最新中国脑小血管病诊治指南发布！推荐意见汇总

                   定义

脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要影像学表现为近期皮质下小梗死、腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、皮质表面铁沉积、脑微出血和微梗死。

                   病因

按照脑小血管病的病因可将其分为6大类：

• 小动脉硬化，也称年龄和血管危险因素相关性脑小血管病；
• 散发性或遗传性脑淀粉样血管病；
• 其他遗传性脑小血管病；
• 炎性或免疫介导性脑小血管病；
• 静脉胶原化疾病；
• 其他脑小血管病。
  
  

大血管动脉粥样硬化造成的颈部脑血管和颅内大的血管狭窄也可以合并年龄相关或高血压相关的脑小血管病。

诊断

脑小血管病诊断推荐意见：

脑小血管病的临床表现缺乏特异性，诊断主要依靠影像学检查。

1. 脑小血管病可发生于不同年龄人群，其中以老年人高血压及淀粉样血管病相关的小血管病最为多见。

2. 老年人出现渐进性行走困难、吞咽困难、大小便失禁或者认知功能下降，应该考虑可能为脑小血管病。

3. 大部分腔隙性脑梗死和脑出血是由于脑小血管病引起。

4. 目前临床上没有直接显示脑小血管病的检查方法。头颅磁共振成像（MRI）是检查脑小血管病最重要的手段。推荐常规检查序列包括T₁WI、T₂WI、T₂^*加权梯度回波（GRE）或磁敏感加权成像（SWI）、T₂液体衰减反转恢复序列（FLAIR）和轴位弥散加权成像（DWI）。这种序列组合可以满足诊断脑小血管病变引起的腔隙性脑梗死、脑出血、脑微出血和白质病变的需要。增加SWI可以更加敏感地反映脑微出血信息。

5. 脑小血管病在MRI影像学上的表现主要有：新发小的皮质下梗死、腔隙状态、白质高信号、血管周围间隙、脑微出血、微梗死和脑萎缩。

6. 描述脑小血管病变时应该注意其分布和数量。对脑微出血和脑白质病变可以记录其分布如脑叶、脑深部灰质区或者幕下等区域。高血压相关的脑出血或微出血多分布于丘脑、壳核、脑桥和小脑半球；而淀粉样血管病相关的脑出血或微出血则多分布于脑叶和小脑半球。

7. 头颅CT在脑出血即刻显示为高密度，对脑出血的诊断有很高的特异度和敏感度，但对腔隙性脑梗死和脑白质病变诊断不敏感，不能显示脑的微出血和微梗死。

8. 对于脑小血管病患者，应当常规借助彩色眼底照相等手段对眼底视网膜小血管情况进行评估与记录。

9. 动脉硬化性大血管病常合并脑小血管病。

血压和脑血流自动调节检查

推荐意见：

1. 脑小血管病变增加了脑血管床的阻力，导致脑血流自动调节功能下调，进而减少了脑组织的灌注。脑组织对过高血压和过低血压的变化适应能力显著下降，应该密切关注并经常监测患者的血压。

2. 每次访视患者时都应该进行肘动脉血压测量，控制收缩压和舒张压是控制脑小血管病发病和进展的关键因素。

3. 访视间收缩压或舒张压变异性过大，是脑微出血发展的独立危险因素。

4. 有必要检查患者的24 h动态血压。有条件的医院最好能够同时检测患者在直立倾斜过程中的血压变化。过高或过低的血压变化都会加重脑小血管病的临床症状，如头晕、行走不稳或者血管性认知功能下降，甚至可导致脑出血或腔隙性脑梗死的发生。

治疗

推荐意见：

1. 控制血压是预防年龄相关的脑小血管病发生和发展最有效的方法。将收缩压控制在130 mmHg以下，可能会获得更好的效果（ⅠA推荐）。但是，部分脑小血管病与大动脉粥样硬化造成的血管狭窄可同时存在，对此类患者降压程度相对要小，速度要慢（ⅠA推荐）。

2. 24 h和随诊间血压变异性对脑小血管病的发展有重要作用，使用减少血压变异性的抗高血压药物可能更为有效。长效钙通道阻滞剂（CCB）和肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂在稳定血压变异性上更为有效（ⅡB推荐）。

3. 目前没有足够证据证实抗血小板药物在治疗脑小血管病与动脉粥样硬化大血管病之间的疗效存在显著差异，因此，在预防和治疗缺血性脑小血管病时，建议使用抗血小板药物（ⅡB推荐）。但是需要注意的是，脑小血管病具有易患脑梗死和脑出血的双向性，在使用抗血小板药物前，应该进行脑出血的风险评估。血压控制不好、血压变异性大、严重脑白质病变以及脑微出血数量多的患者应当慎用。

4. 淀粉样血管病引发的脑出血复发率较高，需更严格控制血压，减少情绪剧烈波动，尽量避免使用抗血小板药物或抗凝治疗（ⅡA推荐）。

5. 有微量出血患者使用抗血小板药物轻度增加脑出血复发概率。