《伤寒论》学习笔记75

太阳变证/随证治之的举例/肾阳虚/真武汤证（阳虚水泛证）

   肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证，这就是第82条的真武汤证。

   《伤寒论》“八二、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。

真武汤方 　　茯苓　芍药　生姜各三两（切）　白术二两　附子一枚（炮，去皮，破八片） 　　上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。”

   本病的成因是太阳病汗不得法，然后导致肾阳被伤，不能制水，结果就导致了水邪上泛。

   我们谈到过了，下焦是水液代谢的重要场所，下焦水液参与正常的水液代谢，

需要肾阳的温煦，

需要脾阳的运化，

需要心阳的镇摄。

心阳衰镇摄无力造成的水气病我们讲过了。

脾阳虚运化无力造成的水气病也讲过了。

   我们现在就要谈到肾阳虚不能制水，不能化水，不能温煦水液而导致的水邪内盛的水气病。

   它的成因是太阳病汗不得法，导致了肾阳被伤，为什么是伤肾阳？伤肾阳，肯定是这个病人的身体素质是肾阳不足的，所以弱者先伤，素体肾阳不足的汗多以后就容易伤肾阳。

  肾阳被伤，不能制水，导致了水邪上泛，底下的临床表现：

“其人仍发热” - 对于“仍发热”的病机注家有两种说法：

一种说法，表邪仍在。

另一种说法，是虚阳外浮。

   其实这两种说法都有道理，表邪仍在的时候，这是一个里虚，肾阳虚衰，水邪泛滥，兼有表证，里虚兼有表证，也应当先补里，先温里，所以也不影响先去治水，先去温里。

   对于虚阳外浮来说，似乎这个证候还不一定不能够达到虚阳外浮这么严重的程度，所以尽管有许多注家都认为真武汤证的发热是虚阳外浮，但是从我们临床来看，真武汤的适应证，常常达不到这么严重的程度，所以我写在这里，也是供大家参考。

   至于你所看到的真武汤证的病人如果伴有发热的话，是表证的发热还是虚阳外浮的发热，根据病人的全身症状和舌苔、脉象去综合分析，综合观察，我们这里只是在理论上进行讲解。

   下面的症状，

“心下悸” - 心下悸实际上是心悸，这是水气凌心的表现。

“头眩” - 就是头晕目眩，这是水邪上冒清阳的特征。

   还有一个症状，

“身瞤动，振振欲僻地” - 所谓身瞤动，这个瞤字它的本义是眼皮跳动，所以《说文解字》说，“瞤，目动也”我们在这里引申为肌肉的跳动，身瞤动就是全身的肌肉跳动。

   振者，动也。振动振动，是同义词。振振就是走路颤颤悠悠晃晃动动，肢体颤动不稳。“欲僻地”，僻者，仆也，这个“仆”走路颤颤动动，摇摇晃晃，就好像要到地的样子。

   我们这里用“身瞤动”来代表“身瞤动，振振欲僻地”这组症状。

   这组症状的病机是什么？

   是阳虚经脉失温，同时又有水邪浸渍经脉。

   我们在前次课讲到苓桂术甘汤适应证的时候，说苓桂术甘汤证是心脾阳虚，水邪上逆，它见到“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，发汗则动经，身为振振摇”它和真武汤适应证所说的“身瞤动，振振欲地”症状应当是相类似的。

   我们在解释苓桂术甘汤证，误用汗法以后导致的“身为振振摇”的病机的时候，我们说那是发汗伤了经脉中的阳气，在加上水邪浸渍经脉，结果使得经脉不能主持正常的、稳定的准确的、灵活的运动。

   实际上真武汤适应证中的“身瞤动，振振欲僻地”它的病机也是这样。

   一个是肾阳虚，经脉失去了温养，经脉失温，

   一个是水邪浸渍经脉，就使经脉不能主持准确的、稳定的运动，

   所以走路摇摇晃晃，肢体振振颤颤，肌肉跳动，走路时就好像要到地的样子。

   这是我们这里所谈到的三个主证：

   * 心下悸、

   * 头眩、

   * 身瞤动，振振欲僻地。

   既然辩证的结论是阳虚水泛，所以我们在治疗上就用真武汤，扶阳镇水，或者说是温阳利水，是一样的。

   真武汤在临床上，是一个非常常用的方子，我们在临床上怎么用真武汤，我们要抓主证结合抓病机来用。

   主证“心下悸”

   比方说，第82条主证有“心下悸”，这个心下悸我刚才说了实际上就是心悸，我们在临床上对心脏疾患，甚至包括心功能不全，有心慌、心悸、有水肿，甚至有夜里憋醒不能平卧，这还不是心脏功能不全的表现吗，对于心脏功能不全的轻证，如果辩证属于阳虚水泛的，用它有比较好的疗效。

   还有对心功能不全的重症，特别是多年的心脏病，过去风湿性心脏病很多，多年的心脏病，长期的心功能不全而失去了代偿，常常用洋地黄这类药物来治疗，象地高辛，等到最后它的心脏储备能力已经很差了，这个时候再用地高辛我们发现按照平常的用量控制不住心衰，如果稍稍的加上一点点，就是加上四分之一片，就发现从心电图上看出现了中毒的症状，去掉这四分之一片，心功能纠正得很差，所以这个时候医生就感到很为难，加一点就出现中毒症状，去掉这一点儿，心功能就控制的不好，心衰的症状就加重，就是用洋地黄的时候，治疗量和中毒量之间的距离太小了，说明心脏的储备力太差了，这已经到了心脏病的晚期，在这个时候，无论是什么大夫都感到很头痛，这个时候怎么办？如果我们辩证明显的是阳虚而水气凌心的话，中药用上了真武汤，我们会发现什么问题呢？用上两三天以后，洋地黄没有加量，心脏功能纠正的比较好，或者试着再多加四分之一片，甚至多加上半片结果发现没有中毒的心电图的变化，就是增强了心肌的储备力，在这种情况下，中西药结合用有很好的协同效果。

