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不怕步子小，只怕停滞不前；不怕做得慢，只怕无所事事。只有日复一日地付出和努力，才可能换来甜蜜的收获。今天一点一滴的进步，终会塑造一个与众不同的你。 01 病例资料
02 讨论部分 王崇军: 王学礼: 飞鹰行动: 一切∮随缘: 红星: 蓝天白云: 流心明智: 张延军: 毛勤香: 张文坦: 敏: 小锁:
03 病例结果
05 结节病的文献内容复习 一，概述 结节病是一种病因及发病机制尚未明确的系统性肉芽肿性疾病，以中青年发病为主，女性发病率略高于男性；不同地域及种族之间的发病率、临床表现迥异，瑞典的年发病率达160/10万人，美国白种人的年发病率为49.8/10万人，非裔美国人为141/10万人，日本的年发病率约为1.01/10万人，我国尚缺乏结节病的流行病学资料。典型的肺结节病表现为纵隔及对称性双肺门淋巴结肿大，伴或不伴有肺内阴影；常伴有眼、皮肤病变，也可累及肝、脾、淋巴结、涎腺、心脏、神经系统、骨骼和肌肉等组织和（或）器官。 结节病的诊断主要依靠临床、影像和病理学资料进行综合判断。在受累部位组织活检明确为非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿的基础上，结合患者的临床、影像学表现，除外其他病因后可确诊为结节病。不同结节病患者的受累组织和（或）器官、临床表现、治疗反应及预后都具有较大的异质性，大多数患者预后良好，部分呈现自限性病程，约25%左右的患者表现为慢性、进展性病程，最终导致肺纤维化、肝硬化、致死性心律失常、失明等不可逆病变，严重影响患者的生活质量和寿命。 二，病因及发病机制 结节病的病因和发病机制可能与以下因素有关：（1）遗传易感性：偶有家族性结节病的病例报道，人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）、嗜乳脂蛋白样基因-2（butyrophilin-like-2，BTNL2）的某些位点的基因表型与结节病的临床表现、预后有一定相关性；（2）环境因素：感染（带状疱疹等多种病毒、结核及非结核分枝杆菌、支原体及痤疮丙酸杆菌等）和粉尘（铝、锆等无机粉尘，松花粉、黏土等有机粉尘）可能与结节病的发病有关。 免疫病理机制在结节病发生、发展和肉芽肿形成过程中起着非常重要的作用，包括抗原递呈细胞、CD4 T辅助细胞及白细胞介素-2（interleukin 2，IL-2）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）及干扰素-γ（interferon γ，IFN-γ）等多种细胞因子 三，临床表现 乏力、低热、体重下降、盗汗、关节痛等非特异性表现可见于1/3左右的活动期结节病患者，部分患者可以表现为高热。结节病的临床表现因起病的缓急、受累组织/器官、病变程度等的不同而不同。多数结节病表现为亚急性或慢性过程。少数呈急性起病，表现为双侧肺门淋巴结肿大，关节炎和结节性红斑，通常伴有发热、肌肉痛，称为Löfgren's综合征或急性结节病。 由于结节病患者的呼吸系统临床表现缺乏特异性，且部分结节病患者以肺外组织/器官受累为主要临床表现，故胸部受累经常被忽视。干咳、胸闷、气短、胸痛、喘息是其常见的呼吸系统症状，可见于1/3~1/2的结节病患者。胸骨后胸痛相对多见，但患者常不能明确的定位胸痛部位；大多数为隐痛。咯血少见。杵状指、爆裂音等体征罕见。