作者:黄浙勇 复旦大学附属中山医院心内科
黄浙勇 副主任医师 支架感染是一种罕见、严重的并发症。早在1987年冠脉支架开始临床应用,直至1993年首例支架感染才被报道[1],迄今累计报道仅30例左右。但一旦发生,其后果是灾难性的。
支架感染的临床特征是发热伴胸痛发作[2, 3]。因此,支架置入患者出现不可解释的发热和胸痛,均应想到支架感染的可能性。 2000年Dieter[4]曾提出支架感染诊断标准,可能诊断至少符合3项:
确诊条件:外科活检发现脓肿或炎性包块。 一旦怀疑支架感染: (1)立即抽血进行细菌培养,并进行广谱抗生素治疗。金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)为最常见的病原菌,因此抗菌治疗应覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)和革兰氏阴性菌。抗生素需要静脉用药,疗程4周以上,尤其是未切除支架者需要更长时间。 (2)尽快进行冠脉造影/CT血管成像(CTA)、心脏超声检查。血培养阳性并不能明确感染部位,因此需要影像学检查。冠脉造影/CTA检测冠状动脉瘤或假性动脉瘤远优于心脏超声(经胸或经食道超声心动图),但后者能发现穿孔、破裂等严重并发症并排除感染性心内膜炎。 一旦发现严重并发症,尽快外科手术治疗。手术时尽量切除支架感染源。 冠脉支架感染兼具异物感染和感染性心内膜炎的特点。借鉴异物感染或骨科植入物感染的经验,异物感染发现越早,抗生素治疗越奏效。Elieson等[2]认为,早发支架感染(支架植入<10 天)抗生素药物治疗可能有效,晚发支架感染(支架植入≥10天)常需要在外科处理基础上行抗菌治疗。事实上,支架感染大多为早期感染,PCI后2~4周发病[5]。晚期感染仅有2例个案,均为PCI术后3年发病[3, 6]。
图1 造影演变图[3]。A,3年前前降支近段首次支架置入;B,此次发病支架近段瘤样扩张;C,12小时后迅速进展并破裂。 图2 外科手术照片[3]。 A前降支感染区域(圆圈);B切开前降支暴露出支架(圆圈);C和D,切除标本显示支架覆盖不全。
1. Gunther H U, Strupp G, Volmar J, et al. [Coronary stent implantation: infection and abscess with fatal outcome]. Z Kardiol, 1993, 82: 521-525. 2. Elieson M, Mixon T, Carpenter J. Coronary stent infections: a case report and literature review. Tex Heart Inst J, 2012, 39: 884-889. 3. Roubelakis A, Rawlins J, Baliulis G, et al. Coronary artery rupture caused by stent infection: a rare complication. Circulation, 2015, 131: 1302-1303. 4. Dieter R S. Coronary artery stent infection. Clin Cardiol, 2000, 23: 808-810. 5. Kaufmann B A, Kaiser C, Pfisterer M E, et al. Coronary stent infection: a rare but severe complication of percutaneous coronary intervention. Swiss Med Wkly, 2005, 135: 483-487. 6. Del Trigo M, Jimenez-Quevedo P, Fernandez-Golfin C, et al. Very late mycotic pseudoaneurysm associated with drug-eluting stent fracture. Circulation, 2012, 125: 390-392. |
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