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每日晨读，每日精彩 01 病例资料
02 群内讨论 飞鹰行动: 中年男性，干咳、淋巴结肿大，双肺支气管血管束周围多发细小结节影，纵隔、肺门淋巴结增大，增强淋巴结强化不明显，未见明显环形强化，考虑结节病，鉴别结核，淋巴瘤。 一切∮随缘: 双肺弥漫性粟粒样结节，病史有粉尘工作，可能尘肺，纵隔、肺门淋巴结肿大，部分融合包绕血管，边缘清楚，内部密度欠均匀，腹部也可见类圆形淋巴结，内部可见坏死，环形强化，考虑:结节病，鉴别:淋巴瘤，小细胞肺癌，结核。 红星: 老年男性病人，肺门纵隔淋巴结肿大，具有弥漫性及融合性的特点，肺内有散在多发的微小结节病变，腹主动脉旁淋巴结肿大。第一印象考虑结节病，鉴别诊断淋巴瘤。 采莲: 中年男性，双肺野多发粟粒样结节影，纵隔及肺门多发肿大淋巴结，内有坏死，边界不清，轻度强化，对称分布，考虑结节病可能性大，鉴别肺结核。 吴婧wj: 淋巴结有坏死，所以结节病是排他性诊断，感觉可能不是。然后就是4月ct没有提淋巴结，需要看一下老片。淋巴结肿大的疾病谱：转移，结核，结节病，淋巴瘤，mcd,igg4,尘肺，木村病啥的。但是这个人最重要是老片，另外就是淋巴结似有坏死 淋巴结内有坏死，我不站结节病。考虑结核，转移含小细胞优先。要老片，然后支气管镜淋巴结活检 鳞癌找不到原发灶吧。角蛋白指标没有那么特异性。鳞癌的淋巴结转移相对没有那么多，如果说鳞癌，至少找到原发灶，不然不能说服我 比如你怀疑是肺内还是肺外鳞癌，需要排查是食管还是哪里的鳞癌 毛勤香: 双侧肺门纵隔对称性淋巴结肿大，有融合坏死，肺内多发小结节，腹膜后淋巴结肿大并坏死，老年男性，4月外院没提淋巴结，这么多漏诊概率小，首先考虑恶性，转移瘤(对称发生可能来源于胸外如胃肠道等），淋巴瘤，鉴别结节病 宇宙: 两肺门及纵隔淋巴结增大，部分融合，不均匀强化，可见坏死，两肺多发微结节，腹腔环形强化淋巴结，一月前胸CT未提示肿大淋巴结，考虑恶性，转移瘤？小细胞癌？鉴别结节病 微微笑: 纵隔及双侧肺门淋巴结肿大，大部融合，结节病应不融合，首先考虑淋巴瘤，其次结节病，细胞角蛋白19增高，小细胞能否排除？淋巴结结核也可以融合，且强化不明显，也在考虑之中 许慧良: 中年男性患者，反复干嗽半年，近期咳嗽有痰，胸部CT示：双侧肺门及纵隔淋巴结肿大，呈对称性，有融合趋势，部分淋巴结内有坏死，肺内散在小结节，常规考虑结节病，但结节病淋巴结一般边界清晰，少见融合，本例患者不能排除恶性（淋巴瘤，小细胞，转移）和结核，进一步淋巴结活检予以明确。 傅昌瑜: 中年男性，干咳半年。双侧肺门纵隔对称性淋巴结肿大，大部分肿大的淋巴结与周围血管之间的脂肪间隙消失，部分有融合坏死，无钙化;肺内多发小结节，右侧叶裂多发结节，腹膜后淋巴结肿大并坏死。考虑纵隔及肺门肿大淋巴结考虑为转移可能性大，鉴别结节病（淋巴多不融合、可见钙化）、结核（可融合、环形薄壁强化）。 风儿: 双肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，有融合坏死，肺内多发粟粒结节，叶间裂也有，右肺上叶前段亚段支气管狭窄，腔内密度增高；腹膜后淋巴结肿大坏死，老年男性，4月外院没提淋巴结，考虑结核，鉴别淋巴瘤，转移瘤，结节病，鳞癌
03 南边老师分析 南边: 病史半年，老年男性
这个病史不知道靠不靠得住 一个月前没提淋巴结，这么大看不到？ 纵隔及双肺门肿大淋巴结，病灶似乎有融合，但是好像比较独立 这里好像有融合
