影像案例｜PET/CT诊断淋巴结结核

zskyteacher 2022-05-26 发布于浙江

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案例一

患者：女，52岁。

主诉：偶然发现右侧锁骨上淋巴结肿大2月余，渐近性增大。睡眠差，余无特殊。

胸部CT平扫+增强提示：右侧锁骨上下区淋巴结肿大，部分融合，纵隔及右肺门淋巴结肿大，淋巴结密度均匀，增强扫描均匀强化，考虑：淋巴结转移？淋巴瘤？

既往史：既往体健、病史无特殊，无肝炎、结核等相关病史。痰查抗酸杆菌（-）。

PET/CT扫描图像

PET/CT主要表现：右侧锁骨上、下区，右侧肺门、纵隔（2R、3A、4R、5、7、8组）多发肿大淋巴结，部分稍融合，较大者短径约16mm，密度均匀，放射性摄取增高，SUVmax：19.1。

讨论

患者中老年女性，偶然发现锁骨区肿大淋巴结，症状不明显，CT增强提示肿瘤淋巴结转移或淋巴瘤可能，行PET /CT检查未发现相关原发肿瘤性病变，淋巴结转移暂不考虑。

PET/CT提示锁骨上下区、纵隔、右肺门多发肿大淋巴结，密度均匀，部分淋巴结融合，放射性摄取明显增高，患者无明显症状，首先想到淋巴瘤可能，但是还需要与淋巴结结核、结节病等进行鉴别，典型淋巴结结核活动期有结核中毒相关症状，部分可继发于肺结核，部分淋巴结可有钙化，且增强检查可见环形强化。典型的不难诊断，但是部分淋巴结结核可完全无上述相关表现。患者痰查抗酸杆菌（-），不具有特异性，无法完全排除淋巴结结核。此外，典型结节病表现为双侧肺门对称性淋巴结肿大，边界清楚，密度均匀，无明显融合，与上述表现不符。但是部分结节病可发生在单侧肺门及纵隔，HRCT肺结节病可见肺门支气管血管束周围间质浸润，晚期可发展为肺间质纤维化。综上初步考虑淋巴瘤可能，淋巴结结核、结节病不除外，建议穿刺活检进一步明确。

病理

颈部淋巴结穿刺提示淋巴结结核，患者抗结核治疗后好转。

诊断及鉴别诊断

淋巴瘤：

淋巴瘤的全身临床症状：发热、盗汗、体重下降、乏力、皮肤瘙痒。最典型症状：无痛性淋巴结肿大。90%的HL以淋巴结肿大为首发症状，多起始于一组受累的淋巴结，以颈部和纵隔淋巴结最常见。

此外，纵隔淋巴瘤常出现胸骨后疼痛、上腔静脉压迫综合征、呼吸困难、咳嗽等症状。

● 前/中纵隔的淋巴瘤

● 纵隔淋巴瘤最常见病理类型：结节硬化型HL、纵隔弥漫大B细胞淋巴瘤、淋巴母细胞性淋巴瘤

● 软组织肿块、边缘较光整、少见分叶

● 周围脂肪间隙清晰，跨间隙、中线生长

● 治疗前少见钙化，少见胸膜及心包结节

● 弥漫大B细胞淋巴瘤易囊变、坏死

● 血管清晰、血管漂浮征

● 增强扫描轻中度强化

混合细胞型霍奇金淋巴瘤

前纵隔肿块，邻近右心房受压，双侧颈部、右侧锁骨上、纵隔多发肿大淋巴结，部分融合。

弥漫大B细胞淋巴瘤

前纵隔软组织肿块，密度不均，增强扫描轻中度强化，包绕血管生长。

T淋巴母细胞淋巴瘤

纵隔各间隙内见多发不规则软组织团块影,密度均匀,形态不规则,呈浸润性生长,包绕大血管而血管边界清晰不被侵犯,血管周围脂肪间隙消失,增强扫描病灶呈中度持续强化,内可见小片状不强化区。

总结

近年来，随着免疫抑制药的应用增多及各种原因导致机体免疫力低下的疾病增多，成人原发性结核也呈增多趋势，成人纵隔淋巴结结核在临床并不少见。纵隔淋巴结结核可以是原发性肺结核的继续，肺内病灶消失而淋巴结肿大持续存在；也可以是继发性肺结核的一种，可伴或不伴有肺部结核。文献报道，61%纵隔淋巴结结核的患者合并肺结核。

纵隔淋巴结结核可为一组或几组淋巴结受累，但最常见是右侧气管旁区（2R、4R），其次是右侧气管支气管区（IOR）、隆突下区（7R），前纵隔淋巴结极少受累。受累的淋巴结可为孤立、部分融合或完全融合成单一的软组织肿块。淋巴结周围脂肪间隙可存在，也可部分或完全消失。当淋巴结有钙化时对其定性诊断有帮助。

淋巴结结核病理上分为4期：

I期为淋巴组织增生，形成结节和肉芽肿；

Ⅱ、Ⅲ期淋巴结内出现干酪样坏死，包膜破坏致多个淋巴结粘连、融合；

IV期为干酪样坏死物质破裂形成空洞。

淋巴结结核CT平扫及强化的方式取决于其病理上的分期，有一定的特点：

①均匀性轻至中度强化。主要原因是I期的结核结节和肉芽肿含丰富毛细血管，淋巴细胞浸润，干酪样坏死较少。多见于直径<2.0cm的孤立性肿大淋巴结。

②病变区多灶性低密度影，周边呈不规则厚壁强化。是由于Ⅱ期病灶内以大量淋巴细胞浸润为主，伴有程度不同的上皮细胞和毛细血管及散在干酪样坏死灶。

③中央较大低密度区，周围呈薄壁环状强化。因为Ⅲ期病灶以凝固性坏死为主，无明显血管结构，极易发生大量干酪样坏死，其边缘由含丰富毛细血管的肉芽组织组成，故呈环形强化特点。

④中央较大低密度区延伸到结节外部，周围脂肪间隙消失，强化不明显，境界不清，是由于Ⅲ、IV期大量干酪坏死物质破裂后所致。