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作者：天津医科大学总医院 侯莎莎 谭建 病史及检查目的： 患者女性，52岁，2周前无明显诱因出现刺激性干咳，无咯血、胸闷、憋气及发热，考虑肺感染，予对症抗感染治疗，症状改善不明显。既往无特殊病史。胸CT提示右肺占位伴双肺多发结节，双肺门及纵隔多发肿大淋巴结。腹部超声提示：胰腺上方低回声结节（肿大淋巴结？）。全身骨显像未见典型骨转移征象。实验室检查：血常规（-）；白蛋白39.3g/L↓、白球比1.15↓、乳酸脱氢酶290.6U/L↑，血沉 52mm/hr↑、C反应蛋白及降钙素原均正常，结核抗体（-）、抗酸染色未发现抗酸杆菌，T-SPOT.TB实验（-），肿瘤标记物：NSE36.67, CEA、CA125、CA153、CA199及CYFRA均（-）。支气管镜检查发现中间段支气管及右下叶基底段支气管粘膜多发结节状隆起，行组织活检，病理提示粘膜慢性炎症。为进一步排除肿瘤性病变行18F-FDG PET/CT显像。
图1 MIP投影图 图2 双肺多发高代谢小结节；右肺下叶高代谢软组织团块，SUVmax20.44
最终临床诊断： 依据CT引导下肺穿刺活检：肺结核。
影像分析思路： 本病例为临床表现及影像学特点均不典型的累及全身多器官的结核。患者有右肺下叶包块，全身多发淋巴结肿大，并累及肝脾，双肺门、纵隔及腹腔多发淋巴结肿大尤为明显，其中双肺门、纵隔的淋巴结分布大致对称，呈“八”型分布，淋巴结边缘清晰，无融合，内部无坏死，FDG代谢明显增高。其淋巴结影像特点需与结节病、淋巴瘤、转移瘤及其他引起淋巴结增生性的疾病相鉴别。 结节病是一种原因不明的多系统多器官受累的非干酪性肉芽肿性疾病，最常累及肺和胸部淋巴结，特别是对称性肺门淋巴结肿大伴右气管旁和主动脉弓下淋巴结肿大，FDG高摄取。本例累及胸部、双肺门及纵隔，淋巴结分布大致对称，且呈“八”型，淋巴结边缘清晰，无融合，无坏死，FDG代谢明显增高，与结节病非常相似，仅凭影像表现确实鉴别困难，需依靠病理学诊断的帮助。 淋巴瘤累及胸部时常引起纵隔淋巴结肿大，肺门淋巴结受累相对少见，累及腹部时病变分布更广，常累及腰2-3椎体以下平面后腹膜淋巴结，且常融合呈团及，伴有肝脾肿大[1]。本例患者淋巴结无融合，双肺门淋巴结受累明显、腹膜后淋巴结分布相对较少的特点不是淋巴瘤常见表现；胸部增强CT示胸部淋巴结、双肺多发结节及右肺下叶病灶强化行为相似，呈不均匀轻度强化，也不符合淋巴瘤均匀强化的特点；患者的肝、脾内可见多发不均匀性代谢增高灶，却未见明确的占位征象，而淋巴瘤之肝脾病变一般呈结节状代谢增高[2]。综上考虑淋巴瘤可能性不大。 转移瘤通过18F-FDG PET/CT常能找到原发灶。本例虽见右肺下叶病灶，但淋巴结分布情况不符合肺癌淋巴结转移的特点，虽然跳跃式转移偶可见，但淋巴结转移一般先转移到最近的一组淋巴结，然后依次向远处转移，并且转移淋巴结常有坏死、融合成团块状表现。故本例不符合肺癌淋巴结转移的一般表现。
病例相关知识： 结核（Tuberculosis）是一种多器官、多部位累及的干酪性肉芽肿性病变，主要累及肺部，但肺外结核也有较高的发病率。主要原理是机体感染结核菌，经过菌血症的亚临床期后，到达机体各个器官，细菌在器官内播散、繁殖和生存，肺是结核菌经血行进入的首选器官，其次是淋巴结、肾、骨、附睾等，肝、脾、胰发病的机会较少。结核临床表现主要为低热、乏力、盗汗，在疾病的早期或不典型病例，全身症状不明显，局部症状较轻或被其它症状掩盖，易导致漏诊、误诊或治疗延误。近年来的工作中发现，临床症状不典型的结核在逐渐增多，并且实验室检查、抗酸染色、结核抗体大多数都是阴性，T-SPOT、TB实验也有一定的假阴性，使得结核的诊断更加困难。 肺外结核可累及多系统、多脏器，表现为多种类型的结核病变，其中以淋巴结受累多见[3]。