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专家讨论： 国防科技大学医院---卜学勇 对MRI与PET-CT都不熟悉，尝试分析一下，抛砖引玉！头颅MRI：T1WI，左侧顶叶皮质及皮质下区可见不均匀低信号区，T2呈高信号，T1增强扫描，左侧顶叶可见明显强化高信号区，周围见无强化低信号水肿带，并可见部分区域软脑膜轻度强化，大脑镰，右侧小脑幕局部增宽，边缘毛糙；PET-CT，左侧枕叶低密度区，大脑皮层、脑沟、裂（均为软脑膜覆盖区域）及侧脑室室管膜高摄取，整体考虑左侧枕叶肉芽肿性病变，伴软、硬脑膜、室管膜炎。胸部CT：右肺下叶结节影，有平直征，没有明显的毛刺等恶性征象，整体呈收缩形态，周围似见点片状卫星病灶。患者为18岁年轻人，没有基础疾病，没有免疫受损证据，以头痛、头晕为主诉，无呼吸系统症状，白细胞及中性粒不高，结核特异抗原A、B均增高，T-SPOT阳性。肺部结节倾向于良性病变，脑内病变强化明显，没有见到典型的“小结节、大水肿，环状强化”等转移瘤特征性表现，故综合考虑肺部、颅内感染性病变。考虑诊断：1、肺结核，伴结核性脑炎、脑膜炎；2、肺部隐球菌病，伴隐球菌性脑炎、脑膜炎。 奉贤区中心医院---罗志兵 患者胸部CT：右下肺肿块有平直征，浅分叶，无细短毛刺，无晕征，纵膈窗见肿块中心密度低，纵膈窗较肺窗肿块影明显缩小，18岁学生，不支持肺部恶性肿瘤，主要考虑炎性病灶，无发热，无明显肺部症状，血常规正常。T-SPOT阳性，无免疫抑制病史，考虑慢性炎症：结核病？奴卡菌病？隐球菌病？寄生虫？机化性肺炎？血嗜酸性粒细胞不高，无疫水接触史，不支持寄生虫。机化性肺炎不会引起颅内病变，不支持机化性肺炎。肺隐球菌病一般不引起淋巴结肿大，小病灶在无免疫抑制病人很少引起病灶中央坏死，考虑隐球菌可能性小一点。PET-CT：鼻咽顶后壁FDG摄取，左侧肾上腺区结节，FDG摄取增高，右肺门，纵膈淋巴结FDG摄取增高，颅内肿块，头颅MRI不会看。综合考虑：一元论考虑：慢性炎症：1：结核病 2：奴卡菌病3：隐球菌病。二元论考虑：鼻咽恶性肿瘤或肾上腺恶性肿瘤合并肺内慢性炎症。 武汉市肺科医院---杨澄清 头部MR及PET-CT均经验不足，只能从临床下手。年轻男性，头痛、头昏，无发热。无阳性体征（无脑膜刺激征），头部MR提示颅内占位伴灶周水肿，PET-CT左顶叶结节伴水肿，FDG高摄取，右下叶结节高摄取，肺门等高摄取额，肾上腺鼻咽后壁等高摄取。肺部CT右下叶结节，考虑肉芽肿性病变。CSF基本上是正常的（不知道蛋白正常值是0.5g/l还是多少，蛋白是否正常？）T-SPOT阳性。首先思路是患者头部及肺部一元论考虑。一元论考虑结合PET-CT高摄取及形态变化，主要考虑1.肿瘤性2肉芽肿。如果考虑肿瘤性，肺内病变不太符合转移癌特点，所以考虑颅内及肺内病变为肉芽肿病变。多系统的肉芽肿病变年轻患者，最常见的就是结核和隐球菌（血管炎未提及肾脏受累），颅内结核和隐球菌病一般都伴有脑膜炎，此例没有还是真让人纠结，有T-SPOT阳性，年轻，从常见病来说还是倾向颅内结核，肺结核，鉴别颅内及肺隐球菌病 武汉市肺科医院---黄海 病史特点：1.青年男性，2.头痛，头晕半月，无发热，恶心，呕吐，3.既往无特殊，无血吸虫疫水接触史，无痘猪肉食用史，4.体检无阳性体征，5.辅助检查：脑脊液囊虫，绦虫检查阴性，病毒全套阴性，蛋白稍增高，余正常，结移T-SPOT，结核抗体阳性，血尿常规，肝肾功能，抗核抗体谱阴性，头颅MRI：T1WI，左侧顶叶可见不均匀低信号区，T2呈高信号，T1增强扫描，左侧顶叶可见明显强化高信号区，周围见低信号水肿带；PET-CT：左顶叶见混杂结节影，周围环绕大片状水肿带，FDG摄取增高，鼻咽后壁FDG摄取增高，右下叶外基底段见密度增高结节影，FDG摄取轻度增高，右中叶及右下叶见磨玻璃结节影，右肺门，气管前腔静脉后，气管隆突下见FDG摄取增高结节影（肿大淋巴结？），胸部CT：右肺下叶结节影，无毛刺。从病史特点分析，患者系青年男性，结核好发，有头痛，头晕表现，PET-CT示左顶叶混杂结节影，周围环绕水肿带，FDG摄取增高（结核，肿瘤FDG摄取均可增高，在PET-CT上不易区别），脑脊液蛋白轻度升高，病毒，囊虫，绦虫检查阴性，结核T-SPOT，结核抗体阳性，应注意结核性脑炎可能，根据一元论解释，右下肺结节影考虑肺结核可能，需与真菌（隐球菌）脑炎相鉴别，但患者脑脊液下降不明显似不支持。
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