   还有过去我们在抢救休克病人的时候，无论是感染中毒性休克，还是心源性休克，还是其他什么原因所致的休克，我们点升压药，西药的升压药，这是急救必须要用的，用了升压药以后，发现滴速快了，血压就上升，升的很高，滴速的慢了，血压就往下掉，所以随时随地要注意，调整升压药输液的滴速，一天是这样，两天是这样，三天是这样，结果发现了手脚湿冷，末梢紫绀，微循环很差，尽管血压维持在一定的水平，实际上周围循环还很差，休克并没有完全纠正过来。升压药还撤不掉，如果再持续的点升压药最后这个升压药始终撤不掉，滴速慢一点，血压就往下掉，这个时候医生也是非常头痛的，如果在拖延几天就会出现弥漫性血管内凝血，那常常是不可逆的。这个时候怎么办呢？我们用上一些温阳的药，比方说，四逆汤、人参四逆汤、或者有时候用真武汤，或者是给他喝，而且现在有参附注射液，在输液的过程中加入参附注射液，结果发现升压药的滴速慢一点，血压继续能够保持稳定，然后继续用中药，慢慢的升压药的滴速越来越慢，最后就可以把升压药撤掉了。血压保持了稳定，所以这个时候，中西药物结合应用也有一定的好处，这叫优势互补。

   所以真武汤在什么情况下用呢？

   对心功能不全的，辩证属于阳虚水泛的比较轻的证候，单用真武汤就可以在一定范围内使这种心功能不全得到纠正。

   而在心衰的晚期，洋地黄这类药物纠正心衰的用量和中毒量之间距离特别近的时候，心肌的储备力特别差的时候，用真武汤就能提高心肌的储备力。

   这是我们抓“心下悸”这个主症，把真武汤用于治疗心脏系统的疾病，治疗心脏病。

   主证“头眩”

   头眩是一个神经系统的疾病，或者是五官科的疾病，比如：美尼尔综合症这算五官科的疾病还是算神经系统的疾病？美尼尔综合症这种疾病证候，有时候我们辩证的时候，说它是肝阳上亢，说它是风阳上扰，有时候说它是痰浊上蒙，可是也有属于阳虚水泛的。

   有一年夏天，天气最热的时候，丰台区体育馆的一个武术教练，30多岁的一个女同志，得了美尼尔综合症，她是个武术教练，平常情况下折跟头打把式，平衡机能应当是很好的。她得了美尼尔综合症后别说作教练了，就是走路也走不了，躺在那里，这个病是非常痛苦的一个病，在用中药用西药治疗了大概有三个星期没有缓解，她的父亲认识我，她父亲就带着她来找我看病，已经是非常非常热的夏天，我一见到她，她头上竟然包着头巾。

我问：“你怕风吗？ ”

她说：“怕风，头特别怕风。”

   这个人脸就是那种虚胖的，白白的，伸出舌头来是淡嫩淡嫩的，季节是夏季，穿的比别人都要厚，就这样也没有汗。

我问：“尿少不少？”

她说：“尿少。”

我问：“口渴不渴？”

她说：“口虽然干，但是不想喝水。”

   根据她舌胖而淡嫩，面部轻度的肿，小便少，腿也有点轻度的肿，我就给她用了真武汤，开始用药的时候，炮附子用了15克，其它药都是用常规量，当然茯苓用的多一些，用了30克。

我说：“这么热的天，我给你用的是热药，你回去每吃一付，你就体会体会如果要是上火，症状不缓解的话，你就给我打电话。”

   她回去以后五六天都没有给我打电话，到了第七天她来复诊，是自己来的，不用她父亲跟着了。

她说：“吃了您的药以后，我逐渐逐渐就不怕冷了，然后我的头巾就可以拿掉了，头晕也减轻了，小便也增多了。”

   这是一个什么样的眩晕呢？

   是肾阳虚水邪上泛，水邪上冒清阳导致的眩晕，所以用真武汤来治疗阳虚水泛所导致的眩晕所形成的美尼尔综合征。

   这个人后来又吃了一个礼拜的药，就恢复了武术教练的工作。到现在大概有四五年了也没有再复发过。

   这是抓“头眩”这个主症，抓住一个病机阳虚水泛，来治疗头晕的证候。

   主证[身瞤动]

   “身瞤动，振振欲僻地” - 肌肉跳动，肢体颤动，那些病证可以见到这样的症状呢？

   象风湿性舞蹈病，象帕金森氏综合征，象一些其它的振颤，可以见到这样的临床表现。

   所以有人报道用真武汤加减化裁来治疗风湿性舞蹈病，来治疗帕金森氏综合征，辩证属于阳虚水泛的。

   但是我没有用过，我只是看到了一些报道。这也是抓住了一个主症“身瞤动，振振欲僻地”，再抓住了一个病机就是阳虚水泛，那就可以用以神经系统的这类疾病。