密度较均匀，强化比较明显，有一些地方有些稍低密度。 但从淋巴结分析 1、结节病2、淋巴瘤3、结核4、转移瘤5、尘肺、6、淀粉样变性7、巨淋巴结增生症 但是没钙化：5、尘肺、6、淀粉样变性不支持
两肺弥漫细小结节，考虑血道吧 血道——粟粒性，结核 淋巴道——结节病 奇怪的是前一次的没有淋巴结肿大吗 考虑结核放前面，其次是结节病 南边: 这淋巴结很符合结核的干酪坏死
小细胞也是要纳入，我不知道原来到底有没有 恶性肿瘤，小细胞可以这么快，其他的我觉得很少 结核可以，结节病我不太熟悉生长速度
04 病例结果
该病例增大淋巴结与周围结构的毗邻关系是有特征性的，结合强化特点，可简单排除结核、淋巴瘤和小细胞癌 空格: @王武章 山东省胸科医院影像呼吸?王主任 能具体说下结节病与毗邻结构关系的特点吗？ 等待戈多: 结节病淋巴结可以出现非干酪样坏死 必有路: 结节病，坏死，钙化都可以 就是概率小 良孑: 是，坏死，融合，钙化少见，常误导诊断 王武章: 结节病的淋巴结与毗邻结构边界常相对清晰，易产生质感较硬的接触和挤压，较之淋巴瘤明显的多。淋巴瘤是“糊”，虽有挤压，但有更多糊的成分，相对质感软一点。结核最常见的淋巴结是2、4、7、10等淋巴结增大，质感软，与毗邻结构糊的意向更明显。小细胞癌也是糊，还有包绕 结节病可以有坏死，但几率和程度常较小 引流区域的淋巴道变化，也有类似变化
05 病例小结 本例主要鉴别疾病：尘肺，小细胞肺癌伴转移，淋巴瘤，肺门淋巴结结核，血播结核，转移瘤等。 结节病是一种原因不明、多器官受累的肉芽肿性疾病。任何器官均可以受累，表现为双肺门淋巴结病、肺部浸润及眼部和皮肤病变。但以肺部、胸内淋巴结最常见。属于自限性疾病，预后较好。累及呼吸系统可有特定临床表现：以干咳多见，1/3-1/2的结节病患者可有呼吸困难、干咳、胸痛的表现，咳血罕见，后期纤维化时，可有气短、发绀。发热以低热为主。本例患者以干咳为主，糖皮质激素治疗有效。 结节病的分期示意图
结节病累及肺部表现：肺内多发结节，主要沿血管束、淋巴管周、小叶间隔、胸膜下分布，可呈串珠样改变。结节较大时可以融合；还可有实变及团块影；后期纤维化不可逆。 结节病的肺门及纵隔淋巴结增大也较有特点，较少融合，较坚硬密实，密度偏高，可钙化。偶或可以观察到低密度坏死，但较少且轻微。 双侧肺门明显的淋巴结肿大与常见肿瘤转移途径不一致。 鉴别诊断 1.尘肺：纵隔及肺门淋巴结有钙化，还须结合临床病史及粉尘接触史。 2.小细胞肺癌纵隔肺门淋巴结转移：一般有原发灶，纵隔肺门淋巴结转移融合，呈娘小崽大表现，一般由于淋巴结引流原因，呈单侧肺门淋巴结肿大多见。 3.淋巴瘤：淋巴瘤呈多结节、多中心表现，密度偏低可融合，大小及密度常趋于一致，其间夹杂一些脂肪间隙，病灶较软、容易包绕血管也是其特点之一。 4.肺门淋巴结结核：多以单侧为主，内常见钙化，淋巴结可融合，易坏死且范围较大，增强扫描典型的环形强化。 5. 血播结核：血播结核急性多起病急骤，临床上有明显菌血症表现：高热、寒战、乏力、消瘦、食欲不振等。亚急性、慢性表现阶段性低热、午后为主，盗汗、乏力、消瘦、纳差。呼吸系统症状：咳嗽，以刺激性干咳，咳少量白粘痰，部分患者有胸闷气短，但极少发生呼吸困难，发绀少见。影像表现分布典型者表现为三均匀，肺内表现呈多态性/多灶性改变，肺门淋巴结可见钙化。 6.转移瘤：淋巴结转移对称者少见，淋巴结转移常见融合。  编辑：程 磊 审核：蔡笑燕 徐 晓 病例提供者：九江市第一人民医院影像中心 於雄
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