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端木瑞研，男，58岁，下肢浮肿已二年，用利尿药时好时坏，近月余加重。全身疲乏无力，腰酸软，畏寒，口渴，心悸，大便如兔屎，小便急，小便等待，小便频数，脉沉细，舌尖红苔白。
患者小便急，小便等待，小便频数，小便意強，迅速往厕所跑；小便等待，到厕所反而小便不出来，等了半天，尿出一点来；小便频数，还又总想小便，出现总跑厕所的怪异现象，我们统称为小便不利。 患者既有小便不利，又有口渴，单从这两个症状来看，很容易联想到五苓散证，然而再继续往下看，我们发现患者还有下肢浮肿、全身疲乏无力、腰酸软、畏寒、脉沉细等，这些都提示为太阴里虚寒证。所以，这里的口渴不是五苓散证的仅有水停、影响水液输布、津不上承，而是既有气不化津的一面，又有水停伤津的一面。两者是有严格区分的。这里的小便不利主因是虚寒停饮，是水饮内停而陷于阴证者，故而脉沉，沉主里，又主水，《金匮要略.水气病》第10条：脉得诸沉，当责有水，身体肿重。而五苓散证的脉应当是浮脉，见于《伤寒论》第71条：若脉浮、小便不利、微热消渴都，五苓散主之。至于患者的其他症状如：大便如兔屎，正是小便频数所致，心悸是水气凌心的表现。 再看《金匮要略.消渴小便不利淋病》第11条：小便不利，有水气，其人苦渴，栝楼瞿麦丸主之。本条的方后注云“腹中温为知”，可见栝楼瞿麦丸证应该腹中有寒（下焦虚寒），所以本方证的小便不利应为阴证。综合以上分析，本案正是栝楼瞿麦丸证。 方中天花粉、山药补中滋液以治消渴，茯苓、瞿麦利小便以逐水气，附子温下元以振其沉衰。本方为肾气丸的变剂，故治小便不利、渴而有水气且陷于阴证者。 有人会问：这个患者可不可以用真武汤合五苓散呢？肯定不行，真武汤证本身就有小便不利的症状，但并没有口渴，尽管合了五苓散，但五苓散的口渴前面已经分析了，与栝楼瞿麦丸证的口渴有着不同的病机，这种随意拆证、套方，不讲求整体辨证的做法有百害而无一利，这是辨证不够精准的表现。五苓散与瓜蒌瞿麦丸有阴阳表里之分，一偏阳，一偏阴；一偏表，一偏里。尽管两者都与水有关，都有口渴，小便不利，瓜蒌瞿麦丸寒多阳虚热少，天花粉寓意瓜蒌牡蛎散之意，其意在生津止渴。 下面再看看本方与肾气丸的区别： 《金匮集释》说：“若小便不利，是因于下焦阳虚而不宜于地黄之滋腻者，用本方较为合适。”此说承自丹波元坚。《金匮要略述义》云：“此方用治小便闭宜用肾气丸而其人厌泥恋者甚验。”《先哲医话》引多纪茞庭（即丹波元坚）语：“栝楼瞿麦丸治肾气丸证而嫌忌地黄者。”但栝楼瞿麦丸和肾气丸的证机是不同的：二者俱有水气，但肾气丸为厥阴病阴阳俱虚证，栝楼瞿麦丸为厥阴病阴阳俱虚寒热错杂证。肾气丸证与栝楼瞿麦丸证相较，前者虚重一等；后者口渴、小便（且多见淋痛）更重一等。 我们学中医、学伤寒，就是要在细微的差别上下功夫，下苦功，一段时间之后，你自然会发现自己的中医功夫大长。别在推理上瞎琢磨，这样就懒惰了。中医为什么遭到许多人反对？推翻中医、废除中医的声浪从未停止过？原因就是中医的瞎推理，取类比象，逐渐觉得层次高的离开术，不愿讲科学，离开客观，自我陶醉。中学西，不是我们要走的路！我们是要把前辈中医的不讲迷信、真正行之有效的经验、真正符合客观实际的、宝贵的东西继承下来，中医才有可能发展。 |