30%~50%的胸内结节病患者会出现肺外表现（表1）：皮肤受累最常见（15%~25%），其次为肝或胃肠道（11%~18%）、眼（12%）、肾（1%~5%）、神经系统（5%）、心脏（2%）以及肌肉骨骼系统（1%）。 四，诊断 除Löfgren's综合征外，几乎所有结节病的确诊均需要提供受累部位非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿的病理结果，并经抗酸染色、六胺银染色等特殊染色，必要时需要予以免疫组化，并结合临床资料，以除外感染、异物、肿瘤等其他原因引起的肉芽肿性炎。对于肺结节病的诊断，主要涉及以下4个层面：（1）获取用于确诊结节病的病理诊断；（2）全面评价结节病的受累范围及其严重程度；（3）评价疾病的活动性；（4）评估系统性糖皮质激素（以下简称激素）和（或）免疫抑制剂等治疗措施的必要性及是否能使患者获益。 ①．胸部影像学： 几乎90%及以上的结节病患者都有不同类型、不同程度的肺、胸内淋巴结（纵隔淋巴结、肺门淋巴结）肿大，胸部影像学异常是不少结节病患者就医的主要原因。目前的结节病分期还是20世纪60年代提出的根据胸部平片表现进行的Scadding分期： 0期：双肺正常； Ⅰ期：双肺门淋巴结肿大； Ⅱ期：双肺门淋巴结肿大伴肺内浸润影； Ⅲ期：仅有肺内浸润影； Ⅳ期：肺纤维化。
典型的结节病胸部CT纵隔窗表现为对称性的肺门淋巴结肿大、纵隔淋巴结肿大（图5，图6），但也有少部分可以表现为不对称性肺门淋巴结肿大或单肺门淋巴结肿大（图7）、心前间隙的淋巴结肿大、孤立性前或后纵隔淋巴结肿大，此时需要与分枝杆菌感染、肿瘤等鉴别。 典型的结节病胸部CT的肺窗主要表现为中轴血管束的增粗，多发或弥漫性淋巴管周围（沿支气管血管束、叶间裂、胸膜分布）分布的、直径2~5 mm、边界清晰或模糊的小结节（图8）。约80%~100%的肺结节病患者胸部HRCT可见上中肺野分布为主的肺内小结节，部分患者可表现为肺内实变、'星云征'、'反晕征'、空洞、广泛的磨玻璃影、大小不一的实性结节及上肺纤维化（图9）。部分累及气道的患者可出现气体陷闭、合并'曲霉菌球'等；少部分累及胸膜的患者可出现胸腔积液、心包积液及胸膜局灶性增厚等表现（图10）。 ②．组织病理学检查： 结节病性肉芽肿的特点（表3）：（1）肉芽肿以淋巴管周围分布为主；（2）紧致、分化良好的肉芽肿，肉芽肿的周围可见淋巴细胞、成纤维细胞浸润；（3）除外其他原因引起的肉芽肿。结节病性肉芽肿沿淋巴道分布为主（占75%左右），约半数患者的上皮样细胞肉芽肿累及气道、血管壁。肉芽肿病变分为中心区和周边区两部分：中心区为一种紧密的、非干酪样坏死性上皮样细胞性肉芽肿，由淋巴细胞包绕上皮样细胞或多核巨细胞而成，多核巨细胞内常可见胞浆内包涵体，如舒曼（Schaumann）小体、星状小体、草酸钙结晶等。中心区的淋巴细胞以CD4 T细胞为主，而CD8 T细胞则在中心区的周围带。周边区由圈状的疏松排列的淋巴细胞、单核细胞和成纤维细胞组成。肉芽肿结节可彼此融合，但通常仍保留原有结节轮廓（图11，肺结节病的病理表现）。约20%的结节病患者可以出现肉芽肿内的坏死，这时特别需要与分枝杆菌、真菌等感染性疾病鉴别。 五，鉴别诊断 结节病属于除外性诊断，尚无客观诊断标准，主要由临床医师根据临床表现、影像学特征、受累部位的病理活检结果（非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿），结合病史、血清学检查、支气管镜检查等，除外其他原因引起的肉芽肿性疾病后，可确诊结节病。