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基本信息

患者，女性，55岁。

 

主诉

因“头晕2周，加重伴视物成双、言语含糊1周”入院。

 

现病史

患者于入院前2周活动中出现头晕，头部昏沉感，持续性，伴恶心，呕吐一次，无其他伴随症状，至医院急诊就诊，行颅脑CT检查未见明显异常。入院前1周患者头晕加重，步态不稳，需搀扶行走，并出现复视，言语含糊不清，写字时笨拙，右耳闷胀感，听力较前下降，症状持续不缓解。

 

既往史

高血压病史30年，血压最高可达190/110 mmHg，未规律服药，曾服用拜新同，近1年来服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片，未监测血压。糖尿病史10年，服用二甲双胍、格列苯脲控制，未规律服药及监测血糖。否认冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律不齐、风湿性心脏病病史。其父母均患有高血压病、脑血管病；其兄患有脑血管病。

 

个人史

有吸烟史20年，平均每日10支，已戒烟2个月；饮酒史30年，约250 g/d（白酒）。否认药物嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。

 

一般检查

血压170/100 mmHg。心肺腹部无明显异常体征。

 

神经系统检查

神志清楚，构音欠清晰，双侧瞳孔直径3 mm，对光反应灵敏。头向左侧倾斜，双眼不同轴，左眼略内收位，右眼外展欠充分，双眼左右视可见水平眼震，向右侧注视有复视。平滑跟踪顿挫，甩头试验阴性，扫视无过冲及欠冲。Rinne试验气导骨导均缩短，Weber试验偏左，右侧闭目力弱，右侧鼻唇沟浅，口角左偏，伸舌居中。咽反射存在。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，双侧病理征阴性。双侧面部及肢体针刺觉对称。右侧轮替动作笨拙，闭目站立时易向右侧倾。行走需人搀扶。颈部血管听诊无杂音。

 

实验室检查

糖化血红蛋白8.8%，空腹血糖9.48 mmol/L，甘油三酯2.22 mmol/L。血常规、肝功能、肾功能、电解质、肌钙蛋白、肌红蛋白、氮末端B型利钠肽原、同型半胱氨酸、血尿酸、超敏C反应蛋白未见明显异常。

 

影像检查

头颅CT：未见明显异常。

颅脑MRI：弥散加权成像（DWI）上脑桥背盖部可见小片高信号，提示新发梗死。

头颅磁共振血管成像（MRA）：提示基底动脉粗细不均。

头颈计算机断层扫描血管造影（CTA）：提示右侧椎动脉开口处重度狭窄。

 

眼底检查

左眼明显内旋。