肺外结核根据发病部位大致可分为“膜性”结核、淋巴结结核、骨结核及脏器结核四大类（本例患者主要为淋巴结结核），在临床上诊断较肺结核困难，不易获得细菌学证据。而PET/CT显像虽为阳性，又极易误诊为恶性肿瘤，特别在影像征象不典型，临床中毒症状不明显、实验室检查不支持的情况下。 淋巴结结核影像上通常表现出 “三多”的特点，即病变数目多(常融合成团)、侵犯区域多、表现形式多（增殖、钙化、坏死等多种病理改变同时出现）；病变分布上以颈部及锁骨上多见，腹部主要分布在肝门区及胰周，多位于腰2-3椎体以上平面；淋巴结不同程度肿大，大部分边缘模糊，密度不均匀，部分中心可见坏死或钙化；增强扫描的特征性表现为边缘薄壁环形强化，中心无强化。结核性淋巴结增大直径常<4cm，但不典型者体积增大明显，也可出现融合，故常易误诊为淋巴瘤、结节病或转移瘤等。 在PET/CT上淋巴结结核FDG摄取可高可低，陈旧性结核与稳定期结核病灶一般不摄取或很少摄取FDG；活动期结核因含有大量的类上皮细胞、郎罕巨细胞和淋巴细胞等，外缘包有网状纤维，这些细胞葡萄糖代谢旺盛，故FDG 摄取可以很高，中心坏死区呈FDG分布缺损，初次显像及延迟显像与恶性肿瘤都相似[4-5], 因此结核病变的活动性与FDG高摄取有关。由于FDG并非肿瘤特异性示踪剂，18F-FDG PET/CT对于淋巴结核、结节病、恶性肿瘤的鉴别上仍存在困难[6]，尽管11C-Cho PET/CT和FLT PET/CT可作为补充检查手段，但目前病理检查仍是诊断的金标准。 小结: 当结核病的临床表现、实验室检查及影像表现不典型时，很容易与结节病、淋巴瘤混淆。本病例18F-PET/CT显像的意义在于不仅可以提供病变累及范围、整体分布情况、有无实质脏器受累等可能成为鉴别诊断有力依据的信息，还可帮助选择组织活检部，以达到获得最终病理诊断的目的。此外，术前对淋巴结及其他病灶进行更准确的定位、定性及分级，还有利于患者的合理治疗、预后判断及疗效评估。 参考文献： [1] 马坞，朱莉贞，潘毓萱，等．结核病[M]．北京：人民卫生出版社，2006，287-291． [2] 叶慧仪，汪伟，李永才，等．实用腹部综合影像诊断学·肝脏分册 [M]．北京：人民军医出版社，2004.115-122． [3] LowbridgeC, Christensen A, McAnulty JM. EpiReview: tuberculosis in NSW, 2009–2011. NSouth Wales Public Health Bull. 2013;24:3–9. [4] ZhengZ, PanY, GuoF, et al. Multimodality FDG PET/CT Appearance of Pulmonary TuberculomaMimicking Lung Cancer and Pathologic Correlation in a Tuberculosis-EndemicCountry. Southern Medical Association. 2011;104:440-445. [5] Jniene A，souami M，Bouassel M，et a1．Epidemiological，therapeutic and evolutionaIy profiles in patients with 1ymph nodetuberculosis[J] Tuberk Tbmks， 2010，58(4)：366—74． [6] TregliaG, Annunziata S, Sobic-Saranovic D, et al. The Role of 18F-FDG-PET andPET/CT in Patients with Sarcoidosis: An Updated Evidence-based Review. AcadRadiol. 2014 ;21:675-684.
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