简而言之，结节病的诊断主要依据：（1）具有相应的临床和（或）影像学特征；（2）组织学显示非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿；（3）除外有相似的组织学或临床表现的其他疾病。 鉴别诊断方面：不同分期的肺结节病临床及影像学表现不同，应根据其不同分期分别进行相应的鉴别诊断：（1）Ⅰ、Ⅱ期结节病：需要与结核感染、淋巴增殖性疾病、IgG4相关性疾病、恶性肿瘤等鉴别；（2）Ⅲ期结节病则需要与多种职业性肺病、肺结核等鉴别；（3）Ⅳ期结节病需要与多种病因所致的肺纤维化鉴别，比如多种职业性肺纤维化、特发性肺纤维化、其他多种原因引起的继发性肺纤维化等。 六，治疗 肺结节病有一定的自发缓解率，且因影像学分期不同而不同：Ⅰ期肺结节病的自发缓解率为55%~90%，Ⅱ期肺结节病的自发缓解率为40%~70%，Ⅲ期肺结节病的自发缓解率为10%~20%，Ⅳ肺结节病不能自发缓解。故而结节病的治疗需要根据临床表现、受累部位及其严重程度、患者治疗意愿以及基础疾病，制定个体化治疗方案，以改善临床症状、降低器官功能受损、提高生活质量、延长生存期、减少复发。 本章内容节选《中国肺结节病诊断和治疗专家共识》
我们分析肺内多发结节的分布，有3种形式： ①小叶中心性结节---主要分布仅限于小叶中心部位，不与小叶间隔及胸膜相连。 ②淋巴管及其周围结节---淋巴管位于支气管血管束、小叶间隔及胸膜下，所以此型结节分布是沿血管支气管束分布，也位于小叶小叶中心、小叶间隔及胸膜下。 ③随机分布结节（血源性结节）---分布上呈随机性，结节可位于肺间质，如支气管血管束、小叶间隔及胸膜，也位于小叶中心及小叶间隔。但没有小叶间隔及胸膜分布优势。
肺结节病就是淋巴管病变，所以肺内结节病分布主要位于淋巴管及其周围，我们先看一下下图肺内淋巴管的分布
所以肺结节病的分布就是淋巴管（周围）分布，主要有：
 病例回顾性分析 1.年轻男性，咳嗽胸痛10天，病史短。 2.双肺散在多发小结节影，沿支气管血管束及叶间裂下分布，边界清晰，没有小叶中心分布，是一个单纯以淋巴道分布的结节； 3.双肺门对称性肺门淋巴结肿大及纵隔多发淋巴结肿大，都提示是淋巴道来源的病变。周围间隙清晰，密度偏高，少融合，内部无坏死，中度均匀强化； 以上双肺淋巴道分布的结节 双肺门对称性淋巴结肿大及纵隔内淋巴结肿大，符合“结节病II期”的经典影像表现；
鉴别诊断 主要与以淋巴道分布的结节相鉴别： ①结核 上肺尖后段及下肺背段等分布为主，因为它气道及间质等都可受累，病变新旧不等，呈多灶及多态性，可钙化及坏死，气道受累的会有树芽征及周围空气潴留征。 ②尘肺 由气道吸入，经淋巴道引流，所以尘肺是以上肺为主，是小叶中心区域分布及外围淋巴道分布，缺乏间隔及胸膜分布优势。后期双上肺融合呈大块状纤维化；还应结合病人的病史及职业史。 ③癌性淋巴管炎 有原发肿瘤病史；以较显著增厚小叶间隔为主要表现，均匀或不均匀。癌性淋巴管炎的结节在外围间质多见，增厚小叶间隔可呈串珠状增厚。 与肺门纵隔肿大的肿瘤性病变相鉴别： ①肺癌转移 肺癌淋巴结转移常有相应的引流途径，淋巴结肿大一般不会双侧肺门同时出现。 ②淋巴瘤 淋巴瘤较少出现双侧肺门淋巴结肿大，且肿大淋巴结不似结节病那么独立和密实，钙化更为罕见。 |
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