多出现支配区域感觉过敏;压迫较重或时间过久,神经支配区域感觉减退。检查感觉障碍的区域可推测受损的神经根。


神经根型颈椎病的定位诊断:

 

(1)C3神经根受累:  由于C3神经根靠近硬膜囊,因此易受增生肥大的C3钩突和上关节突压迫,而C2C3椎间盘突出则不易对神经根形成压迫。临床表现:疼痛剧烈、表浅,由颈部向耳部、眼及颞部放射,患侧头部、耳及下颌部可有烧灼、麻木感。体格检查可见颈后、耳周及下颌部感觉障碍,无明显肌力减退。


(2)C4神经根受累:以疼痛症状为主,疼痛由颈后向肩胛区及胸前区放射,颈部后伸可使疼痛加剧。体格检查可见上提肩胛力量减弱。


(3)C5神经根受累:表现为肩部疼痛、麻木,上肢上举困难,难以完成穿衣、进食、梳头等动作,感觉障碍区位于肩部及上臂外侧。体格检查可见三角肌肌力减退,冈上肌、冈下肌及部分肘肌也可受累,肱二头肌反射也可减弱。

 


4C6神经根受累:常见,仅次于C7神经根受累,疼痛沿肱二头肌放射至前臂外侧、手背侧(拇指与食指之间)及指尖。早期即可出现肱二头肌肌力减退及肱二头肌腱反射减弱,其他肌肉如冈下肌、冈上肌、前锯肌、旋后肌、拇伸肌及桡侧腕伸肌也可受累,感觉障碍区位于前臂外侧及拇指、食指手背区。  


(5)C7神经根受累:C7神经根受累临床最为常见,患者主诉疼痛由颈部沿肩后、肱三头肌放射至前臂后外侧及中指,肱三头肌肌力在早期就可减退,但常不被在意,有时胸大肌受累并发生萎缩,其他可能受累的肌肉有旋前圆肌、腕伸肌、指伸肌及背阔肌。感觉障碍区位于中指末节。


(6)C8神经根受累:感觉障碍主要发生于环指及小指尺侧,患者主诉该区有麻木感,但很少超过腕部,疼痛症状常不明显。体格检查可见手内在肌肌力减弱。

 

⑧肌力、肌张力改变:

 

检查肌力肌张力应两侧对比。

早期神经根受压迫较轻,肌力正常,肌张力因神经根受到刺激表现肌张力增高;

中晚期神经根受压较重,支配肌肉的神经受到抑制,肌力、肌张力均减低。


(二)麻木型:

 

本型形成原因是脊神经后根受到损害,感觉受累为主。

症状:

本型隐性发病,以中老年多见,主要表现是受累神经支配区域出现麻木,多见于中下颈段。

体征:

①颈神经根牵张试验阳性。

后仰位椎间孔挤压试验阳性:患者坐位,头稍向后仰,检查者将手置于患者头部并纵向施加压力,若出现患肢疼痛或疼痛加重者为阳性。

颈椎间孔分离试验:

有根性疼痛和麻木的患者,患者取坐位,检查者用双手托起患者的下颌及枕部,并逐渐向上牵引,若原有的疼痛麻木减轻或消失为阳性。

②受累脊神经后根所支配的皮肤节段感觉障碍。

③反射正常,肌力、肌张力正常。


(三)萎缩型:

 

本型形成原因是颈椎椎体后缘骨赘压迫脊神经前根所致,以运动受累为主。


症状:

本病起病隐匿,临床表现主要以运动障碍为主,初期表现为患肢肌肉松软无力,逐渐出现肌肉萎缩,以大小鱼际肌多见。


体征:

①受损神经支配的肌肉萎缩。

②肌力减退,肌张力下降。

③腱反射减低。


三、辅助检查:

 

1)X线片:


①侧位片  可观察到颈椎曲度的改变,生理前凸减小或消失,甚至呈后凸畸形;椎间隙变窄、椎体滑移、椎体前后缘骨刺形成、项韧带钙化;过伸过屈位可见椎体不稳。

②斜位片  可观察椎间孔的大小和变化,椎体后缘骨质增生、钩椎关节增生、上关节突增生肥大或前突。


③正位片  可了解椎体的旋转移位等。

2)CT:

可了解病变处椎间盘侧方突出情况,以及椎体后缘骨质增生对管径的影响。

3)MRI:

  可了解椎体后缘骨质增生对硬膜囊脊髓的影响。

4)肌电图:

神经根型颈椎病肌电图无异常,主要用于运动神经元疾病、进行性脊肌萎缩症与根性颈椎病萎缩型的鉴别。

 

(4)诊断要点

 

1)根性症状与体征与病变节段相一致。

2)颈神经根牵拉试验、后仰位椎间孔挤压试验、头部叩击试验等检查阳性。

3)影像学检查所见与临床表现一致。

4)排除颈椎外其他病变。


(待续)



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