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主持人：陆明 杭州树兰医院 请各位老师对上面的病例进行解答
抚州市第一人民医院 曾中华：结节病？鉴别淋巴瘤 江西省人民医院 喻杰：MCD？淋巴瘤？ 泰和县中医院 罗军：结节病，鉴别小细胞 鄱阳县人民医院 杨拔灿：肺门淋巴结结核或结节病 赣州市上犹县人民医院 章俊：结节病 抚州市第一人民医院 罗绍保：结核 吉安市一医院 邓年根：淋巴瘤？结节病？
景德镇市第一人民医院 余江清：结节病，鉴别结核 江西省人民医院 廖凤翔：结核、结节病
主持人：陆明 杭州树兰医院 淋巴瘤和结节病如何鉴别？ 江西省中西医结合医院 王霖 强化特点不一样，结节病淋巴结少融合 陆明 杭州树兰医院 主持人 1、关键点在于外周淋巴结； 2、结节病外周淋巴结肿大一般比较小，也比较少； 3、淋巴瘤就相反； 4、结节病经典影像是传说中的“土豆堆积征”，也就是淋巴结不融合。 主持人：陆明 杭州树兰医院 各位老师下面我们看看病例结果
病例来源：杭州树兰医院 陆明老师 结节病 结节病 (Sarcoidosis) 是一种原因不明、免疫介导的以非干酪性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的多系统性疾病, 可发生于全身各器官, 最常见于肺和淋巴系统, 其次为眼和皮肤, 也可累及心、肝、肾、脾、唾液腺、骨骼肌及中枢神经系统等。 结节病呈世界性分布, 欧美发病率较高，寒冷地区多于热带地区，最高发病率见于北欧国家和非裔美国人，特别是瑞典；就人种而论，黑种人的发病率最高，白种人次之，黄种人较低；女性发病率略高于男性，好发年龄50岁，高峰年龄为20-40岁。 （文献资料来源于张嵩《纵隔、肺疾病临床于影像解析》）
临床表现 乏力、低热、体重下降、盗汗、关节痛等非特异性表现可见于1/3左右的活动期结节病患者，部分患者可以表现为高热。结节病的临床表现因起病的缓急、受累组织/器官、病变程度等的不同而不同[5]。多数结节病表现为亚急性或慢性过程。少数呈急性起病，表现为双侧肺门淋巴结肿大，关节炎和结节性红斑，通常伴有发热、肌肉痛，称为Löfgren's综合征或急性结节病。
1、胸内结节病在CT上的典型表现为双侧肺门对称性淋巴结肿大, 边界清楚, 密度均匀, 肿大淋巴结多数不融合，部分患者表现为单侧肺门淋巴结肿大, 常合并纵隔内淋巴结肿大, CT上常见于气管隆突下、气管前腔静脉后间隙或者主动脉弓旁。 2、肺部结节病典型的HRCT改变常表现为沿着肺内淋巴管分布的直径2-10mm的小结节影, 最常见于邻近肺门支气管血管束周围以及胸膜下区, 从而导致支气管血管束增粗、小叶间隔或叶间裂不规则增厚或呈串珠样增厚。结节病累及胸膜引起胸膜病变相对少见, 约2%-4%, 主要表现为少量胸水或胸膜增厚。
目前的结节病分期还是20世纪60年代提出的根据胸部平片表现进行的Scadding分期：0期：双肺正常；Ⅰ期：双肺门淋巴结肿大；Ⅱ期：双肺门淋巴结肿大伴肺内浸润影；Ⅲ期：仅有肺内浸润影；Ⅳ期：肺纤维化。
图1 双肺门淋巴结肿大 图2 双肺门淋巴结肿大，伴双肺内多发小结节影 图3 肺内多发小结节 图4 双上肺纤维化 图5，6 纵隔肺门淋巴结肿大，未见淋巴结融合 图7 右肺门淋巴结肿大伴隆突下淋巴结肿大 图8 双肺淋巴管周边型细小结节 图9 双上肺纤维化 图10 纵隔肺门淋巴结肿大伴胸腔积液 图1 1非坏死性肉芽肿结节，位于肺间质，沿着淋巴道分布 结节病分期资料来源于 《中华结核和呼吸杂志2019,42（9）：685-693》 小结 1、肺结节病有一定的自发缓解率，且因影像学分期不同而不同： Ⅰ期肺结节病的自发缓解率为55%~90%； Ⅱ期肺结节病的自发缓解率为40%~70%； Ⅲ期肺结节病的自发缓解率为10%~20%； Ⅳ肺结节病不能自发缓解。 2、 结节病的最终确诊需依靠病理学检查, 其最常累及肺, 主要病理改变有3种:非特异性间质性肺炎、非干酪样坏死性肉芽肿和肺纤维化, 但仅有非干酪样坏死性上皮样肉芽肿才具有病理诊断的意义。因此, 结节病的确诊需依靠病理活检找到非干酪性上皮样细胞肉芽肿, 并且排除结核、肺部转移瘤、淋巴系统肿瘤或者其他肉芽肿性疾病。
参考文献： 1、94例结节病临床影像及病理特征分析 刘小琴丁晶晶张英为黄妹曹孟淑曹敏代静泓肖永龙蔡后荣 南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸科 2、中华结核和呼吸杂志2019,42(9):685-693 3、张嵩《纵隔、肺疾病临床与影像解析》
图|陆明 文|黄敏 排版|黄敏 不关注 就捣蛋
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