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昨天晚上急诊做了一台破裂后交通动脉瘤，还是有点体会的。因为病灶不仅所在部位千变万化，而且形状、大小也千变万化，即使同一部位、相同大小的病灶也都是不一样的，所以为了应对手术中显露后所看到的不同情况，我们不应该墨守成规，而应该秉持着“不按规矩出牌”的思维，方能在瞬息万变的术中境遇下妥善处理各种问题。 患者女性，47岁。因'突发头痛三小时许伴呕吐二次'急诊入院。Hunt-Hess 2级，Fisher 3级。神志清醒，脑膜刺激征阳性。入院急诊CT示：鞍上池、双侧侧裂池、桥前池、环池、纵裂池蛛网膜下腔出血，积血最厚的部位在左侧鞍上池区域，考虑后交通动脉瘤可能。 急诊CTA重建示：左侧颈内动脉后交通动脉瘤，宽颈，瘤体最大径7mm。翼点方向入路是首选的方式（→）。 但这个病例的问题是，如果顺着蝶骨嵴方向进入（→），直接用直形瘤夹的话，必然误夹后交通动脉。所以我们的考虑是：1、直形瘤夹或枪状瘤夹稍微向外侧斜一点上夹；2、用弧形瘤夹弧形口朝向外侧。但不管怎样，骨窗显露范围中，额叶都是需要稍微多一点，以适应持夹钳的倾斜。 再看这张侧位重建，一定需要注意的是前床突与近端瘤颈的位置，因为这是决定手术难度（是否需要磨除前床突）的关键。从视线方向看（红色→），应该没有遮挡。另外注意这个动脉瘤有两个突起（蓝色→），到底哪个是破口，不得而知；但术野中首先需要显露的是前方那个突起。万一破裂怎么办？Tentative Clip技术。所以需要准备一个短的直形瘤夹。 计划好以后开始着手干，左侧翼点锁孔入路。处理完蝶骨嵴，打开骨瓣后，可见侧裂内（SF）蛛网膜下腔出血还是挺明显的。为了快速降压以及有效减少脑组织牵拉，我们麻醉后留置了腰大池引流管。按照我们的计划，骨瓣内额叶（FL）显露较多。 有限打开侧裂近端，牵开额叶、颞叶后，显露动脉瘤（An）。从侧裂回流至蝶顶窦的静脉需要注意保护，无论如何，至少需要保留一支最粗大的。小心牵开颞叶、游离静脉后见到CTA所看到的前方指向的突起，明显是个囊泡，而不是破口，因此破裂口在背侧术野最深处。 因为破口在背侧，直接分离瘤体安全性差，所以瘤颈远近端稍事分离，瘤体适当松动后，先用一个中等长度直形瘤夹（FT760T）紧贴颈内动脉上在瘤颈部，即使不能完全夹闭动脉瘤，也能够降低瘤体张力，利于分离；但这么做的后果是不知道是否误夹后交通动脉。为什么不直接阻断近端载瘤动脉？因为从术前CTA重建看，后交通动脉粗大，阻断近端颈内动脉的止血效果并不那么令人满意。 这把Tentative瘤夹上去以后，接下来的事情就比较从容了。从周边开始分离瘤体，见瘤体下表面与动眼神经（Occ.N）黏在一起，予以分离。 再进一步分离可以看到血凝块，推断这里应该是破口部位（Rup.P）。这个破口紧紧黏在动眼神经内侧壁，还是需要分离下来的。 在分离血凝块的过程中，破口开始出血。因为有了前面一个Tentative Clip，所以出血缓慢，也不多。处理起来比较从容，没有那么激情。但为什么上了Tentative Clip还有出血呢？瘤壁也没有钙化，不存在夹闭不全；唯一的可能性就是误夹了部分后交通动脉，而另外部分后交通动脉还向瘤体供血。
定定心心在近端颈内动脉上个临时阻断夹（FT240T），看清楚出血仅仅是从破口处出来，而没有其他的出血点。
用一个短直形瘤夹（FT740T）夹闭破口，替换前面一枚Tentative Clip，就能腾出空间观察后交通动脉了。能够这么做的前提是，前方指向的那个囊泡不是破口。大家注意，静脉虽然遮挡，但是我们可以从静脉的左右两个间隙分别进入器械操作。观察静脉的粗细以及色泽是能够保证静脉不会被撕裂的简单方法：如果静脉变细、颜色变白不充盈静脉血，提示牵拉过度，容易撕裂。
看清楚完全位于动脉瘤背侧的后交通动脉的位置后，选择弧形瘤夹（FT762T）不仅能够平行后交通动脉上夹，也能够靠着突起的弧度避免瘤颈的残留。
但对于这种比较大的宽颈动脉瘤，一个瘤夹的稳定性并不能使人放心，所以再用了一个直形夹（FT750T）在其外侧进行加固，并且在瘤顶处电凝变硬防止滑脱。瘤夹滑脱的危险因素并不是瘤体大小，更重要的是宽颈。
这样就可以看到完好保留了后交通动脉的近远端（PComA），脉络膜前动脉（AChA）也没有干扰。
吲哚菁绿荧光造影最终确认动脉瘤夹闭完全，后交通动脉（PComA）保留完好。
硬脑膜内操作结束后可以看到有限的近端侧裂打开，远端根本没动。原则是只要够就行，没有必要像以前大脑大范围打开侧裂。
开颅骨窗直径2.5cm。
手术麻醉苏醒后，患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，肢体活动好。复查头部CT示没有新鲜出血及梗塞，骨窗位示左侧翼点锁孔入路小骨窗。
所以，Tentative Clip技术是颅内动脉瘤夹闭术中的一个非常有用的技术，可以使一些复杂情况的处理变得容易、安全。个人对于该技术有几点体会：1、用于Tentative Clip的瘤夹尽量选择短的，避免影响操作；2、上夹角度尽量与视线方向不一致，甚至有时候可以选择弧形夹，避免遮挡视野。 【本例患者治疗组成员】 值班会诊组：李国伟 重症监护组：张 檀 手术操作组：朱 卿、刘国栋、曾光亮 【作者介绍】
朱卿，男，38岁，副主任医师，硕士研究生导师，苏州大学医学部第二临床医学院外科学教研室副主任。 2002年毕业于苏州大学医学院临床医学系，其后在苏州大学附属第二医院神经外科工作至今。2008年先后赴第二军医大学附属长海医院、日本国东京都昭和大学病院及庆应义塾大学病院进修学习脑血管病的介入与手术治疗。回国后担任苏州大学附属第二医院神经外科血管病组负责人至今，年手术量500台次以上。 现任中华医学会神经外科学分会神经介入学组委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入治疗专业委员会委员、中国抗衰老促进会神经疾病专业委员会委员、吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会委员、江苏省医学会神经外科学分会委员、江苏省医学会神经外科学分会血管病组副组长、江苏省卒中学会神经外科专业委员会常务委员、苏州市医学会神经外科学专业委员会副主任委员、《中华神经外科杂志（英文版）》通讯编委、《脑出血》编委。 |
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